Какой дом под материнский капитал: На каком участке и какой дом можно построить с использованием маткапитала?

Содержание

Жилой дом материнский капитал \ Акты, образцы, формы, договоры \ КонсультантПлюс

Главная
Правовые ресурсы
Подборки материалов
Жилой дом материнский капитал

Подборка наиболее важных документов по запросу Жилой дом материнский капитал (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Многоквартирный дом:
Автономное отопление
Адресные таблички
Акт о протечке
Акт опломбировки
Благоустройство дворовых территорий
Ещё…

Жилье:
Акт приема передачи квартиры по договору дарения
Акт приема передачи квартиры после ремонта
Амортизация жилого фонда
Амортизация квартир в бухгалтерском учете
Апартаменты это
Ещё…

Формы документов: Жилой дом материнский капитал

Судебная практика: Жилой дом материнский капитал

Зарегистрируйтесь и получите пробный доступ к системе КонсультантПлюс бесплатно на 2 дня

Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 60 «Имущественные права ребенка» СК РФ»Отменяя решение суда первой инстанции и вынося новое решение, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Марий Эл, руководствуясь положениями статьи 256 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 33, 34, 36, 38, 60 Семейного кодекса Российской Федерации, статьями 1, 35 Земельного кодекса Российской Федерации, статей 7, 10 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей», разъяснениям, содержащимся в абзаце четвертом пункта 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 5 ноября 1998 года N 15 «О применении судами законодательства при рассмотрении дел о расторжении брака», оценив имеющиеся в деле доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пришла к обоснованному выводу, что спорный земельный участок является общим имуществом супругов, а поскольку в законодательстве отсутствует требование об оформлении в общую долевую собственность членов семьи земельного участка, на котором расположен жилой дом, приобретенный либо построенный с использованием средств (части средств) материнского капитала, отсутствовали как договорные, так и законные основания для передачи на безвозмездной основе в собственность троих несовершеннолетних детей сторон по 1/5 доле каждому в праве собственности на земельный участок, соответствующие их долям в праве общей долевой собственности на жилой дом, он подлежит разделу между истцом и ответчиком в равных долях, по ? доли в праве общедолевой собственности. «

Зарегистрируйтесь и получите пробный доступ к системе КонсультантПлюс бесплатно на 2 дня

Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 442 «Защита прав других лиц при исполнении судебного постановления либо постановления государственного или иного органа» ГПК РФ
(ООО юридическая фирма «ЮРИНФОРМ ВМ»)Руководствуясь статьей 442 ГПК РФ и установив, что по договору купли-продажи истец приобрел жилой дом и земельный участок, при этом стоимость земельного участка была выплачена продавцу до подписания договора купли-продажи, а стоимость жилого дома он обязался выплатить за счет средств материнского капитала, суд правомерно снял запрет на совершение действий по регистрации права собственности на жилой дом и земельный участок, указав, что защита прав детей в ином порядке невозможна и не препятствует судебному приставу-исполнителю в наложении ареста лишь на ту долю в недвижимом имуществе, которая принадлежит истцу, поскольку трое детей истца, двое из которых являются несовершеннолетними, не являются должниками в рамках исполнительных производств, в ходе которых наложен арест, оснований для наложения ареста на их имущество, в том числе с целью последующего обращения взыскания, не имеется.

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Жилой дом материнский капитал

Зарегистрируйтесь и получите пробный доступ к системе КонсультантПлюс бесплатно на 2 дня

Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Вопрос: О получении имущественного вычета по НДФЛ при приобретении (строительстве) жилого дома, квартиры, комнаты или доли (долей) в них с использованием средств материнского капитала, бюджетных средств.
(Письмо Минфина России от 18.11.2021 N 03-04-05/93346)Вопрос: О получении имущественного вычета по НДФЛ при приобретении (строительстве) жилого дома, квартиры, комнаты или доли (долей) в них с использованием средств материнского капитала, бюджетных средств.

Нормативные акты: Жилой дом материнский капитал

«Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2 (2016)»
(утв. Президиумом Верховного Суда РФ 06.07.2016)Согласно обязательству от 22 июля 2011 г. Б.Ю., имеющая средства материнского (семейного) капитала, осуществляя строительство жилого дома без привлечения строительной организации с использованием денежных средств материнского (семейного) капитала, обязалась в течение шести месяцев после получения кадастрового паспорта объекта индивидуального жилищного строительства оформить эту недвижимость в общую собственность лица, получившего сертификат, супруга, детей с определением размера долей по соглашению.

Строительство дома с использованием материнского капитала. | Компания «Кострома Терем»

Деревянные дома из бруса под ключ
Клиентам
Строительство дома с использованием материнского капитала.

Ваша семья уже довольно большая, а собственного жилья до сих пор нет? Компания «Кострома Терем» поможет Вам построить собственный уютный дом из бруса за счет средств материнского капитала.

Для начала вам необходимо определиться с земельным участком под строительство. Участок можно взять в аренду или приобрести его на собственные средства, так как «семейный» капитал, к сожалению, не может быть использован на покупку земли.

Когда вы решите вопрос с участком вам нужно только выбрать один из наших готовых проектов, либо прислать нам свой собственный проект и мы подготовим для вас индивидуальное решение. Если вам сложно определиться с выбором самостоятельно вы всегда можете обратиться за помощью к нам. Наши сотрудники с удовольствием помогут вам с выбором и ответят на ваши вопросы.

Посмотрите наши проекты

Ознакомьтесь с нашими акциями!

Далее, после выбора проекта вам необходимо обратиться в Пенсионный фонд по месту жительства или пребывания, и подать заявление о направлении материнского капитала на строительство дома и предоставить пакет необходимых документов:

Оригинал разрешения на строительство, которое нужно получить в органах местного самоуправления;

Оригинал договора на строительство, который мы подготовили для вас;

Нотариально удостоверенное обязательство лица, на которое выдано разрешение на строительство, оформить построенный на средства материнского капитала дом в общую собственность детей, лица, получившего сертификат, и его супруга в течение 6 месяцев с момента его ввода в эксплуатацию;

Оригинал документа о праве на участок;

Паспорт, сертификат на материнский капитал, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

В течение месяца Пенсионный фонд рассматривает Ваше заявление и уведомляет о результатах рассмотрения. В случае положительного ответа, Пенсионный фонд переводит деньги подрядной организации в полном объеме в течение следующего месяца, и начинается строительство вашего долгожданного дома.

Если у вас остались вопросы, и вы желаете узнать более подробно: как построить свой дом на материнский капитал, обращайтесь к нам по телефонам: 8(910)922-55-25, 8(910)373-18-80 или по электронной почте [email protected] и мы обязательно поможем Вам!

Порядок работы

Вы выбираете из 250 готовых проектов
Возможны любые доработки проекта
Построим по вашему проекту

Смотреть проекты

Более 250 оригинальных проектов
В каждый проект на сайте можно вносить любые изменения

Узнать цену
Свой проект
Если у вас уже есть проект, пришлите его нам и мы рассчитаем его стоимость.

Что в договоре?
- В договоре прописываются сроки, порядок оплаты, качество материала и наша ответственность.
- В договоре фиксируется цена. Можно сейчас заключить договор на следующее лето и цены не изменятся.
Скачать PDF
Как заключить?
- Встретиться в офисе в Москве (по предварительной договоренности)
- Мы готовы выехать к вам на участок. Тогда мы сможем оценить пути подвоза материалов и порекомендовать тип фундамента.
- Вы можете выехать к нам на строящийся объект, заодно посмотреть как мы строим
Экономьте!
3%
Скидки
При заключении договора до 1 июня 2019 года
2%
Скидки
Приезжайте к нам на производство и получите скидку в 2%

Заготовка леса
Заготовка материалов для строительства наших деревянных домов осуществляется с использованием современного лесозаготовительного оборудования финского производителя Ponsse. Использование связки харвестера и форвардера этой фирмы позволяет нам заготавливать до 15000 м3 древесины хвойных пород высокой плотности с дальнейшей сортировкой и переработкой
Распиловка и профилирование
Качество нашего строительного материала обеспечивается использованием дискового оборудования высокой точности. Дальнейшая обработка и профилирование проводится на современном шестишпиндельном станке, который позволяет изготовить профилированный брус первого класса за один проход. Качество стыков бруса при строительстве обеспечивается использованием профиля собственной разработки.
- 150×150 мм
- 145×145 мм (Профиль)
- 145×195 мм (Профиль)
Камерная сушка

Мы используем высококачественный брус, произведенный на современном оборудовании – в сушильной камере KATRES чешского производства. Сушка древесины проходит в щадящем режиме с дальнейшей повторной отбраковкой. Процесс камерной сушки применяется для всего строительного комплекта, в том числе для чернового потолка и пола, балок, конструктивных элементов крыши.

Доставка
- Осмотр участка на тему возможности подъезда
- Собственный парк машин
Сроки сборки
Технологии
- Обработка антисептиком
- Утепление стен
- Теплый угол
Проживание рабочих зависит от месторасполажения строительства

Смотреть отзывы

Репортажи про сборку домов

Строительство дома из бруса по проекту ДБ-12 Серпуховский р-н д. Якшино
Смотреть
Строительство дома из бруса 6х6 Заокский район.
Смотреть
Строительство дома по индивидуальному проекту в г. Кинешма, Ивановской области
Смотреть
Строительство дома по проекту ДБ-2 Новорижское шоссе
Смотреть
Строительство дома из бруса по проекту ДБ-2 Лобаново МО
Смотреть
Заготовка бруса
Смотреть
Строительство дома из бруса Одинцовский район Старый Городок
Смотреть
Строительство дома из бруса по проекту ДБ-7 Непецино
Смотреть
Строительство дома из бруса 6х9 д. Шаховская.
Смотреть
Строительство дома из бруса по проекту ДБ-34 Коломна.
Смотреть
Заготовка бревна
Смотреть
Строительство дома из бруса по проекту ДБ-50 Яхрома.
Смотреть

Сроки усадки зависят от сезона

Условия
Лето

Зима

Сухой брус
1.5
мес.
2
мес.
Естественной влажности
6
мес.
6
мес.
Как ускорить?
Минимальные сроки усадки возможны при строительстве из сухого профилированного бруса. Мы стараемся использовать лес зимней заготовки и делаем действительно качественный профиль бруса, чтобы дополнительно снизить процент усадки.
Важность
Усадка – естественный процесс испарения влаги из древесины, во время которого размеры дома меняются. Необходимо четко соблюдать сроки и выполнять отделку дома только после завершения усадки, чтобы избежать трещин, перекосов и других деформаций бруса.

Консультация мастера

Петров Сергей Викторович
Мастер консультант по отделке под ключ
8 (499) 112 30 90 доб. 2

Наши преимущества

Собственная лесосырьевая база на севере Костромской области с ежегодным объемом заготовки 15000 куб. метров хвойной древесины.

Собственное деревообрабатывающее производство с высокотехнологичным оборудованием.

Квалифицированные строители из Костромской области с большим опытом работы по строительству деревянных домов.

Полный цикл производства — от заготовки леса, до отделки дома «под ключ»

Высокое качество материалов и выполняемых работ.

Низкие цены от производителя, гибкая система скидок.

Большой выбор готовых проектов домов из бруса, с возможностью внесения изменений в проект по желанию заказчика.

Строительство круглый год.

Без предоплаты – поэтапная оплата по факту выполнения работ.

Строительство домов из сухого профилированного бруса камерной сушки «под ключ»

Строгое соблюдение сроков строительства.

Гарантия качества на все виды выполненных работ 15 лет.

Консультация специалиста по всем вопросам, касающимся строительства.

Показ живых объектов строящихся или уже построенных.

Выезд специалиста для консультаций, согласования, осмотра подъездных путей и заключения договора.

Построим дом по вашему проекту

Оставьте заявку и наши сотрудники просчитают Вам проект!

Нажимая кнопку «Получить расчет», Вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

Спасибо!
Ваша заявка отправлена!

Что нужно знать при использовании маткапитала на жильё

Родители, которые потратили материнский капитал на квартиру в строящемся доме, а потом разорвали договор, смогут без лишних проволочек снова воспользоваться сертификатом. Проект постановления Правительства на эту тему опубликовал Минстрой 1 сентября. Также в этом году поменялись правила оплаты маткапиталом первого взноса по ипотеке. Какие особенности есть у каждого варианта приобретения или строительства жилья за счёт средств господдержки, разбиралась «Парламентская газета».

Дольщикам станет проще

Минстрой предложил изменить правила, по которым можно потратить материнский капитал на жильё в строящемся доме. Задумка такая: если владелец сертификата отправит деньги на оплату договора долевого строительства, а потом расторгнет его, он будет иметь право свободно использовать возвращённые средства, например, на покупку другой квартиры. Сейчас только суд может разрешить распоряжаться деньгами, которые вернулись в Пенсионный фонд РФ, пояснили в министерстве.

Документ устраняет лишние бюрократические издержки, рассказал «Парламентской газете» член Комитета Госдумы по бюджету и налогам Айрат Фаррахов. «Инициатива позволит семье избежать судебного разбирательства, когда она решит повторно использовать материнский капитал. Это отвечает основной цели программы — поддерживать семьи с детьми и рост рождаемости», — считает он. К тому же для развития строительства и экономики России будет полезнее, чтобы деньги активно использовались, а не лежали мёртвым грузом.

Как потратить сертификат на жильё

На материнский капитал можно купить готовое или строящееся жильё, уплатить первый взнос ипотеки, погасить жилищный кредит, построить жильё самим или поручить подрядчику. У каждого способа есть свои особенности. Вот что стоит знать о них семье, получившей сертификат.

Готовая квартира или дом. Это можно сделать только когда ребёнку, на которого получен сертификат, исполнится три года. Нельзя приобретать ветхое или аварийное жильё, а также домик за границей — недвижимость должна находиться в России. Правилами разрешены покупка квартиры и на вторичном рынке, и в новостройке.

Чтобы направить на них маткапитал, надо заключить с продавцом договор купли-продажи и подать заявление на распоряжение средствами в ПФР. Заявление можно принести в МФЦ или любой территориальный орган Пенсионного фонда либо подать в электронном виде через личный кабинет на сайте ПФР или портале госуслуг. Понадобятся копия договора купли-продажи, выписка из ЕГРН о праве собственности, паспорт заявителя, свидетельство о браке, а также нотариальное обязательство, что получатель оформит жильё на всех членов семьи. Это необходимо, так как по закону квартира или дом, купленные или построенные на деньги маткапитала, должны быть в собственности как самого получателя сертификата, так и его супруга и всех детей. Размер долей каждого из них определяется по соглашению.

Есть право и на налоговый вычет для одного из родителей, если семья потратила на жильё собственные деньги, помимо материнского капитала. Оформить его можно в налоговой или через своего работодателя.

Приобрести квартиру в строящемся доме. Сертификатом разрешается оплатить часть суммы по договору долевого участия. Для этого надо подписать договор, зарегистрировать его в Росреестре, подать документы в ПФР удобным способом и оплатить оставшуюся часть стоимости. Деньги дольщиков по закону резервируются в банке на специальном счёте, чтобы вкладчики не потеряли средства, даже если застройщик разорится. На этот же счёт поступят деньги маткапитала.

Ещё один вариант — потратить деньги на квартиру, которая находится в строящемся доме жилищного кооператива. Оплатить её сертификатом разрешается, когда ребёнку исполняется три года, но если взять на эти цели ипотеку, можно потратить маткапитал сразу после рождения или усыновления малыша.

Ипотека. По данным Пенсионного фонда, жилищный кредит — самый популярный у россиян способ использования сертификата. И с апреля 2020 года его упростили. Теперь подать заявление можно сразу в банк, где человек собирается взять ипотеку, не обращаясь в ПФР и МФЦ. Банк сам обменяется с фондом нужной информацией. Такая функция доступна более чем в 30 кредитных организациях, с которыми ПФР заключил соглашение. Полный перечень можно узнать в отделениях фонда.

Маткапиталом можно оплатить первый взнос ипотеки или погасить её. Чтобы закрыть жилищный кредит, который семья взяла ещё до рождения ребёнка, понадобятся такие документы: сертификат на маткапитал, паспорт и СНИЛС заёмщика, свидетельство о браке, копии договоров о кредите или купле-продаже жилья, справка из банка о выдаче кредита, выписка из ЕГРН о праве заёмщика на жильё, копия зарегистрированного договора участия в долевом строительстве или копия разрешения на строительство своего дома. Также может потребоваться нотариальное обязательство, что приобретённое имущество разделят между всеми членами семьи.

Заключить договор жилищного займа можно не только с банком, но и кредитными или сельскохозяйственными кредитными потребительскими кооперативами. Обязательное условие — они должны работать не меньше трёх лет с момента государственной регистрации. Расчёты наличными запрещены: кредитор должен перечислить сумму займа на личный банковский счёт владельца сертификата, его жены или мужа.

На строительство дома. Семья может получить деньги маткапитала, решив построить дом своими руками или с помощью подрядчика. Если строит организация, Пенсионный фонд перечислит деньги ей. Для оформления понадобятся договор строительного подряда, разрешение на строительство или уведомление о нём, документы, подтверждающие право на земельный участок. Земля должна быть предназначена для жилищного строительства.

Если же жильё возводится своими руками, семья сначала получит 50-процентный аванс, и только через полгода — вторую половину денег. Для этого надо подтвердить, что дом почти построен, заказав в местном органе по архитектурным и градостроительным вопросам акт освидетельствования.

Кампания LifeHouse Cape

ПОЖЕРТВОВАТЬ СЕЙЧАС

Захватывающие новости: помощь бездомным беременным женщинам в преодолении бедности!

Католические благотворительные организации Южного Миссури (CCSOMO) недавно получили грант в размере 675 000 долларов США от J.E. и L.E. Mabee Foundation (Мидленд, Техас) в поддержку продолжающейся капитальной кампании по строительству кризисного родильного дома LifeHouse в Кейп-Жирардо, штат Миссури. Фонд Mabee требует, чтобы 40 процентов от общей суммы проекта было собрано другими государственными донорами, прежде чем он рассмотрит запрос на грант, и предоставляет финансовые средства в виде целевых грантов для обеспечения поддержки и участия местного сообщества. Разовые подарки и многолетние взносы (до 3 лет) на строительство LifeHouse Cape Girardeau от частных лиц, фондов и предприятий (включая подарки в натуральной форме) подходят для решения этой задачи.

В результате этого гранта дары/залоги доноров на эту капитальную кампанию увеличатся более чем вдвое! Это влияние может быть еще больше, если пожертвование исходит от бизнеса или частного лица с доходом от бизнеса, которые могут иметь право на получение налогового кредита в размере 55% на свое пожертвование.

Среди многих влиятельных служений и программ католических благотворительных организаций Кризисный родильный дом LifeHouse в Спрингфилде доказал трансформацию беременных женщин, находящихся под его опекой, которые мужественно выходят из бездомности и травматического прошлого и становятся здоровыми самодостаточными семьями. Строительство еще одного LifeHouse в Кейп-Жирардо предоставит критически важные услуги и ресурсы бездомным беременным женщинам в возрасте 18 лет и старше, их младенцам и маленьким детям на юго-востоке Миссури.

Свяжитесь с отделом развития CCSOMO по телефону 417.720.4213 или продолжайте читать эту веб-страницу кампании, чтобы узнать больше о том, как вы можете помочь уязвимым матерям!

Еще новости! LifeHouse Cape Girardeau начинает работу

Члены Совета и руководства CCSOMO, а также общественные лидеры и доноры Cape Girardeau встретились 20 октября на площадке нового LifeHouse Cape Girardeau, чтобы начать строительство. Они собрались в прекрасный осенний день, чтобы отпраздновать открытие нового кризисного роддома, который будет обслуживать бездомных беременных женщин юго-восточного Миссури.

ОТ ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ДИРЕКТОРА

Кампания католических благотворительных организаций Южного Миссури по созданию Кризисного родильного дома LifeHouse на мысе Жирардо поддержит две инициативы:

Полный текст письма Моры Тейлор читайте здесь.

«Работая вместе, мы можем предложить помощь женщинам и детям с критическими потребностями. Пожалуйста, присоединяйтесь к нам в молитве и щедрости, когда мы отправляемся в это путешествие, чтобы нести любовь Христа нашим ближним, которые больше всего в ней нуждаются».

MAURA TAYLOR
Executive Director
Catholic Charities of Southern Missouri

LIFEHOUSE: MISSION AND IMPACT

A PREVIEW OF LIFEHOUSE CAPE GIRARDEAU

GOAL: $6 MILLION

LIFEHOUSE TEACHES

The LifeHouse Программа помогает семьям преодолеть бедность.

LIFEHOUSE СПАСЕТ ЖИЗНИ

Джина прибыла в LifeHouse беременной и нуждающейся в восстановлении самодостаточности. Находясь в LifeHouse, она родила здорового ребенка и находится на пути к достижению своей цели благодаря целостному ведению случаев, предлагаемому жителям.

ИНИЦИАТИВЫ

Ознакомьтесь с изложением дела

Кризисный родильный дом LifeHouse на 15 квартир (4 миллиона долларов США)

LifeHouse Cape Girardeau будет расположен на улицах Спэниш и Парк на участке земли площадью почти 2 акра, который уже был пожертвован щедрый благодетель для этой конкретной цели. Занимая 17 000 квадратных футов, LifeHouse Cape Girardeau будет включать в себя 15 квартир, в каждой из которых проживает по одному жителю (матери) и ее ребенку (детям), крытые и открытые общественные помещения, административные офисные помещения для жилья LifeHouse и католических благотворительных организаций, а также программ поддержки беременных, а также здание для пожертвований. Расположенный в центре города отель LifeHouse Cape Girardeau вдохнет новую жизнь в его окрестности.

Операционные расходы за первые два года (2 миллиона долларов)

Хотя пространство, в котором католические благотворительные организации могут оказывать эту важную услугу, является необходимым первым шагом, эта кампания также направлена на обеспечение немедленной финансовой стабильности за счет увеличения операционных расходов за первые два года. для LifeHouse Cape Girardeau, тем самым поддерживая его, когда он приветствует своих первых жителей. Эта оценка в 2 миллиона долларов основана на операционных расходах LifeHouse Springfield.

Архитектурные визуализации LifeHouse Cape

Перейти к предыдущему слайдуПерейти к следующему слайду

Пожертвовать

СПОСОБЫ ПОДАРКА

Чек/автоматическое снятие средств/кредитная карта

Это наиболее распространенные способы пожертвований. Сделать пожертвование так же просто, как выписать чек или разрешить повторяющееся автоматическое снятие средств с вашего банковского счета или списание средств с вашей кредитной карты. Чеки должны быть выплачены по адресу: Католические благотворительные организации Южного Миссури, , примечание 9.0012 LifeHouse Cape Girardeau в качестве памятки.

Чтобы сделать подарок или залог в электронном виде с помощью кредитной карты или настроить автоматическое снятие средств, укажите информацию о своей кредитной карте/счете на своей залоговой карте или сделайте подарок онлайн. Изменение в вашей учетной записи будет отображаться как CCSOMO.

Пожертвовать

* Дарение акций/имущества

Благотворительные дарения акций, облигаций или взаимных фондов, а также дарение имущества (например, домов, сельскохозяйственных угодий, урожая) могут давать особые налоговые льготы.

*Запланированный подарок

Запланированный подарок — это процесс тщательного выбора наилучшего метода и средств для совершения благотворительного подарка. Отсроченный подарок через план недвижимости или подарок в виде пожизненного дохода дает вам возможность поддерживать LifeHouse Cape Girardeau и сохранять доход от этих активов в течение всей жизни. Методы включают:

· Завещания по завещанию или живой траст

· Благотворительные аннуитеты в виде подарков

· Благотворительные доверительные или остаточные фонды

· Бенефициарные пособия от IRA или пенсий (Лица в возрасте 70 ½ лет и старше могут получать налоговые вычеты на соответствующие благотворительные выплаты).

*Подходящий корпоративный подарок

Программа подходящих подарков, предоставляемая вашим работодателем, может позволить вам увеличить стоимость вашего подарка без каких-либо дополнительных затрат с вашей стороны. Многие компании сопоставляют благотворительные подарки, сделанные их сотрудниками, пенсионерами или членами правления.

* Чтобы договориться о подарке такого типа или согласовать корпоративный подарок, свяжитесь с Мэнди Лонг, директором по развитию, по телефону (417) 720-4213.

Роды на дому в столице: качественное исследование барьеров для институциональных родов в пригородных районах Лусаки, Замбия | BMC Беременность и роды

Исследовательская статья
Открытый доступ
Опубликовано: 01 июня 2018 г.

Тамара Муленга ¹ ,
Мисинзо Муно ¹,
Марта Мвендафилумба ¹,
Альберт Манасян ^1,2 и
…
Анджали Шарма ^{1,3 7 9013} 0 0
BMC Беременность и роды
том 18 , Номер статьи: 203 (2018)
Процитировать эту статью
- 3207 доступов
- 8 цитирований
- Сведения о показателях
Abstract
История вопроса
Нехватка квалифицированных акушерок и низкое качество ухода в медицинских учреждениях, а также самопроизвольные роды на дому способствуют высокой материнской и неонатальной смертности в странах Африки к югу от Сахары. Выявление и устранение специфических причин отказа от родов в медицинских учреждениях может увеличить количество родов при сопровождении квалифицированных акушеров, которые, при необходимости, могут оказать помощь по спасению жизни.
Методы
Мы провели 22 углубленных интервью (IDI) с акушерками в трех медицинских учреждениях в пригородных сообществах и 24 полуструктурированных опроса с матерями в двух районах, обслуживаемых медицинскими учреждениями с наибольшим количеством зарегистрированных домашних родов в Лусака, Замбия. И IDI, и опросы были записаны на аудио, расшифрованы и закодированы для выявления тем, связанных с родами и опытом родов.
Результаты
Мы обнаружили, что большинство женщин предпочитали роды в стационарах домашним родам, но не могли воспользоваться этими услугами из-за неспособности распознать симптомы родов или нехватки ресурсов. Акушерки предполагали, что женщины использовали травяные отвары, чтобы сократить продолжительность родов, в результате чего женщины либо не приходили вовремя, либо подвергали опасности себя и ребенка сильными схватками и стремительными родами. Респонденты предположили, что неуважительное и жестокое отношение к материнству отговаривает некоторых женщин от родов в медицинских учреждениях. Однако некоторые акушерки считали такую тактику необходимой для того, чтобы женщины следовали инструкциям и успешно рожали живых детей.
Заключение
Различия в убеждениях и методах родовспоможения между акушерками и матерями предполагают необходимость открытого диалога для совместной разработки соответствующих вмешательств для увеличения использования медицинских учреждений. Требуется дальнейшее изучение фармацевтических свойств и безопасности травяных отваров, используемых для сокращения родов. Меры по снижению экономического бремени обращения за медицинской помощью в этой среде, повышению уважительной и ориентированной на пациента помощи, а также повышению качества акушерства могут увеличить число родов в учреждениях.
Отчеты экспертной оценки
Исходная информация
Из примерно 303 000 случаев материнской смертности, зарегистрированных в 2015 г. во всем мире, наибольшее число случаев произошло в странах Африки к югу от Сахары (АЮС), где, по оценкам, погибло 201 000 (66,3%) [1, 2]. Кроме того, осложнения преждевременных родов и события, связанные с родами, унесли жизни примерно 694 000 новорожденных в АЮС в том же году. Только десять стран достигли Цели развития тысячелетия (ЦРТ) 5, которая предусматривает сокращение на 75% коэффициента материнской смертности между 19 и90 и 2015 [3]. Более того, во многих странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) в течение 24 часов по-прежнему происходит более чем в пять раз больше смертей, чем в любом другом возрасте среди детей младше 5 лет (ЦРТ 4) [3, 4]. Приблизительно одна треть ранней неонатальной смертности в странах с самыми высокими показателями неонатальной смертности была интранатальной, и половина этих родов произошла дома без квалифицированных акушерок [4, 5]. Причины низкой посещаемости медицинских учреждений в SSA включают большие расстояния до медицинских учреждений, отсутствие транспорта, низкое качество ухода, связанное с нехваткой персонала и плохим отношением медицинских работников, уровнем образования матерей и культурными убеждениями [6, 7]. Выявление и устранение специфических причин отказа от родов в медицинских учреждениях может увеличить количество родов с участием квалифицированных акушеров, которые, при необходимости, могут оказать жизненно необходимые меры [8].
В 2015 г. коэффициент материнской смертности в Замбии составил 225 на 100 000 живорождений, что в 3 раза превышает Цели устойчивого развития 5 (70/100 000) [9]. За последние 20 лет правительство Замбии поощряло женщин рожать в медицинских учреждениях, отменив плату за услуги по охране здоровья матери и ребенка и запретив использование традиционных повитух (TBA), чтобы воспрепятствовать родам на дому [10, 11]. Кроме того, в 2002 г. по всей стране были созданы Группы действий по безопасному материнству (SMAG) [12]. SMAG, группы добровольцев на базе сообщества, поощряют женщин рожать в медицинских учреждениях и просвещают сообщества по вопросам, связанным с беременностью, родами и грудным вскармливанием [13]. Тем не менее между 1992 и 2014 г. процент сдачи объектов в Замбии увеличился всего на 16% с 48 до 64% по причинам, упомянутым выше, и плохому удержанию персонала, особенно в сельской местности [9]. Мало что известно о том, кто ухаживает за женщинами во время домашних родов, поскольку ТВА были объявлены незаконными.
Барьеры, препятствующие внедрению медицинских услуг в Замбии, недостаточно изучены, особенно в городских районах, где последнее исследование проводилось в 2003 г. [14]. Городское население Лусаки увеличивалось на 5% в год в период с 2000 по 2010 год, при этом наибольший рост городов происходил в городе Лусака, и, по прогнозам, это продолжится [15]. Поэтому важно понять точку зрения как поставщиков медицинских услуг, так и матерей на препятствия для обращения за родовспоможением в пригородных районах, что и было целью данного исследования [16, 17]. Кроме того, в этом исследовании была предпринята попытка сравнить поведенческие факторы, влияющие на роды в медицинских учреждениях, среди женщин, которые рожали и не рожали в медицинских учреждениях за последние два года. Эти сведения о препятствиях и факторах, определяющих создание медицинских учреждений, помогут правительству Замбии и соответствующим заинтересованным сторонам сформулировать более эффективную стратегию по увеличению количества предоставляемых медицинских учреждений и снижению материнской и неонатальной смертности.
Методы
Это качественное исследование основано на полуструктурированных углубленных интервью (IDI) с акушерками и полуструктурированном опросе матерей для изучения того, как взгляды отдельных лиц, культурные традиции, опыт и восприятие влияют на использование медицинских учреждений для родовспоможения . Кроме того, мы исследовали влияние опыта и поведения акушерок во время родов и беременности как в медицинских учреждениях, так и на их личную жизнь.
Учебная установка
Город Лусака, столица Замбии, преимущественно городской. Лусака имеет самое большое население среди всех округов Замбии с расчетным населением 1 854 907 человек согласно последней переписи [18]. Провинция Лусака имеет самый низкий коэффициент рождаемости среди десяти провинций страны — 3,7 рождения на женщину и является относительно более богатой [19]. Государственные медицинские учреждения в Лусаке совместно с волонтерами SMAG реализуют несколько информационно-пропагандистских инициатив. Родственницы сопровождают женщин в клинику, но не допускаются в родильное отделение. Акушерки проводят роды в стационаре, передавая сложные случаи врачам. Из 193 медицинских учреждения в Лусаке, только 15 (как частных, так и государственных) предлагают услуги доставки в пределах города Лусака [20]. В настоящее время средний процент доставки объектов в Замбии составляет 67% как для сельских, так и для городских районов, и выше среднего — 89% для провинции Лусака [19].
Это исследование было проведено в рамках программы «Ресурсы для недоношенных, образования и эффективного ухода за младенцами» (PREEMI), реализованной для улучшения качества услуг по охране здоровья матери и ребенка в округе Лусака в период с 2014 по 2017 год. PREEMI была реализована в трех пригородных районах. медицинские учреждения в городе Лусака, а именно госпиталь Чавама, госпиталь Чипата и клиника Джорджа. Больницы обозначены как больницы первого уровня, эквивалентные районным больницам, которые определены правительством Замбии как специализированные больницы во всех районах, предназначенные для обслуживания населения от 80 000 до 200 000 человек [20].
IDI были проведены в трех пригородных медицинских учреждениях Лусаки, обслуживаемых программой PREEMI. Эти медицинские учреждения предоставляют дородовую, послеродовую, родовую, базовую или комплексную неотложную акушерскую и неонатальную помощь (EmONC), среди прочих услуг. Большинство женщин в пригородных районах «комплексов» Чавама, Джордж и Чипата (неформальные поселения) рожают в своих местных медицинских учреждениях, которые находятся в радиусе 5 км [21]. Тем не менее, проект PREEMI постоянно получал сообщения о домашних родах, происходящих в этих районах, особенно в районе обслуживания больницы Чипата. Две зоны (Зона 8 [Кабанана, примерно в 4 км от больницы Чипата] и Зона 2 [Мазиопа, примерно в 2 км от больницы Чипата]) были намеренно выбраны в качестве мест для исследования, поскольку в них было наибольшее количество родов на дому среди больниц Чипата. водосборные зоны.
Выборка
Удобная выборка из 24 матерей, которые соответствовали критериям включения, а именно проживали в зоне 2 и зоне 8 водосборного бассейна Чипата не менее 3 месяцев и родили ребенка в пределах водосборного района за последние два года. , участвовал в опросе. Удобная выборка — это метод неслучайной выборки, при котором удобные случаи, отвечающие требуемым критериям, обнаруживаются и отбираются в порядке поступления заявок до тех пор, пока не будет заполнен коэффициент размера выборки [22]. Участники моложе 18 лет могли участвовать, если они давали согласие вместе со своим опекуном. Все подходящие участники владели бемба, ньянджа или английским языком.
Двадцать две квалифицированные акушерки, работающие в родильных отделениях или отделениях охраны материнства и детства в трех учреждениях, были набраны для IDI с использованием удобного и снежного кома выборки для учета сменной работы и нехватки персонала во всех учреждениях. Выборка методом снежного кома, когда участники рекомендовали коллег, которые могли бы соответствовать критериям включения, которые, в свою очередь, рекомендовали других коллег, позволила исследователям получить доступ к акушеркам, которые в противном случае были бы исключены, потому что они работали ночью или отсутствовали в день интервью [23]. Все участники были определены, набраны и зачислены в течение той же недели, когда они принимали участие в исследовании. Все акушерки владели английским языком и были в возрасте 18 лет и старше.
Сбор данных
Два научных сотрудника из Замбии и один научный сотрудник провели IDI с акушерками на английском языке, языке практики. Все члены исследовательской группы IDI имели как минимум диплом (неуниверситетское высшее образование по какому-либо предмету) и различный опыт проведения качественных исследований. Перед сбором данных они прошли обучение по защите человека (HSP) и переподготовку IDI. Индивидуальные IDI проводились в отдельной тихой комнате в трех медицинских учреждениях и записывались на аудио с письменного согласия. Руководство по проведению интервью (см. Дополнительный файл 1) разработано на основе опубликованной литературы о традиционных представлениях о родах, неуважении и жестоком обращении, а также о детерминантах использования медицинских учреждений для родов в SSA. Затем это было рассмотрено старшими руководителями. Примеры вопросов включают: « Чем то, чему вы научились во время обучения, отличалось от того, чему учат традиционно ?»; и « Как бы вы описали свой опыт родов для вашего последнего ребенка?». Неуважение и жестокое обращение определялись как любые ссылки на крики, удары, преднамеренное пренебрежение или использование унижающих достоинство слов по отношению к роженицам в родильном отделении [24, 25]. В этих интервью термины «культурные учения» и «традиционные учения» использовались взаимозаменяемо и определялись как любые учения или практики, общие для группы людей, происходящих из одного и того же племени или сходной социальной группы [26]. Один из научных сотрудников проводил сеансы разбора полетов с другими сборщиками данных в конце каждого дня, и информация, полученная в результате этих сеансов, использовалась для принятия решения о том, какие темы следует дополнительно исследовать в ходе следующих IDI.
Интервью с матерями проводились с использованием полуструктурированного вопросника (см. Дополнительный файл 2), адаптированного из закрытого исследования барьерного анализа для инструмента изменения поведения, чтобы включить некоторые открытые вопросы для более глубокого изучения тем и обеспечения свободного данные ответы путем удаления оценочных категорий «деятели» и «неисполнители» [27]. В анкете была собрана информация о предполагаемых преимуществах и недостатках использования медицинских учреждений для родов, выражены знания о возможных осложнениях родов и влияние социальных кругов участников на решение использовать медицинское учреждение для родов. Все анкеты были переведены на бемба и ньянджа, чтобы участники могли решить, на каком языке они предпочитают брать интервью. Сборщики данных состояли из восьми женщин, трое из которых участвовали в IDI, а одна из них работала в больнице Чипата в качестве сотрудника по связям с общественностью в рамках программы PREEMI. Остальные четыре члена группы были волонтерами SMAG из зон 2 и 8, знакомыми с женщинами в районах обслуживания больницы. Добровольцы SMAG были объединены в пары с другими членами исследовательской группы, все из которых перед сбором данных прошли обучение HSP и сбору данных. Для каждой зоны были выделены две пары сборщиков данных, чтобы избежать дублирования. Каждая пара опросила четырех матерей, родивших в больнице Чипата, и двух матерей, родивших дома. В опросе приняли участие как неграмотные, так и грамотные матери с разным уровнем образования. Опрос проводился у каждого участника дома, желательно в тихом месте. Для повышения точности ответов, записанных в формах данных, все интервью записывались на аудио. Двум из завербованных матерей было меньше 18 лет, и они участвовали с согласия своих опекунов.
Анализ данных
Тематический анализ использовался для систематического выявления и кодирования повторяющихся паттернов в текстовых данных для описания социальной реальности вокруг опыта родов и значения, которое женщины и акушерки придавали этому, как описано ниже [28]. Ассистенты-исследователи транскрибировали аудиозапись каждого интервью непосредственно на английский язык, из которых первые два автора проверили выборку на предмет точности. Научные сотрудники и авторы обсудили наиболее подходящий английский перевод для слов, не имеющих прямых английских эквивалентов. Ассистенты-исследователи централизованно расшифровывали как интервью, так и ответы на открытые вопросы опроса на безопасный, защищенный паролем ноутбук. Первые два и последний авторы закодировали первые три транскрипта IDI, используя индуктивное и дедуктивное рассуждение для выявления возникающих тем [29].]. Коды и их использование были стандартизированы, а книга кодов завершена посредством этого первоначального кодирования расшифровок. Ответы на опросы были дедуктивно закодированы с использованием ранее существовавших кодов в литературе и исходного опроса по анализу барьеров. Первые два автора кодировали IDI и текстовые данные опроса вручную с помощью Microsoft Word [30]. Ответы на закрытые вопросы анкеты подвергались описательному и сравнительному анализу в Excel.
Темы были созданы путем поэтапного преобразования единиц анализа, извлеченных из текста интервью, в коды, подтемы и, в конечном итоге, темы. В таблице 1 показано, как соответствующие разделы текста были извлечены как смысловые единицы и объединены в сжатые смысловые единицы для создания кодов.
Таблица 1 Примеры смысловых единиц, сжатых смысловых единиц, подтем и тем из тематического анализа интервью с акушерками на сходствах между глубинными значениями. Наконец, сходство между всеобъемлющим сообщением подтем было использовано для разработки тем. Соответствующие темы были сгруппированы в три основные темы, которые иллюстрируют, что поведение обеих сторон во время родов определяется культурными влияниями, которые либо конкурируют, либо используются наряду с медицинскими рассуждениями и индивидуальными характеристиками.
Результаты
Характеристики участников
В опросе приняли участие 46 акушерок: 22 акушерки из IDI и 24 матери (таблицы 2 и 3). Двенадцать матерей, четыре из которых рожали на дому, были набраны из каждой зоны. Данные одной матери из «Зоны 2» были исключены, поскольку она не соответствовала критериям включения.
Таблица 2 Демографические данные акушерок
Полная таблица
Таблица 3 Социально-демографические данные матерей, принявших участие в обследовании
Полноразмерный стол
Среди 22 акушерок, набранных для IDI, восемь были набраны из больниц Чипата и клиники Джорджа и шесть из больницы Чавама. В среднем акушеркам было 36,5 лет, и примерно три четверти из них были замужем. Одна акушерка была мужчиной. Четыре акушерки прошли обучение в университете, а остальные прошли обучение в колледже.
Средний возраст матерей из обеих зон находился в пределах 25–34 лет, и только двое были замужем. Большинство матерей из обеих зон были безработными, в то время как четверть женщин в зоне 2 и более трети женщин в зоне 8 либо работали, либо учились.
Уровень образования женщин не отмечен. Уровень грамотности оценивали, попросив женщин прочитать вслух один абзац формы согласия на одном из трех доступных языков (английском, бемба или ньянджа). Четыре женщины не смогли прочитать формы согласия ни на одном из этих языков и были признаны неграмотными.
Темы и подтемы
Три основные возникшие темы включали традиционные верования, внимание медицины к живорождению и индивидуальные характеристики/различия. Подтемы традиционных верований были связаны со здоровьем матери и ребенка, супружескими отношениями и родовыми ритуалами, и все это повлияло на практику женщин и отношение акушерок к женщинам. Чрезмерное внимание к живорождению, а не к комфорту матери, в сочетании с нехваткой персонала привело к неуважительному и оскорбительному поведению со стороны акушерок. Социально-экономический статус женщин, уровень грамотности, опыт работы и взаимодействие со старшими женщинами были предложены в качестве объяснения индивидуальных различий в поиске родов в учреждениях.
Влияние традиционных верований на беременность и роды
Акушерки рассказали, что они сталкивались с множеством традиционных верований и практик как среди беременных и рожениц, так и в своей личной жизни. Акушерки ссылались на старейшин, особенно на бабушек, которые были основным источником традиционных учений и проводниками этих практик. Как акушерки, так и матери сообщили, что женщины знакомятся с традиционными верованиями и обычаями в начале полового созревания. Учения продолжаются во время подготовки к браку и с каждой беременностью с возрастающим уровнем детализации родов. Однако информация может меняться по мере того, как даются учения» на человека » и « секретно ». Поскольку многие жители пригородных районов родом из разных частей страны, акушерки также рассказали, что разнообразие культурных традиций их клиенток отражается в разнообразии традиционных практик:
« Я приведу прекрасный пример женщин. Я избавил так далеко от этой общины, ндебеле [зимбабвийское племя], тех, кто остался в Малаподи. Когда у вас есть такая женщина, которая рожает, у вас будут надлежащие роды, потому что их учат, что «роды — это очень болезненный процесс, и вы должны терпеть его, пока ребенок не родится». Если есть осложнения, люди в больнице помогут вам их выявить и решат проблему». [Однако] были люди, которые приехали из Восточной провинции, и их знания не такие, как учат нас в школе. Я слышал, что если кто-то рожает и они хотят, чтобы они родили, они выкапывают яму, а затем кладут туда что-то вроде ткани, затем просят эту женщину сесть на корточки и заставляют их начать тужиться [ребенка]. ” (IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 5)
Таким образом, акушерки считали, что практика родовспоможения в некоторых племенах соответствует современной акушерской практике, в то время как другие не вписываются в медицинскую модель родовспоможения. Однако не было никаких указаний на то, что племенное или региональное соперничество играло роль в том, как акушерки обращались с женщинами или воспринимали их поведение во время родов. Многие акушерки сообщали, что они активно противодействуют традиционным верованиям и обычаям посредством разъяснительной работы в общинах, а также во время родов и родоразрешения с переменным воздействием.
Женщины, живущие в пригородных сообществах, подвергались воздействию различных верований и обычаев, отличных от их собственных культурных групп. Однако из данных было неясно, повлияло ли это воздействие на практику. Тем не менее, в ходе интервью с матерями и акушерками были выявлены три отдельные категории традиционных верований, связанных со здоровьем матери и ребенка, супружескими отношениями и родовыми ритуалами.
Убеждения, связанные со здоровьем и будущим благополучием ребенка, выздоровлением и благополучием женщин в послеродовом периоде, привели к ограничениям женщин в питании и движении соответственно:
« Беременным женщинам нельзя есть яйца, потому что дети родятся без волос». (IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 3)
» Когда женщина рожает… м-м-м… ей не разрешается готовить или помогать с этим, знаете ли, тяжелые работы [физически утомительны] после родов . ” (IDI, Медицинское учреждение B, Акушерка 6)
Вторая категория традиционных верований относилась к супружеским отношениям. Совет, основанный на традиционных представлениях о сексе, может быть противоположным, но мы не смогли понять основные причины, такие как племенная или региональная принадлежность. Например, как показывают две приведенные ниже цитаты, женщинам можно было сказать продолжать или прекратить супружеские отношения ради здоровья ребенка:
» Они говорят, что вы должны продолжать встречаться [вступать в половую связь] со своим мужем, пока не родится ребенок, чтобы укрепить ребенка «. (IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 2)
«Когда вы собираетесь рожать, вы должны прекратить заниматься любовью со своим мужем. Есть такие поверья. Они считают, что если они продолжат это делать, ребенок родится со спермой… Сперма для мужа будет просто на теле ребенка и все такое».
(IDI, Медицинское учреждение C, Акушерка 2)
Сексуальные увлечения беременных женщин и их сексуальных партнеров были представлены как краткосрочные и долгосрочные последствия для ребенка. Внебрачные связи представлялись женщинам смертельными, поскольку считалось, что они приводят к верной смерти во время родов и рождаются, как описано ниже:
» Когда вы беременны, вы не должны спать ни с каким другим парнем и все такое , любой другой мужчина. Они считают, что если вы сделаете это, вы можете умереть на родильном ложе». (IDI, Медицинское учреждение C, Акушерка 2)
Некоторые матери также сообщали, что осложнения во время родов иногда объяснялись сверхъестественными причинами, включая чары и проклятия, используемые любовницами мужа, чтобы предотвратить успешные роды жены:
«если она заколдована… она не сможет родить ребенка, но почувствует боль».
(Зона 2, Мать 8)
Некоторые акушерки подтвердили, что это убеждение привело к использованию традиционных средств защиты от чар любовницы мужа, чтобы избежать осложнений при родах:
«Некоторые женщины даже что-то пьют, какие-то травяные лекарства. Они скажут вам: «Нет, может быть, у моего мужа была девушка, поэтому я взяла это, чтобы у меня не было никаких осложнений [во время родов]».
(IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 3)
Некоторые акушерки хвалили убеждения, ограничивающие внебрачные связи как для мужчин, так и для женщин из-за снижения риска заражения ВИЧ. Акушерка из Медицинского учреждения С объяснила, что «В Бемба иногда называют его «Инчилла»…» , и это убеждение поощряется акушерками, поскольку оно удерживает беременных женщин и их партнеров от внебрачных связей.
Однако гораздо чаще среди акушерок встречалось подавляющее осуждение традиционных верований и обычаев из-за предполагаемого негативного влияния, которое они оказывают на результаты родов:
« Это [традиционная практика] действительно дает нам очень негативный, негативный результат, потому что даже младенцы, когда они рождаются, иногда задыхаются…». (IDI, Медицинское учреждение А, Акушерка 1)
По словам акушерок и матерей, бабушки и пожилые женщины давали роженицам « Африканский синтоцин », травяной сбор, который, как считается, ускоряет роды и снижает способность женщин к деторождению. своевременно обращаться за помощью :
« Некоторые родственники предпочитают традицию, когда вы рожаете, они могут дать вам травяное лекарство, и через несколько минут вы родите ». (Зона 8, Мать 1)
Акушерки предположили, что Африканский синтоцин действительно ускорял роды и, таким образом, способствовал большому количеству домашних родов, дистрессу плода и некоторым случаям послеродового кровотечения:
“ Даже африканский синтоцин, травяной отвар, который они пьют, чтобы ускорить роды… Когда женщине дают такие отвары, они обычно рожают немного зеленоватыми плацентами… Большинство детей, которых я видел, были у женщин, которые признались, что выпили такое народное лекарство, нам приходится реанимировать младенцев при рождении… Это даст женщине такие сильные схватки, что у женщины даже может быть разрыв матки …». (IDI, Медицинское учреждение B, Акушерка 3)
Секретность приема African Syntocinon усугубила проблемы, связанные с проведением безопасных родов, поскольку акушерки предпочли бы наблюдать за женщинами, которые принимали травяные отвары, более тщательно, чем за другими беременными женщинами. для непредвиденных осложнений от ускоренных родов:
« м быть более бдительным, потому что я не знаю, в какой степени это лекарство повлияет [на роды]. Так что я более бдительна к этой матери… мммм… которая приняла лекарство ». (IDI, Медицинское учреждение А, участница 5)
Влияние медицинского внимания на живорождение, а не на комфорт матери
Неуважение и жестокое обращение
Как акушерки, так и матери сообщили, что неуважение и жестокое обращение с женщинами во время родов барьер для сдачи объекта. Многие акушерки признались, что обращение с женщинами в медицинских учреждениях во время родов иногда было « суровым », потому что их повседневный опыт и условия работы не способствовали предоставлению материнской автономии и расширению прав и возможностей, как это предлагалось во время их обучения. Акушерки оправдывали резкие слова и действия тем, что приоритет отдавался родоразрешению» живой ребенок », а не к трудовому стажу матерей. Например, они утверждают, что роженица может быть настолько поглощена своей болью, что единственный способ обратить внимание на хороший медицинский совет акушерки — это ругать или бить, чтобы обеспечить живое рождение:
» Когда женщина рожает, из-за этой боли она становится дикой! Тебе известно! Ты можешь делать что угодно! Как можно прыгать на стуле?! Спрыгивает вниз, на кровать…. Вы пытаетесь… так что вы обнаруживаете, что она становится раздражительной… вы пытаетесь говорить с ней мягко, она не поймет. Вы должны быть суровы с ней, чтобы она поняла ваши слова. ” (IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 1)
«Единственный случай, когда мы бьемся и становимся агрессивными, это когда мы видим, как роженица сжимает ноги, когда ребенок вот-вот выйдет, подвергая своего ребенка опасности. Так что у нас нет другого выбора, кроме как победить».
(IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 8)
«Причина, по которой медсестра была резкой, в том, что она [родящая мать] не выполняла инструкции. Потому что, в конце концов, если ребенок умрет в родах, вы знаете, что акушерка должна написать отчет и… И есть форма, которую они должны заполнить, и ни одна акушерка не хочет этого делать!»
(IDI, Медицинское учреждение A, Акушерка 5)
Кроме того, некоторые акушерки сообщили, что нехватка персонала способствует тому, что акушерки чувствуют себя перегруженными, что иногда также приводит к неуважительному и оскорбительному отношению к матерям:
так много, может быть, 40 или около того. Одна медсестра, вы на дежурстве. Так что, вероятно, это даже приводит к тому, что медсестры становятся грубыми при исполнении служебных обязанностей. Может быть, это рабочая нагрузка, с которой они сталкиваются! » (IDI, Медицинское учреждение А, Акушерка 6)
Хотя матери сообщали о неуважении и жестоком обращении в медицинском учреждении, они также высоко оценивали качество обслуживания, предлагаемого в медицинских учреждениях:
«Когда они тебя ругают, значит, тебя учат, чтобы ты научился». (Обследование , Зона 8, Мать 4 )
Такой положительный прогноз может быть связан с тем, что матери полагаются на инструкции акушерок, поскольку у них нет доступа к совету или поддержке со стороны членов семьи или друзей, которых не пускают в родильное отделение. .
Влияние индивидуальных характеристик/различий
Помимо систем убеждений, многие акушерки считали, что низкий социально-экономический статус и уровень грамотности в районе их обслуживания способствовали практике родов на дому:
сказать «Я должен родить из больницы», в том числе средний [класс]. А вот с низшим [классом] для них либо дом, либо больница, где бы я ни рожала, меня устраивает». (IDI, Медицинское учреждение C, Акушерка 1)
Акушерки намекнули, что низкое социально-экономическое положение женщин тесно связано с их решением рожать в медицинском учреждении, где более состоятельные женщины предпочитают частные услуги. Сами акушерки имели более высокий социально-экономический статус, чем женщины, которым они обслуживали, хотя некоторые из них выросли в тех же пригородных общинах. Было неясно, повлияло ли социально-экономическое положение акушерок или матерей на отношение акушерок к женщинам или их взгляды на поведение матерей во время родов. Однако в клинику попадают более состоятельные жители пригородов. Матери сообщили, что экономические трудности для некоторых женщин способствовали тому, что они рожали дома, даже когда они собирались рожать в медицинском учреждении:
» Что приводит к родам дома, так это страдание — у вас нет ресурсов. » (Обследование, Зона 2, Мать 3)
Участники использовали термин «ресурсы» для обозначения денег и продуктов, которые они должны покупать и приносить в медицинское учреждение во время родов. Некоторые из этих продуктов включают полную бутылку отбеливателя, ведро, одеяло (для ребенка), читэнге (традиционная ткань) и новые ножницы. Финансовые обстоятельства, особенно отсутствие достаточного дохода, представлены как важный сдерживающий фактор для женщин в этом сообществе, которые хотят рожать в медицинском учреждении. Те, у кого нет финансовых средств для оплаты транспорта и покупки предметов, необходимых для родов в медицинском учреждении, вынуждены выбирать доставку на дом:
«Я знаю преимущества использования местных медицинских учреждений. Если у меня есть все требования, такие как транспорт и если жизнь в целом ладно, то я могу пойти в медучреждения. Но, например, если у меня нет ресурсов, то я могу родить дома, так как у меня нет выбора».
(
Опрос, Зона 8, Мать 1)
Матери из Зоны 8 чаще ссылались на расстояние и транспортные ограничения в качестве причины для родов на дому, а не в медицинских учреждениях. Большинство детей в обеих зонах родились в местных медицинских учреждениях или в больнице третьего уровня (рис. 1). Зона 8 расположена на 2 км дальше от медицинских учреждений по сравнению с зоной 2, хотя дороги в обеих зонах одного стандарта. На Рисунке 1 показано, что большинство женщин в обеих зонах рожают своих первых детей либо в больнице, либо в местном медицинском учреждении, но более вероятно, что последующие роды будут происходить дома.
Рис. 1
Краткое описание данных: Место родов для каждого ребенка, родившегося у всех участников, сравнивающих Зону 2 и Зону 8
Изображение в полный размер неспособность нерожавших и повторнородящих женщин отличить начало родов от симптомов беременности до родов может привести к родам на дому. Это мнение подтверждается женщинами, как показано в приведенной ниже цитате, где непонимание того, какими должны быть роды, привело к родам на дому, хотя они, возможно, предпочли рожать в медицинском учреждении:
«Я хотела рожать в медицинском учреждении, но из-за одинакового ощущения боли то здесь, то там, я была сбита с толку. Поэтому, даже когда я рожала, я не думала, что рожаю на той стадии, когда смогу родить ». ( Обследование, Зона 2, Мать 6 ).
Некоторые матери сообщили, что предпочитают роды в медицинских учреждениях, зная об опасностях домашних родов на основе опыта общения в социальных сетях:
» Роды на дому — это плохо! Потому что, я помню, мой друг рожал дома. Когда родила дома, то после родов плацента осталась в матке. Не вышло, вот так, и это риск ” (Обследование, Зона 2, Мать 1)
Некоторые женщины рассказали, что их ввели в заблуждение старейшины, которые хотели, чтобы они рожали дома, чтобы они могли взимать плату женщин за их услуги. Было неясно, были ли эти женщины ТВА, поскольку некоторые участники отмечали, что « Некоторые старейшины в сообществе [были] домашними акушерками ”(Зона 8, Мать 4), в то время как другие научились рожать детей в своих деревнях в качестве обряда посвящения для всех женщин в их районе.
Обсуждение
Основными поведенческими факторами, обусловившими решение матерей о родах в медицинском учреждении или на дому в обеих зонах, были социально-культурные нормы, нехватка ресурсов и предыдущий опыт родов. Социально-культурные нормы включали в себя как давние традиционные верования по племенному признаку, так и в подавляющем большинстве случаев влияние пожилых женщин, независимо от их племенной принадлежности, которые влияли на решения женщин в этих пригородных условиях. Отсутствие денежных и других ресурсов не позволяло матерям рожать в медицинских учреждениях. Женщины, которые ранее сталкивались с осложнениями при родах, предпочитали роды в стационаре, потому что доверяли навыкам медицинских работников. Опасения по поводу традиционной практики родовспоможения, нехватки персонала и приоритета живорождения над здоровьем матери определяли поведение акушерок в этих условиях. Большинство акушерок чувствовали себя неподготовленными к некоторым популярным традиционным методам родовспоможения, которые противоречили их медицинскому образованию. Нехватка персонала еще больше подорвала их способность создавать безопасную среду для родов и предоставлять женщинам лучший опыт. Эти факторы, усугубляемые страхом внутриутробной смерти, заставляли акушерок прибегать к оскорбительному поведению и жестокому обращению, чтобы инструктировать женщин в процессе родов.
Мы обнаружили, что женщины в районе нашего исследования предпочитали рожать в медицинских учреждениях, но могут рожать дома, потому что они не осознавали, что рожают, или не могли позволить себе транспорт. Вывод о том, что женщины не могли получить доступ к медицинской помощи, даже если она находилась в пределах 5 км от их места жительства, ставит под сомнение предположения о расстоянии как серьезном барьере для родов в медицинских учреждениях в АЮС [31]. Исследование иммунизации, проведенное в аналогичном пригородном сообществе в Лусаке, показало, что люди, живущие чуть более чем в километре от места иммунизации, менее склонны вакцинировать своих детей, чем те, кто находится менее чем в полукилометре от него [32]. Это говорит о том, что, хотя теоретически все женщины были ближе к медицинским учреждениям, чем их сельские коллеги, концепция расстояния отличалась в пригородных районах, выявленных в этом исследовании. Мы предполагаем, что это произошло из-за отсутствия финансового капитала для обеспечения транспорта или отсутствия социальной поддержки для обеспечения безопасности транспорта.
Многие матери, участвовавшие в исследовании, не знали об изменении признаков родов между беременностями. Несмотря на то, что акушерки сообщили об успехах инициатив по информированию женщин в Замбии о беременности, родах и родоразрешении, женщины, по-видимому, распознают роды только в том случае, если их признаки и симптомы подпадают под рамки того, чему их учили. Этот вывод подчеркивает необходимость диалога между беременными женщинами и программами охраны материнства, чтобы позволить обеим сторонам выяснить, как каждая из них интерпретирует предоставляемую информацию. Такой подход, скорее всего, позволит создать более эффективные меры для увеличения количества предоставляемых медицинских услуг, которые не наносят непреднамеренного вреда.
Мы первыми сообщили о продолжении традиционных родовых ритуалов, особенно об использовании трав во время родов, среди женщин, живущих в пригородной Лусаке. Использование традиционных трав для стимуляции родов и сокращения их продолжительности также было зарегистрировано в Южной Африке и Уганде среди 80% участников исследования [33, 34]. В обеих странах было обнаружено, что многие из широко используемых трав токсичны, но не конкретные сведения о дозировке, уровне их токсичности при применении во время родов остаются неизвестными [33, 34]. На сегодняшний день ни одно исследование не задокументировало ряд растений, используемых для стимуляции родов в Замбии, их способность ускорять роды, уровни их токсичности или возможное воздействие на нерожденных детей. Хотя влияние травяных отваров на исходы родов остается анекдотичным, пригородные и сельские медицинские учреждения выиграют от дальнейших исследований, которые позволят отличить то, что действительно вредно, от того, что является простым культурным различием. Диалог между женщинами и медицинским персоналом в отношении традиционных верований в сочетании с соответствующими информационными кампаниями, направленными на сокращение вредных привычек, будет иметь важное значение, поскольку в Замбии продолжается миграция населения из сельских районов в городские [17].
Опыт родов у женщин часто был неоптимальным из-за профессионального интереса акушерок к обеспечению живорождения. Неуважение и жестокое обращение по отношению к роженицам не представляли собой существенного препятствия в этом исследовании, в отличие от проведенного в Гане [35]. Тем не менее, как сообщалось в других исследованиях, неуважение, жестокое обращение и иное негативное отношение акушерок к женщинам, обращающимся за услугами по родовспоможению, может препятствовать усилиям по увеличению числа родовспоможений в пригородных районах Лусаки [36, 37]. Наши результаты показывают, что медицинские учреждения с лучшим персоналом могут снизить стресс, который, по мнению акушерок, является основной причиной их неуважения и жестокого обращения с женщинами, обращающимися за родовспоможением. Предоставление лучшей управленческой поддержки и инструментов повышения качества также может помочь акушеркам самостоятельно регулировать свое поведение. Пример этого произошел в Эфиопии, где использование инструмента повышения качества на основе стандартов управления и признания (SBM-R©) повысило уважительное отношение к материнству в медицинских учреждениях [38]. Результаты этого исследования также подчеркнули необходимость того, чтобы лица, определяющие политику, и глобальное сообщество здравоохранения лучше решали проблему неэффективного управления медицинскими работниками, чтобы добиться результатов в отношении здоровья, которые можно было бы применить к другим странам АЮС [38].
Сильные стороны и ограничения
В качестве качественного исследования результаты этого исследования уникальны для лусакских соединений и не подлежат обобщению. Наше исследование было ограничено опытом родов в медицинских учреждениях, а не дома, поэтому не изучались акушерки в домашних условиях и потенциальные стимулы для них. Хотя знакомство с добровольцами SMAG, участвовавшими в сборе данных, могло внести в исследование систематическую ошибку, другие исследования показывают, что обитатели этих комплексов предпочитают взаимодействовать с известными людьми, знакомыми с контекстом, в котором они живут [39].]. Кроме того, наше исследование предоставляет подробные и контекстуальные данные о методах родовспоможения и опыте как матерей, так и акушерок, чтобы обеспечить целостные решения (которые будут решать проблемы, выходящие за рамки чисто медицинских). Точно так же большое внимание уделяется пригородным районам, учитывая быструю урбанизацию Лусаки наряду со значительной миграцией из сельской местности в город, что указывает на то, что проблемы, выявленные в этом документе, могут затронуть большее количество объектов в будущем.
Вывод
В целом, это исследование предполагает, что расширение родов в учреждениях Замбии, СНСД с плюралистическими взглядами на здоровье и значительными структурными барьерами, потребует более тесного диалога между медицинскими работниками и женщинами, которым они служат, для разработки актуальных и эффективных вмешательств. Такие вмешательства помогли бы медицинским работникам справляться с изменением убеждений и опыта профессиональным и конструктивным образом и позволили бы женщинам участвовать в открытом диалоге о симптомах родов, ожиданиях, связанных с родами, и желаемом опыте родов. Кроме того, мы рекомендуем провести расследование сообщений об использовании травяных отваров во время родов в Замбии, которые, если это правда, необходимо проверить на фармацевтические свойства и безопасность.
Сокращения
EmONC:
Неотложная акушерская и неонатальная помощь
HSP:
Защита людей
IDI- Входящий:
Глубинное интервью
СНСД:
Страны с низким уровнем дохода
ЦРТ:
Цели развития тысячелетия
Н:
Номер
ПРЕМИУМ:
Ресурсы для недоношенных, обучение и эффективное ведение новорожденных
SBM-R©:
Управление на основе стандартов и признание
СМАГ:
Группа действий по безопасному материнству
SSA:
Африка к югу от Сахары
уточняется:
Традиционная акушерка
Ссылки
1. «>
  Кассебаум Н.Дж., Барбер Р.М., Бхутта З.А., Дандона Л., Гетинг П.В., Хэй С.И., Кинфу И., Ларсон Х.Дж., Лян Х., Лим С.С., Лопес А.Д. Глобальный, региональный и национальный уровни материнской смертности, 1990–2015: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2015 г. The Lancet. 2016;388(10053):1775–812.
  Артикул
  Google ученый
2. Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, Fat DM, Boerma T, Temmerman M, Mathers C, Say L. Глобальный, региональный и национальный уровни и тенденции материнской смертности между 1990 и 2015 гг., со сценарными прогнозами до 2030 г.: систематический анализ межведомственной группы ООН по оценке материнской смертности. Ланцет. 2016;387(10017):462–74.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
3. Организация Объединенных Наций. Доклад о целях развития тысячелетия, 2015 г. [онлайн] [Интернет]. Нью-Йорк: 2015. Доступно по адресу: http://www.un.org/millenniumgoals/2015_MDG_Report/pdf/MDG%202015%20rev%20(July%201).pdf. [Проверено 20 августа 2017 г.]
4. Liu L, Oza S, Хоган Д., Чу Ю., Перин Дж., Чжу Дж., Лоун Дж. Э., Казенс С., Мазерс С., Блэк Р.Э. Глобальные, региональные и национальные причины смертности детей в возрасте до 5 лет в 2000–2015 годах: обновленный систематический анализ с последствиями для целей устойчивого развития. Ланцет. 2017;388(10063):3027–35.
  Артикул
  Google ученый
5. Уолл С.Н., Ли А.С., Карло В., Гольденберг Р., Нирмейер С., Дармштадт Г.Л., Кинан В., Бхутта З.А., Перлман Дж., Лоун Дж.Е. Снижение неонатальной смертности, связанной с родами, в странах с низким и средним уровнем дохода — что работает? В семинарах по перинатологии 2010; 34 (6): 395–407).
6. Belay A, Sendo E. Факторы, определяющие выбор места родов среди женщин детородного возраста в округе дега-дамот, к северо-западу от Эфиопии: поперечное исследование на базе сообщества. BMC Беременность Роды. 2016;16(1):229.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
7. Gitonga E, Muiruri F. Факторы обращения женщин в медицинские учреждения в округе тарака нити, кения. Pan Afr Med J. 2016;25(2):9.
  ПабМед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
8. Дармштадт Г.Л., Маршан Т., Клаесон М., Браун В., Моррис С., Донней Ф., Тейлор М., Фергюсон Р., Фоллер С., Тила К.С., Маковецка К. Стратегия снижения смертности матерей и новорожденных к 2015 г. и далее. BMC Беременность Роды. 2013 Декабрь; 13 (1): 216.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
9. World Population Prospects the 2015 Revision. Материнская смертность в 1990–2015 гг.: Замбия. В: Дела DoEaS. Нью-Йорк: Секретариат Организации Объединенных Наций; 2015. с. 5.
  Google ученый
10. Лагард М., Баррой Х., Палмер Н. Оценка последствий отмены платы за пользование в Замбии и Нигере. J Health Serv Res Policy. 2012;17(1):30–6.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
11. Чило С., Нзала С., Зулу Дж.М. Запрет на роды традиционным акушеркам: опыт и последствия запрета в сельском округе Казунгула в Замбии. BMC Беременность и роды. 2016;16:323. https://doi.org/10.1186/s12884-016-1111-9.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
12. Ensor T, Green C, Quigley P, Badru AR, Kaluba D, Kureya T. Мобилизация сообществ для улучшения материнского здоровья: результаты вмешательства в сельской местности Замбии. Всемирный орган здравоохранения Быка. 2014;92(1):51–9.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
13. «>
  Бен Дж., Рамчандани Н., Комфорт А, С.С. Влияние групп действий по безопасному материнству на использование услуг по охране материнского здоровья в Замбии [онлайн] [Интернет]. Бетесда, Мэриленд: 2014. Доступно по адресу: http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PA00K6MQ.pdf. По состоянию на 17 августа 2017 г.
14. Maimbolwa MC, Yamba B, Diwan V, Ransjö-Arvidson AB. Культурные обычаи и верования при родах в Замбии. J Ад Нурс. 2003;43(3):263–74.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
15. Sladoje M. Международный центр роста. 2016. Доступно по адресу: http://www.theigc.org/blog/urbanising-zambia-tackling-bad-contagion/ [Проверено 2 марта 2016 г.].
16. Всемирный банк. Обзор Замбии [Интернет]. 2016. Доступно по адресу: http://www.worldbank.org/en/country/zambia/overview [Проверено 20 июня 2016 г.].
17. Группа Африканского банка развития. Перспективы экономики Замбии[онлайн] [Интернет].2016 . Доступно по адресу: http://www.afdb.org/en/countries/southern-africa/zambia/zambia-economic-outlook/ [Проверено 20 июня 2016 г.].
18. Центральное статистическое управление. Перепись населения и жилищного фонда 2010 г.: Национальный аналитический отчет [онлайн]. Лусака: Центральное статистическое управление; 2012.
  Google ученый
19. Центральное статистическое управление (ЦСУ). Медико-демографическое обследование Замбии, 2013–2014 годы. В: Центральное статистическое управление МЗ. Лусака: ICF International; 2014.
  Google ученый
20. Управление политики и планирования. Список медицинских учреждений в Замбии на 2012 г. [онлайн]. Лусака: Министерство здравоохранения; 2013.
  Google ученый
21. «>
  Организация Объединенных Наций. Глоссарий статистики окружающей среды, исследования методов. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций в Нью-Йорке; 1997.
  Google ученый
22. Робинзон О.К. Выборка в качественных исследованиях на основе интервью: теоретическое и практическое руководство. Качественный психолог. 2014;11(1):25–41.
  Артикул
  Google ученый
23. Серый нем. Проведение исследований в реальном мире. 3. Лондон: SAGE; 2014.
  Google ученый
24. д’Оливейра AFPL, Диниз С.Г., Шрайбер Л.Б. Насилие в отношении женщин в медицинских учреждениях: новая проблема. Ланцет. 2002;359(9318): 1681–165.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
25. Баузер Д., Хилл К. Изучение доказательств неуважения и жестокого обращения при родах в медицинских учреждениях. Бостон: проект USAID-TRAction, Гарвардская школа общественного здравоохранения; 2010.
  Google ученый
26. Оксфордские словари. Культура — определение культуры на английском языке из оксфордского словаря [онлайн] [Интернет].2016. Доступно по адресу: https://en.oxforddictionaries.com/definition/culture [Доступ 29апрель 2016].
27. Kittle B. Практическое руководство по проведению барьерного анализа. Нью-Йорк: Хелен Келлер, международный; 2013.
  Google ученый
28. Вайсморади М., Джонс Дж., Турунен Х., Снелгроув С. Развитие тем в качественном контент-анализе и тематическом анализе. J Практика сестринского образования. 2016;6(5):100.
  Артикул
  Google ученый
29. Паттон MQ. Качественные методы исследования и оценки. Тысяча дубов шалфея публикаций. Нью-Йорк, Нью-Дели, Лондон; 2002.
30. Ла Пелле Н. Упрощение качественного анализа данных с помощью программных средств общего назначения. Полевые методы. 2004;16(1):85–108.
  Артикул
  Google ученый
31. Габриш С., Кэмпбелл ОМР. Еще слишком далеко идти: обзор литературы о детерминантах использования службы доставки. BMC Беременность Роды. 2009 г.;9(1):34.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
32. Сасаки С., Игараси К., Фуджино Ю., Комбер А.Дж., Брансдон С., Мулея С.М. и др. Влияние выездных служб иммунизации на уровне сообществ на охват иммунизацией с помощью анализа доступности сети ГИС в пригородных районах, Замбия. J Эпидемиол общественного здоровья. 2011;65(12):1171–8.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
33. «>
  Виле Д.Дж., Фурман К.И., Оливер Д.В. Южноафриканские традиционные травяные лекарства, используемые во время беременности и родов. J Этнофармакол. 1992;36(3):185–91.
  Артикул
  пабмед
  КАС
  Google ученый
34. Каматенеси-Мугиша М., Орием-Орига Х. Лекарственные растения, используемые для стимулирования родов во время родов в западной Уганде. J Этнофармакол. 2007;109(1):1–9.
  Артикул
  пабмед
  Google ученый
35. Ромински С.Д., Лори Дж., Накуа Э., Дзомеку В., Мойер К.А. Когда ребенок остается там в течение длительного времени, он умрет, поэтому вам придется сильно ударить ее, чтобы ребенок вышел: оправдание неуважительного и жестокого ухода во время родов среди студентов-акушерок в Гане. План политики здравоохранения. 2017;32(2):215–24.
  ПабМед
  Google ученый
36. «>
  МакМахон С.А., Джордж А.С., Чебет Дж.Дж., Моша И.Х., Мпембени Р.Н.М., Винч П.Дж. Опыт и реакция на неуважительное отношение к материнству и жестокое обращение во время родов; качественное исследование с участием женщин и мужчин в регионе Морогоро, Танзания. BMC Беременность Роды. 2014;14(1):268.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
37. Mannava P, Durrant K, Fisher J, Chersich M, Luchters S. Отношение и поведение поставщиков медицинских услуг при взаимодействии с клиентами: систематический обзор. Глоб Здоровье. 2015;11(1):36.
  Артикул
  КАС
  Google ученый
38. Шефероу Э.Д., Базант Э., Гибсон Х., Фента Х.Б., Аялью Ф., Белай Т.Б. и др. Уважительное отношение к материнству в государственных медицинских учреждениях Эфиопии. Воспроизведение здоровья. 2017;14(1):60.
  Артикул
  пабмед
  ПабМед Центральный
  Google ученый
39. «>
  Весевич А., Чипунгу Дж., Мвале М., Босомпрах С., Чиленги Р. Укрепление здоровья через существующие общественные структуры: пример роли церквей в продвижении вакцинации против ротавируса в сельских районах Замбии. J Первичная медико-санитарная помощь. 2016;7(2):81–87.
  Артикул
  Google ученый
Скачать ссылки
Благодарности
Это исследование выражает благодарность Министерству здравоохранения Замбии, районному управлению здравоохранения Лусаки и управленческим командам больниц первого уровня Чипата, больницы первого уровня Чавама и клиники Джорджа за поддержку наших усилий по сбору ценных данных. . Мы также ценим вклад персонала медицинских учреждений PREEMI в период сбора данных IDI за помощь в процессе внедрения. За содержание этой рукописи ответственность несут исключительно авторы, и она не отражает точку зрения соответствующих медицинских учреждений, районного управления здравоохранения Лусаки или правительства Замбии.
Финансирование
Исследования, представленные в этой публикации, были поддержаны Фондом ELMA в рамках грантов (14-F0023). Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Фонда ELMA.
Наличие данных и материалов
Все данные, собранные в Замбии, являются собственностью Министерства здравоохранения Замбии. Любые исследователи, желающие получить доступ к данным, могут связаться с Министерством здравоохранения, которое предоставит разрешение на передачу любых данных исследователям за пределами Замбии.
Вклад автора
TM и MM1 участвовали в разработке и реализации исследования, полевых работах, управлении данными, анализе и интерпретации данных. ТМ отвечал за написание рукописи. MM2 также участвовал в разработке исследования и предоставил рекомендации по анализу опросов. AS помогала с анализом и интерпретацией данных. AS и AM оба внесли значительный вклад в критическую проверку рукописи на предмет важного интеллектуального вклада и дали свое окончательное одобрение версии, которая будет опубликована. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторе
Авторы и организации
1. Центр исследований инфекционных заболеваний в Замбии (CIDRZ), P.O. Box 34681 Plot 34620 Off Alick Nkhata Road, Mass Media, 10101, Лусака, Замбия
  Тамара Муленга, Мисинзо Муно, Марта Мвендафилумба, Альберт Манасян и Анджали Шарма
2. Алабамский университет в Бирмингеме, Альберт 9004
3. Вашингтонский университет, Сиэтл, США
  Анджали Шарма
Авторы
1. Тамара Муленга
  Посмотреть публикации автора
  Вы также можете искать этого автора в
  PubMed Google Scholar
2. Misinzo Moono
  Просмотр публикаций автора
  Вы также можете искать этого автора в
  PubMed Google Scholar
3. Martha Mwendafilumba
  Просмотр публикаций автора
  Вы также можете искать этого автора в
  PubMed Google Академия
4. Альберт Манасян
  Просмотр публикаций автора
  Вы также можете искать этого автора в
  PubMed Google Scholar
5. Anjali Sharma
  Просмотр публикаций автора
  Вы также можете искать этого автора в
  PubMed Google Scholar
Автор, ответственный за корреспонденцию
Анджали Шарма.
Декларации этики
Одобрение этики и согласие на участие
Этическое одобрение получено от Комитета по этике биомедицинских исследований Университета Замбии (UNZABREC), Национального управления здравоохранения и исследований (NHRA) Замбии и Университета Алабамы в Бирмингеме (США). Дополнительное разрешение было предоставлено Управлением здравоохранения округа Лусака на проведение исследования в выбранных учреждениях. Письменное согласие было получено от всех участников до сбора данных. Конфиденциальность поддерживалась за счет анонимизации всех форм данных. Опекуны участников в возрасте до 18 лет должны были дать согласие, а участники — дать согласие, прежде чем их можно будет включить в исследование.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Примечание издателя
Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности.
Дополнительные файлы
Дополнительный файл 1:
Руководство по опросу акушерки QIA Заключительная оценка улучшения качества Вопросы акушерки (DOC 40 КБ) )
Права и разрешения
Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от права Creative Commons на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное.
Перепечатки и разрешения
Об этой статье
Почему Финляндия — лучшее место для родов? Сравнение расходов на роды
Когда Мария Айнамо-Макдональд, 30-летний специалист по маркетингу, живущая в Хельсинки, Финляндия, родила сына, это было «почти бесплатно». Она оставалась в частной больничной палате в течение трех дней со своим мужем и новорожденным, где они получали еду и поддержку от персонала больницы, как она рассказала CNBC Make It.
Счет составил около 327 долларов.
«По сути, это как жить в отеле, — говорит Айнамо-Макдональд.
Мария Айнамо-Макдональд с сыном и мужем.
CNBC Make It
Согласно недавнему исследованию Мичиганского университета, в Соединенных Штатах в среднем расходы на родовспоможение наличными составляют 4500 долларов. И качество ухода и условий может сильно различаться в зависимости от больницы.
Но Финляндия относится к родам иначе, чем в США: там здравоохранение является правом, а роды — семейным делом, в котором особое внимание уделяется благополучию матери и ребенка. От щедрых материнских пакетов, предоставляемых молодым родителям, до продолжительного отпуска по уходу за ребенком, который гарантирован финнам, многие считают Финляндию идеальным местом для рождения и воспитания детей.
Акушерки и роды в воде являются стандартными
Финнам почти полностью возмещаются расходы, за исключением пребывания в больнице (в Хельсинки, столице Финляндии, плата за день пребывания в больнице составляет около 42 долларов, а средний срок пребывания составляет два или три дня, по данным управления социального обеспечения и здравоохранения города). По словам Сеппо Хейнонена, заведующего отделением акушерства и гинекологии Университетской больницы Хельсинки, эта страна также считается одной из самых безопасных для родов.
Частично это связано с тем, что больницы в Финляндии относятся к родам по-другому, чем в США. Например, в Финляндии процесс родов обычно возглавляют акушерки, если нет осложнений или заранее определенного риска, сообщила CNBC Make It Ану фон Лоде Валкеаярви, представитель Kela.
В университетской больнице Хельсинки роженицам гарантируется присутствие акушерки, а посещение акушера-гинеколога возможно только в случае осложнений при родах. Матерям также предлагаются роды в воде, по словам Айдына Текая, врача отделения акушерства и гинекологии, в интервью CBS в 2019 году..
В других странах с более низким уровнем материнской и младенческой смертности, таких как Канада и Новая Зеландия, акушерки также являются нормой. Акушерки, как правило, обходятся дешевле и имеют все необходимое для безопасного родоразрешения в больнице с низким уровнем риска.
Хайди Кютоахо, акушерка, практикует симуляцию родов в университетской больнице Хельсинки. Акушерки являются нормой в Финляндии.
CNBC Make It
По данным Альянса акушерок Северной Америки, акушерская «модель ухода» также делает упор на образование, психологическое благополучие и сокращение технологических вмешательств во время родов. Исследования показывают, что преимущества использования акушерки включают снижение риска необходимости кесарева сечения и более высокий уровень удовлетворенности качеством медицинской помощи.
«Мы также стараемся, насколько это возможно, прислушиваться к материнским надеждам, пожеланиям и тому, что она хочет делать», — рассказывает CNBC Make It Хайди Китоэхо, акушерка из Университетской больницы Хельсинки.
По словам Китоеахо, одним из факторов, делающих заботу такой замечательной, является то, что вся семья присутствует на протяжении всего процесса родов. «Я думаю, что это лучшая часть».
Согласно последним статистическим данным Американского колледжа медсестер-акушерок, в США на акушерок приходится лишь 8,3% родов.
Бесплатные детские товары для молодых родителей
Программы социального обеспечения для родителей, такие как пособие по беременности и родам, которое дает новым родителям коробку с 63 вещами для новорожденного, являются еще одной важной частью финской культуры.
В бесплатную детскую коробку входит: зимний комбинезон, пинетки и варежки, спальный мешок и одеяло, легкий комбинезон, шерстяной комбинезон, шерстяная шапка, маска для лица на холодную погоду, кепка, несколько боди, леггинсы и носки. В коробке также находятся предметы личной гигиены, такие как зубная щетка и термометр, а также нагрудники, одеяла, полотенца, книга и мягкая игрушка. Каждый год государственное агентство Kela предоставляет различные продукты и дизайны, и компании могут подать заявку на включение своих товаров.
В финской «бэби-коробке» содержится более 60 предметов, которые нужны малышу и новоиспеченным родителям. Его бесплатно выдает родителям Kela, финское агентство социального обеспечения.
CNBC Make It
Сама коробка также является частью сделки, потому что она может служить первой кроваткой для ребенка. Айнамо-Макдональд сказала, что первый месяц ее сын спал в боксе.
Предметы также очень хорошие, «не какая-то некачественная благотворительная вещь», — говорит CNBC Make It Ану Партанен, финский журналист и автор «Северной теории всего».
Шкатулка — это не просто полезность, это «заветная традиция», которая заставляет родителей чувствовать, что «вся страна заботится о ребенке», — говорит Партанен.
Все родители, рожающие в Финляндии, могут получить коробку для родов или пособие в размере 185 долларов, но, по данным Kela, 95% первородящих выбирают коробку.
Когда женщин выписывают из больницы после родов в США, им выдают несколько принадлежностей, таких как подгузники или салфетки, и, возможно, инструкции от их лечащей бригады о том, чего ожидать, Мишель Мониз, акушер-гинеколог и исследователь в сфере здравоохранения в Мичиганском университете, сообщает CNBC Make It.
Но преимущества бэби-бокса шире, чем просто наличие нужных инструментов для ухода за новорожденным. «[Коробка] на самом деле символизирует гораздо большую разницу, а именно то, что во многих других местах вы получаете большую социальную поддержку после рождения ребенка», — Эмили Остер, профессор экономики в Университете Брауна и автор книги «Ожидание». Лучше» и «Шпаргалка» рассказывает CNBC Make It.
Значительный отпуск по уходу за ребенком
Скандинавские страны славятся «очень обширной и очень щедрой» семьей, отпуском по уходу за ребенком и отпуском по болезни, сказал Джефф Сакс, профессор экономики Колумбийского университета и один из создателей Доклада о мировом счастье, в интервью CNBC Make It . (Это одна из причин, почему Финляндия неизменно занимает первое место в Докладе о мировом счастье.)
На самом деле Финляндия объявила ранее в феврале об изменении политики, позволяющей финнам получать одинаковый отпуск по уходу за ребенком независимо от гендерной идентичности. Правительство объяснило это изменение своими «инвестициями в будущее детей и благополучие семей», говорится в заявлении Министерства социальных дел и здравоохранения.
Политика выделяет равную квоту в 164 дня каждому родителю и позволяет при необходимости передавать друг другу 69 дней. (Родители-одиночки получают двойную родительскую квоту.) Беременные родители также получают дополнительный месяц перед уходом в отпуск по уходу за ребенком. По данным министерства, он может вступить в силу осенью 2021 года.
США, с другой стороны, являются единственной развитой страной, которая не имеет федеральной политики оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). В соответствии с Законом о семейных отпусках по болезни 1993 года компании с более чем 50 сотрудниками должны предоставлять 12 недель неоплачиваемого отпуска для новых родителей. А начиная с октября 2020 года федеральные служащие будут получать 12 недель оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком после рождения, усыновления или помещения ребенка в приемную семью.
По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, существуют убедительные доказательства того, что оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком, и в частности отпуск по беременности и родам, дает многочисленные преимущества, включая улучшение здоровья ребенка и родильницы, повышение морального духа работников и увеличение их доходов. .
«Политики, которые позволяют мамам и папам находиться дома в течение первых нескольких недель жизни их ребенка, включая политику оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, могут оказать глубокое положительное влияние на результаты», — говорит Мониз.
Лучшее из обоих миров
Конечно, есть вещи, которые США делают очень хорошо, говорит Остер.
«В частности, если у вас очень сложная беременность или очень сложная ситуация со здоровьем младенца, система здравоохранения в США на самом деле очень хорошая», — говорит она.
Однако, «там, где мы сталкиваемся с большим количеством неэффективности без больших преимуществ, являются области с низким уровнем риска».
По словам Мониша, США — единственная страна среди других стран, где уровень материнской смертности растет. В Финляндии коэффициент материнской смертности составляет три случая смерти на 100 000 живорождений, в то время как в США он составлял 17,4 случая смерти на 100 000 живорождений, согласно оценке Центров по контролю за заболеваниями за 2020 год. Этот показатель в 2,5-3 раза выше для чернокожих женщин в США
Да и система здравоохранения Финляндии не идеальна.
Здравоохранение в основном финансируется за счет муниципальных и государственных налоговых поступлений, говорит фон Лоде Валкеаярви. Но по мере того, как население Финляндии стареет, и у людей становится меньше детей, в стране становится меньше налогоплательщиков. (На самом деле некоторые финские муниципалитеты платят жителям до 10 000 евро или 10 838 долларов США в течение 10 лет за рождение ребенка.) В марте правительство Финляндии ушло в отставку, поскольку оно не смогло провести реформу здравоохранения, социальные расходы и расходы на здравоохранение с примерно 21,3 млрд долларов до 18,3 млрд долларов.
—Дополнительный отчет Эммы Фирберг и Джессики Лейбовиц
Понравилась эта история? Подпишитесь на CNBC Сделайте это на YouTube!
Не пропустите:
- Секреты баланса между самыми счастливыми в мире
- Страны с нормическими. говорит
- Это лучшая в мире страна для воспитания детей.
  АКТ, касающийся регулирования процедур аборта, поставщиков услуг и объекта; предоставление штрафов.        БУДЬ ПРИНЯТ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТАТА ТЕХАС:        РАЗДЕЛ 1.  (a)  Выводы показывают, что:              (1)  существенные медицинские доказательства признают, что нерожденный ребенок способен испытывать боль не позднее 20 лет недели после оплодотворения;              (2)  государство имеет убедительный государственный интерес в защита жизни нерожденных детей со стадии, на которой серьезных медицинских свидетельства указывают на то, что эти дети способен чувствовать боль;              (3)  насущный интерес государства в защите жизни нерожденных детей со стадии, на которой существенны медицинских свидетельства указывают на то, что нерожденный ребенок способен на чувство боли должно быть отделено от 9 и не зависеть от него. 1123
  непреодолимая заинтересованность государства в защите жизни нерожденных детей из стадии жизнеспособности, и ни один государственный интерес не является предназначен для замены другого; и              (4)  ограничение плановых абортов в возрасте 20 лет или позже недель после оплодотворения, как это предусмотрено настоящим Законом, не налагает чрезмерное бремя или существенное препятствие для способности женщины сделали аборт, потому что:                    (A)  женщина имеет достаточно времени, чтобы решить, сделать аборт в первые 20 недель после оплодотворения; и                   (B)  настоящий Закон не распространяется на аборты,1123
  необходимая для предотвращения смерти или существенная и необратимая физическое нарушение одной из основных функций организма беременной женщины или аборты, сделанные на нерожденных детях с тяжелых аномалий развития плода.        (b)  Законодательный орган предполагает, что каждое применение этого статут каждой отдельной женщины должен быть отделен от каждого прочее. В неожиданном случае, если применение настоящего закона
  Установлено, что
  возлагает недопустимое чрезмерное бремя на любую беременную женщина или группа беременных женщин, применение закона к эти женщины должны быть отделены от остальных приложений устава, не накладывающих излишнего бремени, и остальные
  Приложения
  останутся в силе и не изменятся в соответствии с
  .
  Раздел 10 настоящего Закона.        РАЗДЕЛ 2.  Подраздел A, глава 171, Здоровье и безопасность
  Кодекс
  , дополнен разделом 171.0031 следующего содержания:
  .
          сек. 171.0031. ТРЕБОВАНИЯ К ВРАЧУ; НАРУШЕНИЕ. (а) А врач, делающий или вызывающий аборт:               (1) обязательно в день проведения аборта или индуцированные, имеют действующие привилегии госпитализации в больнице, которая:                    (A) находится не дальше 30 миль от место, где проводится или индуцирован аборт; и                     (B) обеспечивает акушерскую или гинекологическую помощь услуги по уходу; и               (2)  предоставляет беременной женщине:                     (A) номер телефона, по которому беременная женщина может обратиться к врачу или другому медицинскому персоналу работающий у врача или в учреждении, где делают аборт была выполнена или индуцирована с доступом к соответствующему
  женщине
  медицинские записи, 24 часа в сутки для запроса помощи по любому осложнения, возникающие при выполнении или индукции аборт или вопросы, связанные со здоровьем, связанные с абортом; и                    (B) имя и номер телефона ближайшего больница на дом беременной, у которой неотложная помощь возникшие в результате аборта будут лечиться.         (b) Врач, нарушивший Подпункт (а), совершает преступление. Правонарушение, предусмотренное данным разделом, является мисдиминором класса А наказывается только штрафом, не превышающим 4000 долларов США.        РАЗДЕЛ 3.  Внесены поправки в Главу 171 Кодекса охраны труда и техники безопасности, добавив подглавы C и D следующего содержания: ПОДРАЗДЕЛ C. АБОРТЫ ЗАПРЕЩЕНЫ ВО ВРЕМЯ ИЛИ ПОСЛЕ 20 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ УДОБРЕНИЯ         сек. 171.041. КРАТКОЕ НАЗВАНИЕ. Этот подраздел можно цитировать как
  .
  Закон о боли перед родами.         сек. 171.042. ОПРЕДЕЛЕНИЯ. В этом подразделе:              (1) «Постоплодотворенный возраст» означает возраст нерожденный ребенок, рассчитанный путем слияния сперматозоидов человека с яйцеклеткой человека.               (2) «Тяжелая аномалия плода» имеет значение присвоен разделом 285.202.         сек. 171.043. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПОСЛЕ Оплодотворения ТРЕБУЕТСЯ. Если иное не предусмотрено Разделом 171.046, a врач не может выполнять или индуцировать или пытаться выполнять или индуцировать аборт без предварительной процедуры:              (1) определение вероятного постфертильный возраст будущего ребенка; или               (2) обладающий и полагающийся на определение вероятный возраст будущего ребенка после оплодотворения, сделанный другим врач.         сек. 171.044. АБОРТ НЕРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА В 20 ИЛИ БОЛЕЕ НЕДЕЛЬ ВОЗРАСТ ПОСЛЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗАПРЕЩЕН. Если иное не предусмотрено Раздел 171.046, лицо не может выполнять, побуждать или пытаться произвести или вызвать аборт у женщины, если это установлено, врачом, выполняющим, побуждающим или пытающимся выполнить или вызвать аборт или другим врачом, по назначению которого что врач считает, что вероятный возраст после оплодотворения нерожденному ребенку 20 и более недель.         сек. 171.045. МЕТОД АБОРТА. (a) Этот раздел применяется только к аборту, разрешенному в соответствии с Разделом 171.046(a)(1) или (2), в которых:               (1) вероятный возраст плода после оплодотворения ребенок в возрасте 20 и более недель; или               (2) вероятный возраст плода после оплодотворения ребенок не определен, но на разумных основаниях ему может быть 20 лет или больше недель.         (b) Если иное не предусмотрено Разделом 171.046(a)(3), Врач, выполняющий аборт в соответствии с Подпунктом (а), должен прервать беременность таким образом, как это по показаниям врача разумное медицинское заключение, предоставляет наилучшие возможности для нерожденных детей, чтобы выжить.         сек. 171.046. ИСКЛЮЧЕНИЯ. (a) Запреты и требования разделов 171.043, 171.044 и 171.045(b) не соответствуют применяется к аборту, если существует условие, которое в разумное медицинское заключение врача, что усложняет состояние здоровья женщины, которое необходимо для предотвращения смерти женщины или серьезный риск существенного и необратимого физического ухудшения основная функция организма, кроме психологического состояния, это при необходимости:               (1) немедленное прерывание беременности без задержка, необходимая для определения вероятного пост-оплодотворения возраст будущего ребенка;               (2) аборт ее беременности, несмотря на то, что постфертильный возраст будущего ребенка 20 и более недель; или               (3) использование метода аборта, отличного от метода , описанные в Разделе 171. 045(b).         (b) Врач не может предпринимать действия, разрешенные в соответствии с Подпункт (а), если риск смерти или существенный и возникает необратимое физическое нарушение основных функций организма из заявления или диагноза, что женщина будет заниматься поведением, которое может привести к ее смерти или серьезному и необратимому физическому нарушение основной функции организма.         (c) Запреты и требования согласно Разделам 171.043, 171.044 и 171.045(b) не распространяются на аборт выполнено на нерожденном ребенке с тяжелой патологией плода.         сек. 171.047. ЗАЩИТА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ В СУДЕБНОМ ПРОЦЕССЕ. (a) Если иное не предусмотрено настоящим разделом, в гражданском или уголовное преследование или действие, связанное с действием, запрещенным согласно этого подраздела, личность женщины, на которую аборт повлиял было выполнено или спровоцировано или его пытались провести или спровоцировать не подлежит обнародованию, если женщина не дает согласия к раскрытию.         (b) Если суд не вынесет решения в соответствии с Подпунктом (c) к разрешить раскрытие личности женщины, выдает суд распоряжения сторонам, свидетелям и адвокатам и направляет опечатывание протокола и недопущение лиц в залы судебных заседаний или комнаты для слушаний в той мере, в какой это необходимо для защиты
  женщины
  личность из публичного раскрытия.         (c) Суд может распорядиться о раскрытии информации, которая конфиденциально в соответствии с данным разделом, если:               (1) в суд подано ходатайство о выпуск информации и слушание по этому запросу;              (2) уведомление о слушании вручено каждому заинтересованному лицу партия; и               (3) суд определяет после слушания и в просмотр камеры, раскрытие информации необходимо для управления правосудия и нет разумной альтернативы раскрытию информации.         сек. 171.048. ПОСТРОЕНИЕ ПОДРАЗДЕЛА. (а) Этот подраздел должен толковаться в соответствии с законодательством штата как подлежит исполнению в максимально возможной степени, но не более в соответствии с федеральными конституционными требованиями, даже если это конструкция не очевидна, так как такие конструкции разрешено только в той мере, в какой это необходимо для сохранения подраздела из судебное признание недействительным. Судебная реформа языка закона явно разрешено только в той мере, в какой это необходимо для сохранения законодательное положение от недействительности.         (b) Если какой-либо суд установит, что положение настоящего подглава является неконституционно расплывчатой, суд должен толковать положение закона штата, позволяющее избежать неопределенности проблему и должны обеспечить максимально возможное выполнение положения экстент. Если федеральный суд установит какое-либо положение настоящего подраздела или его заявление любому лицу, группе лиц или обстоятельства неконституционно расплывчаты и отказ в наложении спасательная конструкция, описанная в настоящем подразделе, Верховный Суд штата Техас должен обеспечить официальное толкование нежелательные законодательные положения, противоречащие конституционным проблем при соблюдении ограничений закона до максимума в возможной степени, и обязуюсь ответить на любой сертифицированный вопрос из федерального апелляционного суда относительно статута.         (c) Государственный исполнительный или административный отказаться от применения этого подраздела или принять его конструкцию таким образом, чтобы сузить область его применения на основе собственные убеждения должностного лица относительно конституции штата или федеральной конституции требует, если официальное лицо не предписано штатом или федеральным правительством суд от исполнения этой подглавы.         (d) Этот подраздел не может быть истолкован как разрешающий судебное преследование или возбуждение иска против женщины по телефону которым был сделан или индуцирован аборт или сделана попытка сделать аборт , совершенные или спровоцированные в нарушение настоящего подраздела. ПОДГРУППА D. СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ АБОРТ         сек. 171.061. ОПРЕДЕЛЕНИЯ. В этом подразделе:               (1) «Аборт» означает акт использования, введения, выписывание или иное предоставление инструментов, лекарств, лекарство или любое другое вещество, устройство или средство с целью для прерывания клинически диагностируемой беременности женщины и с знание того, что прекращение с помощью этих средств будет разумным Вероятность, причина смерти будущего ребенка женщины. Акт не аборт, если действие совершается с намерением:                    (A) спасти жизнь или сохранить здоровье нерожденный ребенок;                    (B) удаление мертвого неродившегося ребенка, смерть которого наступила в результате самопроизвольного аборта;                    (C)  удаление внематочной беременности; или                    (D) лечение материнского заболевания или заболевания, от которого указан прописанный препарат, лекарство или другое вещество.               (2) 1386 или любое другое вещество, включая схему из двух или более препаратов, лекарства или вещества, прописываемые, отпускаемые или вводимые с целью прерывания клинически диагностируемой беременности женщины и зная, что прерывание будет, с разумная вероятность, причиной смерти нерожденного ребенка женщины. Термин включает использование наркотиков, лекарств или других лекарственных средств не по прямому назначению вещества, о которых известно, что они вызывают аборт, назначают, отпускают или вводят с намерением вызвать аборт, включая режим Мифепрекс. Срок не включает лекарство, лекарство или другое вещество, которое может быть известно вызывают аборт, но назначаются, выдаются или вводятся для другие медицинские показания.              (3) «Окончательная печатная этикетка» или «FPL» означает информационный документ, утвержденный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США Введение препарата, вызывающего аборт, который:                    (A) описывает протокол, утвержденный этим агентства и по согласованию с фармацевтической компанией, подающей заявку на получение разрешения препарата этого агентства; и                    (B) описывает, как лекарство должно использоваться в соответствии с для утверждения этим агентством.              (4) «Гестационный возраст» означает период времени, в течение которого прошло с первого дня последней менструации женщины.               (5) «Медикаментозный аборт» означает введение или использование препарата, вызывающего аборт.               (6) «Схема мифепрекса», «Схема RU-486» или «RU-486» означает медикаментозную схему, вызывающую аборт, одобренную Соединенными Штатами Америки. 1386 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, состоящее из администрации мифепристон и мизопростол.               (7) «Врач» означает физическое лицо, имеющее лицензию на занимается медицинской практикой в этом штате, включая врача и доктор остеопатической медицины.               (8) «Беременная» означает репродуктивную женщину состояние рождения нерожденного ребенка в матке женщины.               (9) «Нерожденный ребенок» означает потомство человека от зачатия до рождения.         сек. 171.062. ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ТЕХАСА. Невзирая на Раздел 171.005, Медицинский совет Техаса должен обеспечить соблюдение этого подраздела.         сек. 171.063. РАСПРОСТРАНЕНИЕ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ АБОРТ. (a) Лицо не может умышленно давать, продавать, распределять, администрировать, предоставить или прописать лекарство, вызывающее аборт, беременной женщине с целью вызвать аборт у беременной женщины или предоставление возможности другому лицу произвести аборт у беременной женщины кроме:              (1) лицо, которое дает, продает, раздает, назначает, предоставляет или прописывает лекарство, вызывающее аборт, врач; и              (2) , если иное не предусмотрено подразделом (b), обеспечение, предписание или назначение Препарат, вызывающий аборт, соответствует испытанному протоколу и , авторизован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как , указанный на последней напечатанной этикетке препарата, вызывающего аборт.         (b) Лицо может предоставлять, назначать или администрировать средство, вызывающее аборт, в количестве, установленном руководящие принципы клинического ведения, определенные Американским конгрессом Вестник практики акушеров-гинекологов Руководства существовали на 1 января 2013 г.         (c) До того, как врач даст, продаст, выдаст, назначает, предоставляет или прописывает лекарство, вызывающее аборт, врач должен осмотреть беременную женщину и документально оформить медицинская карта женщины, срок беременности и внутриутробный период местонахождение беременности.         (d) Врач, который дает, продает, распределяет, администрирует, предоставляет или прописывает лекарство, вызывающее аборт, должно предоставить беременная женщина с:              (1) копия последней напечатанной этикетки этого средство, вызывающее аборт; и              (2) номер телефона, по которому беременная женщина может обратиться к врачу или другому медицинскому персоналу, нанятому врачом или учреждением, в котором был сделан аборт с доступом к соответствующим медицинским картам женщины, 24 часа в сутки для запроса помощи при любых осложнениях, возникающих в связи с введение или использование препарата или вопросы, связанные со здоровьем относительно введения или использования препарата.         (e) Врач, который дает, продает, выдает, назначает, предоставляет или прописывает лекарство, вызывающее аборт, или представитель врача, должен назначить последующий визит для женщины по телефону возникают не позднее чем через 14 дней после введения или использования ЛС. При контрольном визите врач должен:               (1) подтвердить, что беременность полностью наступила прекращено; и              (2)  оцените степень кровотечения.         (f) Врач, который дает, продает, распределяет, назначает, предоставляет или прописывает лекарство, вызывающее аборт, или представитель врача, должен приложить разумные усилия для обеспечения того, чтобы женщина возвращается на запланированный контрольный визит по номеру Подраздел (д). Врач или представитель врача должен задокументируйте краткое описание любых усилий, предпринятых для соблюдения этого подраздел, включая дату, время и имя лица, составившего усилия, в медицинской карте женщины.         (g) Если врач дает, продает, отпускает, назначает, обеспечивает или прописывает беременной препарат, вызывающий аборт женщину с целью вызвать аборт в соответствии с настоящим и врач знает, что женщина испытывает серьезное нежелательное явление, согласно определению системы отчетности MedWatch, во время или после введения или применения препарата врач должен сообщить о событии в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США Введение через систему отчетности MedWatch не позднее на третий день после того, как врач узнает о событии произошло.         сек. 171.064. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ ШТРАФ. (a) Техас Медицинская комиссия может принять дисциплинарное взыскание в соответствии с Главой 164, Кодекс профессий или наложить административное взыскание по Подраздел A, Глава 165 Кодекса профессий, против лица, которое нарушает Раздел 171.063.         (б) Штраф не может быть наложен в соответствии с данным разделом в отношении Беременная женщина, которой делают медикаментозный аборт.        РАЗДЕЛ 4.  Раздел 245.010(a), Кодекс охраны труда и техники безопасности,
  .
  изменен следующим образом:        (a)  Правила должны содержать минимальные стандарты для защиты здоровье и безопасность пациентки аборта и должны содержат положения, требующие соблюдения требований Подглава B, Глава 171. С 1 сентября 2014 г. и после этой даты
  Минимальные стандарты для абортов должны быть эквивалентны минимальные стандарты, принятые в соответствии со статьей 243. 010 для амбулаторного лечения хирургические центры.        РАЗДЕЛ 5.  Раздел 245.011(c), Кодекс здоровья и безопасности,
  .
  изменен следующим образом:        (c)  Отчет должен включать:              (1)  является ли учреждением по прерыванию беременности, в котором абортов разрешено в соответствии с этой главой;              (2)  год рождения пациента, раса, семейное положение, и штат и округ проживания;              (3)  тип процедуры аборта;              (4)  дата проведения аборта;              (5)  выжила ли пациентка после аборта, и если пациент не выжил, причина смерти;              (6)   вероятный возраст плода после оплодотворения ребенок [ ~~период беременности~~ ] на основании наилучшего медицинского заключения лечащего врача на момент проведения процедуры;              (7)  дата последней менструации пациентки, если она известна цикла;              (8)  количество предыдущих живорождений пациента; и              (9)  количество предыдущих искусственных абортов пациента.        РАЗДЕЛ 6.  Раздел 164.052(a), Кодекс занятий, изменен читать следующим образом:        (a)  Врач или соискатель лицензии на практику лекарство совершает запрещенную практику, если это лицо:              (1)  предоставляет правлению ложные или вводящие в заблуждение
  Заявление, документ или сертификат
  в приложении для
  лицензия
  ;              (2)  представляет правлению лицензию, сертификат или
  диплом
  , полученный незаконным или мошенническим путем;              (3)  совершает мошенничество или обман при получении или передаче экспертиза;              (4)  неумеренно употребляет алкоголь или наркотики, что, по мнению комиссии, может угрожать жизни пациента;              (5)  совершает непрофессиональное или бесчестное поведение, который может ввести в заблуждение или обмануть общественность, как это предусмотрено, раздел 164. 053, или причинять вред обществу;              (6)  использует ложное рекламное заявление, вводящий в заблуждение или вводящий в заблуждение;              (7)  рекламирует профессиональное превосходство или выполнение профессиональных услуг превосходным образом, если это реклама плохо поддается проверке;              (8)  покупки, продажи, обмен, использование или предложение покупка, продажа, обмен или использование, медицинская степень, лицензия, аттестат, или диплом, или копия лицензии, свидетельства, или диплом или инцидент с заявлением в правление для лицензия на медицинскую практику;              (9)  изменяет медицинскую лицензию со злым умыслом,
  сертификат
  , или диплом, или выписка из медицинской лицензии,
  сертификат
  или диплом;              (10)  использует медицинскую лицензию, сертификат или диплом, или копия медицинской лицензии, сертификата или диплома было:                    (A)  приобретены или выпущены обманным путем;                    (B)  подделка; или                    (C)  существенно изменены;              (11)  выдает себя за другое лицо или выступает в качестве доверенного лица в экзамене, требуемом этим подзаголовком для медицинской лицензии;              (12)  подвергает действиям, которые подрывают или пытаются подрывать нарушить процесс экзамена, требуемый этим подзаголовком для
  медицинская лицензия
  ;              (13)  выдает себя за врача или разрешает другому использовать лицензию или сертификат лица для медицинской практики в это состояние;             (14)  прямо или косвенно нанимает на работу лицо, лицензия на медицинскую практику была приостановлена, аннулирована или отозвано;              (15)  сотрудничает в медицинской практике с человек:                    (A)  с лицензией на медицинскую практику приостановлено, отменено или отозвано; или                   (B)  кто был осужден за незаконное медицинская практика в этом штате или в другом месте;              (16)  выполняет или обеспечивает криминальный аборт, помощь или пособничество в совершении криминального аборта, попытки совершения или обеспечить преступный аборт, или попытки помочь или подстрекать выполнение или обеспечение криминального аборта;              (17)  прямо или косвенно помогает или поощряет практику медицины физическим лицом, товариществом, ассоциацией или корпорацией, у которого нет лицензии на медицинскую практику;              (18)  делает аборт беременной женщине с жизнеспособным нерожденным ребенком в третьем триместре беременность, кроме:                   (A)  аборт необходим для предотвращения смерть женщины;                    (B)  жизнеспособный нерожденный ребенок имеет тяжелую форму, необратимое поражение головного мозга; или                    (C)  у женщины диагностировано серьезное заболевание вероятность неизбежного тяжелого необратимого повреждения головного мозга или неизбежный тяжелый необратимый паралич; [ ~~или~~ ]              (19)  делает аборт несовершеннолетнему неэмансипированному ребенку без письменного согласия родителя ребенка, управляющего опекун или законный опекун или без постановления суда, как, предусмотренный Разделом 33. 003 или 33.004 Семейного кодекса, разрешающим несовершеннолетний дать согласие на аборт, если только врач не вынесет заключение, что на основании добросовестного клинического заключения врача,
  Существует состояние
  , которое усложняет состояние здоровья
  .
  несовершеннолетняя беременная и требует немедленного аборта беременности, чтобы предотвратить ее смерть или избежать серьезного риска существенное нарушение основных функций организма и наличие недостаточно времени для получения согласия родителя ребенка, управляющий опекун или законный опекун ; или               (20) выполняет или побуждает или пытается выполнить или вызвать аборт в нарушение Подглавы C, Главы 171, Кодекс здоровья и безопасности .        РАЗДЕЛ 7.  Раздел 164.055(b), Кодекс занятий, изменен читать следующим образом:        (b)  Санкции, предусмотренные Подразделом (a), дополнительно на иные основания для отказа в допуске лиц к освидетельствованию в соответствии с этим подзаголовком или для выдачи лицензии или продления лицензии на врачебная практика под этим подзаголовком. Уголовные наказания, предусмотренные Разделом 165. 152, не применяются к нарушению Раздела
  .
  170.002 или подраздел C, глава 171 , Кодекс здоровья и безопасности.        РАЗДЕЛ 8.  Действует с 1 сентября 2014 года, раздел 245.010(c),
  .
  Кодекса охраны здоровья и безопасности, отменен.        РАЗДЕЛ 9.  Настоящий Закон не может быть истолкован как отменяющий до следствие или иное, Раздел 164.052(a)(18), Род занятий
  Кодекс
  , раздел 170. 002 Кодекса охраны труда и техники безопасности или любой другой положение закона Техаса, регулирующее или ограничивающее аборты, а не конкретно рассматривается в этом Законе. Аборт, соответствующий настоящего Закона, но нарушает любой другой закон, является незаконным. Аборт, который соответствует другому закону штата, но нарушает этот закон, является незаконным, поскольку настоящего Закона.        РАЗДЕЛ 10.   (a)  Если некоторые или все положения настоящего
  Закон
  когда-либо временно или постоянно ограничивается или предписывается судебный приказ, все другие положения закона Техаса, регулирующие или, ограничивающий аборт, должен применяться так же, как если бы он был ограничен или предписанных положения не были приняты; при условии, однако, что всякий раз, когда временный или постоянный судебный запрет или судебный запрет приостанавливается, распускается или иным образом прекращает свое действие,
  Положения
  имеют полную юридическую силу.        (b)  Помня о деле Ливитт против Джейн Л. , 518 U.S. 137 (1996), in, что в контексте определения делимости состояния закон, регулирующий аборты, постановил Верховный суд США что явное заявление о намерениях законодательного органа имеет решающее значение, является намерением законодательного органа, чтобы каждое положение, раздел, подраздел, предложение, пункт, фраза или слово в этом Законе и каждое применение положений настоящего Закона, отделимы от друг друга. Если какое-либо применение какого-либо положения настоящего Закона к какому-либо лицо, группа лиц или обстоятельства признаны судом недействительными, остальные применения этого положения ко всем остальным лица и обстоятельства должны быть разъединены и не могут быть затронуты. Все конституционно действительные применения настоящего Закона должны быть отделены от любых заявлений, признанных судом недействительными, оставляет действительные приложения в силе, потому что это намерение и приоритет законодательного органа, чтобы действительные заявки были разрешено стоять отдельно. Даже если пересмотренный суд установит положение настоящего Закона для возложения неправомерного бремени в крупном или существенном размере доля соответствующих случаев, приложения, которые не представляют чрезмерное бремя должно быть отделено от остальных положений и останется в силе и будет рассматриваться так, как если бы законодательный орган принял закон, ограниченный лицами, группами лиц или обстоятельства, по которым заявление закона не представлено непосильное бремя. Законодательный орган далее заявляет, что он будет приняли этот Закон, и каждое положение, раздел, подраздел, предложение, пункт, фраза или слово и все конституционные применения настоящего Закона, независимо от того, что любые положение, раздел, подраздел, предложение, пункт, фраза или слово, или применения этого Закона, должны были быть объявлены неконституционными или представлять собой чрезмерное бремя.        (c)  Если Подглава C, Глава 171, Кодекс здоровья и безопасности, как добавленный этим Законом, запрещающий аборты, сделанные на нерожденном ребенка в возрасте 20 и более недель после оплодотворения признаны любым судом быть недействительным или возлагать чрезмерное бремя на любое лицо, группа лиц или обстоятельств, запрет распространяется на это лицо или группа лиц или обстоятельства на самое раннее дата, когда подглава может быть конституционно применена.        (d)  Если какое-либо положение настоящего Закона признано каким-либо судом недействительным неконституционно расплывчато, то применение этого положения, которые не создают проблем с конституционной неопределенностью, должны быть отменен и остается в силе.        РАЗДЕЛ 11.  (a)  Исполнительный комиссар здравоохранения и Комиссия по социальным услугам должны принять стандарты, требуемые Раздел 245. 010 Кодекса охраны здоровья и безопасности с поправками, внесенными настоящим Законом, а не позднее 1 января 2014 г.        (b)  Учреждение, лицензированное в соответствии с Главой 245, Здоровье и безопасность, не требуется соответствие стандартам, принятым в соответствии с Раздел 245.010, Кодекс здоровья и безопасности с поправками, внесенными настоящим Законом, до 1 сентября 2014 г.        РАЗДЕЛ 12.   Настоящий Закон вступает в силу немедленно, если он получает две трети голосов всех членов, избранных в каждый дом, как это предусмотрено Разделом 39, Статья III, Конституции Техаса. Если этот Закон не получит необходимого для немедленного голосования голосования, этот Закон вступает в силу на 91-й день после последнего дня
  .
  законодательная сессия. ______________________________ ______________________________    Председатель Сената Спикер палаты             Я подтверждаю, что H. B. № 2 был принят Палатой 10 июля
  года.
  2013 г. следующим голосованием:  За 96, Нейс 49, 1 присутствует, не голоса. ______________________________ Главный секретарь палаты           Я подтверждаю, что H.B. № 2 был принят Сенатом 12 июля
  года.
  2013 г. следующим голосованием: 19 за, 11 против. ______________________________ Секретарь Сената     УТВЕРЖДЕНО:  _____________________                   Дата                     _____________________                  Губернатор
  Правила продолжительности пребывания по беременности и родам
  Содержание
  Влияние на законы штата
  Стандарты, касающиеся льгот для матерей и новорожденных
  Контакты
  Хейли Николсон
  Постановление федерального правительства, регулирующее требования к продолжительности пребывания при вагинальных родах или кесаревом сечении у бенефициаров группового или индивидуального плана медицинского страхования, было принято в 2008 г. 1974 г. (ERISA) и Закон о службе общественного здравоохранения (Закон PHS), принятый на основе Закона об охране здоровья новорожденных и матерей 1996 г. (Закон о новорожденных). Закон о новорожденных запрещает ограничение пособий для матерей и новорожденных для продолжительности пребывания в больницах в связи с родами до менее 48 часов для вагинальных родов или 9 часов.6 часов на кесарево сечение. Окончательные правила вступили в силу 9 декабря 2008 г. и применяются к групповым и индивидуальным рыночным планам, действие которых началось 1 января 2009 г. или позже. покрывающее пребывание по беременности и родам до вступления в силу Закона о новорожденных. Эти окончательные правила не имеют приоритета перед законом штата, если этот закон соответствует определенным критериям в том числе:
  Требования законодательства штата, согласно которым страховое покрытие предусматривает продолжительность пребывания не менее 48 часов для вагинальных родов (или 96 часов на кесарево).
  Законодательство штата
  требует, чтобы медицинское страхование обеспечивало уход за беременными и педиатрами в соответствии с рекомендациями, установленными Американским колледжем акушеров и гинекологов, Американской академией педиатрии или любой признанной и соответствующей профессиональной медицинской ассоциацией.
  Закон штата требует, чтобы решения относительно надлежащей продолжительности пребывания оставались на усмотрение лечащего врача и матери.
  Все положения, рассматриваемые в федеральном законе, не будут требоваться в законе штата, кроме перечисленных. Правила применяются к планам самострахования, за исключением тех нефедеральных государственных планов, которые отказались от требований Закона о PHS.
  Стандарты, касающиеся льгот для матерей и новорожденных
  Применяется к индивидуальным или групповым планам медицинского обслуживания
  Продолжительность пребывания в больнице
  48 часов после вагинальных родов.
  96 часов после кесарева сечения.
  Когда начинается пребывание
  Роды в больнице: во время родов (в случае многоплодных родов, во время последних родов).
  Роды вне больницы (например, в родильном доме): во время госпитализации.
  Разрешение не требуется
  Запрещает плану медицинского страхования запрашивать разрешение на пребывание.
  Исключения
  Ранняя выписка разрешена, если лечащий врач и мать согласны.
  Определение лечащего врача
  Лицо, имеющее в соответствии с действующим законодательством штата лицензию на оказание медицинской помощи матери или ребенку и отвечающее за уход за матерью и новорожденным.
  Запреты
  Отказ в праве или сохранение права на регистрацию или продление страхового покрытия, чтобы избежать этих требований.
  Предоставляйте матери выплаты или скидки, чтобы побудить ее брать меньше.
  Групповой план медицинского обслуживания не может наказывать поставщика на основании положений этого правила.
  Обеспечьте стимулы для поставщиков, чтобы побудить их оказывать помощь в порядке, несовместимом с этим правилом.
  Пособия по пребыванию в стационаре не обязательны
  Правила не предназначены для обязательного предоставления льгот по пребыванию в больнице по плану, который не предоставляет такое покрытие.
  Правила разделения затрат
  Правила не запрещают групповому плану взимать франшизы, совместное страхование или другое участие в расходах в отношении льгот, но они не могут быть больше, чем для любой предыдущей части пребывания.
  Раскрытие информации Уведомление о правах
  Требуется, чтобы планы медицинского страхования уведомляли бенефициаров об этих требованиях в уведомлении со следующим заявлением:
  В соответствии с федеральным законодательством группы групповых планов медицинского страхования и страховые компании, предлагающие групповое медицинское страхование, как правило, не могут ограничивать льготы в отношении любой продолжительности пребывания в больнице в связи с родами для матери или новорожденного ребенка менее чем 48 часами после вагинальных родов, или менее чем через 96 часов после родов путем кесарева сечения. Однако план или эмитент могут оплатить более короткое пребывание, если лечащий врач (например, ваш врач, медсестра-акушерка или помощник врача) после консультации с матерью выписывает мать или новорожденного раньше. Кроме того, в соответствии с федеральным законом планы и эмитенты не могут устанавливать размер вознаграждений или личных расходов, чтобы любая более поздняя часть 48-часового (или 9-часового)6-часовое пребывание рассматривается менее благоприятно для матери или новорожденного, чем любая более ранняя часть пребывания. Кроме того, в соответствии с федеральным законом план или эмитент не могут требовать от врача или другого поставщика медицинских услуг получения разрешения на назначение продолжительности пребывания до 48 часов (или 96 часов). Тем не менее, для использования определенных поставщиков услуг или услуг или для сокращения личных расходов вам может потребоваться пройти предварительную сертификацию. Для получения информации о предварительной сертификации обратитесь к администратору вашего плана.
  Групповые планы должны будут разослать это уведомление в течение 60 дней с первого дня нового планового года, следующего за 1 января 2009 г.
  Планы на отдельном рынке должны будут предоставить уведомление в форме контракта или дополнения не позднее 19 декабря 2008 года.
  Применимость в некоторых штатах
  Правила не будут применяться к планам медицинского обслуживания в штатах, где закон штата соответствует требуемым критериям.
  Планы самострахования
  Требования применяются к групповому плану медицинского страхования, который предоставляет все льготы на стационарное лечение в связи с родами, за исключением медицинского страхования.
  Для получения дополнительной информации звоните сотрудникам NCSL Хейли Николсон, директору по политике, здравоохранению, по делам штата и федеральным делам, по телефону 202-624-8662, или Эбби Грувел, директору по политике, социальным службам, по делам штата и по федеральным делам, по телефону 202-624-3569.
  Пропуска на жилье Build Back Better Act с существенными условиями медицинского обслуживания
  Палата представителей сегодня проголосовала 220-213 за принятие измененной версии Закона о восстановлении лучше (H.R. 5376), пакета социальных расходов примерно на 1,75 триллиона долларов, который включает множество положений о здравоохранении. Законопроект, который рассматривается в рамках процедуры согласования, вероятно, претерпит значительные изменения по мере его прохождения через Сенат в ближайшие недели.
  AHA Take
  В сегодняшнем заявлении для средств массовой информации президент и главный исполнительный директор AHA Рик Поллак сказал: «AHA поддерживает многие части закона «Восстановить лучше, чем было», который улучшит здоровье населения нашей страны. Эти положения включают расширение доступа к страховому покрытию через субсидируемые планы рынка медицинского страхования и инвестиции в обучение рабочей силы. В частности, мы приветствуем расширение количества мест в ординатуре для врачей, финансируемых программой Medicare, и Pathway to Practice, которые способствуют разнообразию врачей и улучшают доступ к врачам в сообществах, сталкивающихся с устойчивыми трудностями. Мы также приветствуем инвестиции, направленные на улучшение здоровья матери и ребенка.
  «Однако, хотя мы ценим цель увеличения охвата жителей штатов, которые не расширили свои программы Medicaid, это не должно достигаться за счет жизненно важного финансирования больниц и систем здравоохранения, расположенных в тех частях страны, которые обслуживают большое количество детей, бедняков, инвалидов и стариков. Эти сокращения неприемлемы, особенно когда больницы остаются на переднем крае борьбы с COVID-19 и смертельным вариантом «Дельта».
  «Кроме того, мы разочарованы тем, что Палата представителей не включила необходимое финансирование для улучшения больничной инфраструктуры в закон Хилла-Бертона, как это было в более ранней версии закона.
  «Мы с нетерпением ждем совместной работы с Сенатом над улучшением этого законопроекта».
  Ниже приводится краткое изложение основных положений, касающихся больниц и систем здравоохранения.
  Медицинское покрытие
  Временное расширение рыночных субсидий и помощь в разделении затрат для восполнения пробелов в покрытии в штатах, не входящих в программу Medicaid лица с доходом ниже 138% федерального уровня бедности. Начиная с 2023 г. и до 2025 г. таким лицам будут предоставляться льготы по налогу на страховые взносы для приобретения страхового покрытия на рынке с нулевыми премиями в долларах (см. Планы должны будут включать неэкстренные транспортные расходы и пособия по планированию семьи для этого населения, и их расходы будут полностью возмещены министром здравоохранения и социальных служб (HHS).
  Как и в программе Medicaid, участие в программе расширения покрытия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) будет доступно круглый год. В течение этого периода усилия по распространению информации и зачислению будут финансироваться в размере 105 миллионов долларов. Кроме того, навигаторы, помогающие в регистрации, будут финансироваться за счет платы за пользование планом медицинского страхования и ассигнований.
  Сокращение ассигнований на непропорциональную долю в больницах (DSH) Medicaid и некомпенсируемых медицинских учреждений для штатов, не входящих в программу Medicaid их ассигнования Medicaid DSH. Начиная с 2023 финансового года (FY) в штатах, не участвующих в расширении, будет снижено на 12,5% их выделение DSH. Этот фиксированный «штраф DSH» в размере 12,5% будет применяться к их распределению DSH (с учетом инфляции) каждый финансовый год, когда штат не расширил свою программу, и будет прекращен только в том случае, если штат расширит покрытие. Обратите внимание, что штраф также будет применяться к штату Теннесси, в котором ассигнования на услуги DSH установлены законом до 2025 финансового года.
  По оценкам AHA, основанным на имеющихся данных, сокращение федеральных расходов на услуги DSH для штатов без расширения составит 2,2 доллара США. млрд за пять лет и $4,7 млрд за 10 лет. Начиная с 2024 финансового года, когда запланировано истечение задержки сокращения ACA DSH, «штраф DSH» будет применяться в дополнение к сокращенным выделениям DSH ACA для штатов без расширения. Расширяющиеся штаты, которые решат отказаться от охвата расширяющегося населения, будут подлежать сокращению выделенных DSH, и эти сокращения будут применяться на пропорциональной основе.
  Ограничения по финансированию также будут применяться к любому штату с пулом безвозмездного ухода Medicaid, который не расширил свою программу. Такие ограничения не позволят этим штатам требовать от федерального бюджета соответствующие доллары за медицинские услуги, предоставляемые «расширяющемуся лицу» через фонды пула. Штаты без расширения с некомпенсируемыми фондами ухода включают Флориду, Теннесси, Техас и Канзас.
  Расширение права на получение и стоимость субсидий на рынке медицинского страхования
  Законодательство продлит расширенные права на получение и размер субсидий на рынке медицинского страхования, разрешенных в соответствии с Законом об Американском плане спасения (ARPA), до 2025 года. Расширение субсидий в настоящее время разрешено до 2022 года. В частности, ARPA расширило право на получение субсидий для лиц старше 400 лет. % от федерального уровня бедности (предел в ACA), предоставляя право на участие всем, для кого стоимость эталонного покрытия превысит 8,5% дохода. ARPA также снизило процент премии на каждом уровне дохода, что привело к увеличению стоимости рыночных субсидий и дальнейшему снижению стоимости покрытия. Для лиц с доходом до 150% федерального уровня бедности новые суммы субсидий приводят к доступности планов с нулевыми страховыми взносами в долларах. Этот закон также расширит рыночную помощь в разделении затрат для некоторых лиц с низким доходом и разрешит финансирование государственного фонда доступности медицинского страхования (обсуждается ниже). Однако это не решит несколько других проблем с охватом рынка, включая исправление «семейного сбоя».
  Прочие положения рынка медицинского страхования
  В соответствии с законодательством будет создан новый фонд доступности медицинского страхования, доступный для всех штатов для оказания помощи в снижении страховых взносов на медицинское обслуживание и личных расходов посредством программ перестрахования, которые будут финансироваться в размере 10 долларов США. миллиардов ежегодно с 2023 по 2025 год. Центрам услуг Medicare и Medicaid (CMS) также поручено реализовать временную программу перестрахования в штатах, не входящих в программу Medicaid. Кроме того, сокращение доли участия в расходах будет продлено до 2025 года для лиц с доходом до 150% федерального уровня бедности, получающих пособие по безработице.
  Программа медицинского страхования детей (CHIP) и улучшение покрытия Medicaid
  Федеральное финансирование CHIP станет постоянным. Кроме того, другие положения, связанные с CHIP, станут постоянными, такие как программа мер по обеспечению качества педиатрии и резервный фонд для оказания помощи штатам в случае, если их выделенные государством средства CHIP недостаточны. Штатам будет предоставлена возможность повысить уровень дохода CHIP выше существующего установленного законом потолка, который в настоящее время привязан к уровню дохода Medicaid. Законопроект также создает программу скидок на лекарства, аналогичную программе скидок Medicaid, чтобы снизить стоимость рецептурных лекарств для CHIP. Новая программа скидок строго запрещает дублировать скидки на любой препарат, приобретенный по программе 340B. Кроме того, дети до 19 летбудет предоставлено право на непрерывное покрытие Medicaid и CHIP в течение одного года. Кроме того, страховое покрытие Medicaid доступно лицам, участвующим в правосудии, за 30 дней до их освобождения.
  Обеспечение страхового покрытия для беременных и родильниц
  Законодательство требует, чтобы программы Medicaid и CHIP обеспечивали непрерывное послеродовое страхование в течение 12 месяцев и предоставляли весь спектр льгот Medicaid в течение этого периода. Текущие правила обычно позволяют участникам оставаться на Medicaid или CHIP до 60 дней, хотя ARPA предоставило штатам возможность на пять лет продлить право на Medicaid и CHIP для беременных на 12 месяцев после родов. Законодательство также позволяет штату предоставлять скоординированный уход через дом охраны здоровья матери для беременных и родильниц и выделяет 5 миллионов долларов финансирования.
  Расширение льгот Medicare
  Пакет включает в себя положение о расширении покрытия Medicare за счет льгот по слуху в 2023 году. Пособия по слуху будут охватывать слуховые аппараты и слуховую реабилитацию, помимо других услуг. Традиционная программа Medicare не покрывает такие льготы; однако некоторые планы Medicare Advantage покрывают слуховые услуги в качестве дополнительных услуг.
  Прочие положения Medicaid
  Повышение процентной ставки Федеральной медицинской помощи (FMAP) для расширяющихся штатов
  Федеральное соответствие расходов на расширение населения Medicaid будет увеличено на 3 процентных пункта с текущих 90% FMAP до 93% FMAP. Это будет применяться ко всем штатам, которые охватывают расширенное население Medicaid. Увеличенный FMAP будет применяться для календарных кварталов с 2023 по 2025 год.
  Поэтапный отказ от временного увеличения FMAP в соответствии с Законом о первоочередном реагировании семей на коронавирус (FFCRA)
  Временное увеличение FMAP на 6,2 процентных пункта, установленное FFCRA для оказания помощи штатам во время COVID-19Чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения (PHE) будет поэтапно отменена с 31 марта 2022 г. , а не с конца квартала, в котором заканчивается PHE, как было установлено ранее. Увеличение FMAP будет уменьшено до 3 процентных пунктов с 1 апреля 2022 г., до 1,5 процентных пункта с 1 июля 2022 г. и полностью прекратится 30 сентября 2022 г. их стандарты участия в программе Medicaid, действовавшие до PHE. Если штат изменит квалификационные требования в период с 1 сентября 2022 г. по 31 декабря 2025 г., штат будет подвергнут штрафу, который снизит FMAP на 3,1 процентных пункта за каждый календарный квартал, в котором действуют более строгие стандарты и методологии. или процедур по сравнению с тем, что действовало на 1 октября 2021 г.
  Предельные суммы Medicaid и FMAP для территорий
  Законодательство постоянно увеличивает федеральное финансирование Medicaid для территорий путем установления установленного FMAP в размере 83%.
  Medicaid Pharmacy Payments
  Требуется, чтобы секретарь HHS провел исследование розничных цен на лекарства в общественных аптеках во всех штатах и округе Колумбия, чтобы определить среднюю стоимость приобретения лекарств для амбулаторных пациентов в рамках программы Medicaid. Информация, которую необходимо собрать, включает в себя фактическую стоимость приобретения покрываемых амбулаторных препаратов, скидки и льготы, средние уплаченные сборы за профессиональные отпуска и возмещение, полученное из всех источников оплаты. Любая аптека, получающая оплату Medicaid, должна принять участие в опросе, в противном случае она рискует получить гражданско-правовые денежные штрафы, не превышающие 10 000 долларов США за каждый день, когда данные опроса не предоставляются. Собранная информация будет размещена в открытом доступе.
  Другие положения, связанные со здравоохранением
  Высшее медицинское образование
  Законопроект увеличит существующий лимит на количество мест в резидентуре, финансируемых Medicare, на 4000, при этом не более 2000 мест будет распределяться каждый год, начиная с 2025 финансового года. По крайней мере 25% этих мест будут предоставлены для ординатуры по первичной медико-санитарной помощи, включая акушерство и гинекологию, и не менее 15% будут предоставлены для ординатуры по психиатрии, включая наркологию. Чтобы иметь право на эти слоты, больницы должны пройти обучение выше своих ограничений Medicare, расположены в сельской местности, в штатах с новыми медицинскими школами, расположены в районах с нехваткой медицинских работников или обслуживают их, или в штатах с наименьшим квартилем медицинских резидентов по отношению к населению. соотношение.
  Законопроект также предусматривает создание программы «Путь к практике для сельских и малообеспеченных слоев населения», которая начиная с 2023 финансового года будет предоставлять 1000 стипендий ежегодно студентам из недостаточно представленных групп для обучения по программам после получения степени бакалавра и в медицинских школах. Учебные больницы получат право обучать выпускников программы «Путь к практике», и эти должности будут исключены из ограничений GME для больниц. Приемлемые учебные больницы должны быть признаны Советом по аккредитации последипломного медицинского образования как обеспечивающие наставничество, обучение культурным и структурным компетенциям, а также обучение в недостаточно обслуживаемых областях.
  Пакет также предоставит 200 миллионов долларов США для программы последипломного медицинского образования детских больниц на 2022 финансовый год.
  Здоровье матери и ребенка
  инициативы по охране здоровья детей, некоторые из которых были частью Закона о медицинском обслуживании чернокожих матерей, поддерживаемого AHA. Среди ассигнований на финансирование: 100 миллионов долларов для воздействия на социальные детерминанты материнского здоровья; 75 миллионов долларов для Управления по охране здоровья меньшинств для предоставления грантов общественным организациям, работающим в районах с высоким уровнем неблагоприятных последствий для здоровья матери; 170 миллионов долларов на рост и диверсификацию персонала перинатальных медсестер; 50 миллионов долларов на поддержку сотрудничества в области перинатального качества; 50 миллионов долларов на помощь в развитии и диверсификации рабочей силы доул; 175 миллионов долларов на лечение психических заболеваний матерей и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ; 85 миллионов долларов на поддержку разработки и интеграции образовательных и обучающих программ для выявления и устранения рисков, связанных с изменением климата, для беременных, кормящих и родильниц; 50 миллионов долларов учреждениям, обслуживающим меньшинства, для изучения материнской смертности, тяжелой материнской заболеваемости и показателей материнского здоровья; 25 миллионов долларов на определение целевых областей для специалистов по охране материнства; 50 миллионов долларов США для содействия участию сообщества в комитетах по анализу материнской смертности и увеличения разнообразия членства в комитетах; 100 миллионов долларов на наблюдение за возникающими угрозами для матерей и младенцев; 30 миллионов долларов на реализацию программы «Усиление обзоров и эпиднадзора с целью ликвидации материнской смертности»; 15 миллионов долларов на систему мониторинга оценки рисков при беременности; 15 миллионов долларов для Национального института детского здоровья и развития человека; 30 миллионов долларов США на оценку, разработку и расширение использования моделей совместного обучения и наращивания потенциала с использованием технологий; 30 миллионов долларов на расширение доступа к цифровым инструментам, связанным с охраной материнского здоровья; и 50 миллионов долларов на обучение по борьбе с дискриминацией и предвзятостью.
  Behavioral Health
  Законопроект включает ряд положений, направленных на расширение доступа к услугам по охране психического здоровья, в том числе 40 миллионов долларов на нужды поведенческого здоровья членов семьи, осуществляющих уход, и 25 миллионов долларов на инициативы, направленные на удовлетворение потребностей в поведенческом здоровье лиц с нарушениями интеллекта и развития. Он также расширяет Демонстрационную программу общинных услуг по охране психического здоровья и делает постоянной возможность для штатов предоставлять мобильные услуги экстренного вмешательства.
  Предложения по снижению стоимости лекарств
  Пакет включает в себя ряд предложений, направленных на снижение стоимости рецептурных лекарств. Это поручит HHS создать Программу переговоров по наркотикам, которая потребует от секретаря HHS ежегодно определять 100 фирменных лекарств из одного источника. Начиная с 2025 года секретарь HHS должен договариваться о цене 10 лекарств из этого списка, затем 15 лекарств в 2026 и 2027 годах, а затем 20 лекарств ежегодно. Кроме того, продукты инсулина должны быть включены в переговоры. Некоторые лекарства будут освобождены от требований переговоров на основании критериев эксклюзивности и расходов. После того, как лекарство выбрано для переговоров, оно остается в программе до тех пор, пока на рынок не выйдет продукт конкурента. Цены, полученные в результате этих переговоров, будут применяться к лицам, имеющим право на участие в программе Medicare Part B и D, а также в планах Medicare Advantage.
  Законодательство устанавливает штрафы для производителей за определенные действия. Если производитель лекарств не договорится о цене выбранного лекарства, это приведет к взиманию акцизного налога. Закон также будет наказывать производителей лекарств, которые повышают свои цены быстрее, чем инфляция, на лекарства, используемые лицами, застрахованными от Medicare, требуя, чтобы производитель выплачивал скидку федеральному правительству, и подвергая производителей гражданско-правовым денежным штрафам, если они не выплачивают скидку. <.p>
  Другие положения предусматривают переработку программы Medicare Part D путем ограничения личных расходов получателя и передачи определенных финансовых обязанностей страховщикам и производителям лекарств. Закон также отменит окончательное правило, направленное на создание новой безопасной гавани для менеджеров по льготам в аптеках. Наконец, в законопроекте будет установлено ограничение в размере 35 долларов США на участие в расходах на продукты инсулина в рамках Medicare Part D, будет применяться нулевое совместное страхование для вакцин, рекомендованных Консультативным комитетом по практике иммунизации в рамках Medicare Part D, и пересмотрена оплата за новые биоаналоги в рамках Medicare Part B.
  Устранение неравенства
  Законопроект также предусматривает выделение 75 миллионов долларов на увеличение исследовательского потенциала в учреждениях, обслуживающих меньшинства, диверсификацию национальных научных кадров и расширение деятельности Управления по разнообразию научных кадров Национального института здравоохранения.
  Инвестиции в экологически чистую энергию и усилия по устойчивому развитию
  Законопроект включает значительное финансирование инвестиций в программы экологически чистой энергии и устойчивого развития, которые могут принести пользу больницам и системам здравоохранения, а также сообществам, которые они обслуживают. Например, счет включает 29 долларов.миллиардов для фонда сокращения выбросов парниковых газов, при этом 40% инвестиций направляются в малообеспеченные и малообеспеченные сообщества; инфраструктура электромобилей с инвестициями в 1 миллиард долларов; и 20 миллиардов долларов на инновации в области чистой энергетики и инвестиции в сокращение загрязнения климата.
  Услуги на дому и по месту жительства
  Законодательство предусматривает инвестиции в размере 150 миллиардов долларов в услуги на дому и по месту жительства, в том числе за счет повышения ставок возмещения расходов поставщиком услуг, придания постоянного характера программе «Деньги следуют за человеком» и программам обнищания супругов, а также предоставлению дополнительных финансирование штатов для инвестиций в инфраструктуру ухода на дому и по месту жительства.
  Государственное здравоохранение
  Готовность к пандемии
  Пакет содержит ряд положений для повышения готовности страны к пандемии, в том числе 1,4 миллиарда долларов на деятельность лабораторий Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для поддержки ремонта, улучшения, расширения и модернизации государственных учреждений. и местные лаборатории общественного здравоохранения и лабораторная инфраструктура CDC, а также расширение возможностей CDC по надзору за биобезопасностью и биозащитой государственных и местных лабораторий общественного здравоохранения. Он также предоставляет 1,3 миллиарда долларов помощнику госсекретаря по вопросам готовности и реагирования (ASPR) для исследований, разработок и контрмер в области общественного здравоохранения и обеспечения готовности, включая улучшенную поддержку резервных мощностей для объектов, необходимых для реагирования на чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, а также для лекарств, устройств, опор. наращивание Стратегического национального запаса, укрепление цепочек поставок, поддержку отечественного и глобального производства вакцин, укрепление биобезопасности и инвестиции в терапевтические средства. Наконец, он выделяет 300 миллионов долларов на модернизацию технологической и лабораторной инфраструктуры и инноваций Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), а также на повышение безопасности пищевых продуктов и медицинских товаров.
  Инфраструктура общественного здравоохранения
  Законодательство включает положения об улучшении национальной инфраструктуры общественного здравоохранения, в том числе 7 миллиардов долларов США на финансирование государственной, местной и территориальной инфраструктуры и программ общественного здравоохранения; 2 миллиарда долларов на капитальные вложения в медицинские центры; и ряд положений, направленных на повышение потенциала клинических кадров (многие из которых описаны в следующем разделе).
  Персонал
  Кадровый потенциал
  Законодательство включает несколько положений, направленных на укрепление кадрового потенциала и обучение в дополнение к нескольким, уже отмеченным выше. К ним относятся:
  Переутверждение программы предоставления грантов на получение профессии в области здравоохранения (HPOG), которая предоставляет гранты с целью подготовки определенных лиц с низким доходом к работе в сфере здравоохранения.
  2 миллиарда долларов для Национального корпуса службы здравоохранения, который предоставляет стипендии и погашение ссуд квалифицированным поставщикам медицинских услуг в обмен на услуги в недостаточно обслуживаемых частях страны.
  500 миллионов долларов для Медсестринского корпуса, который оказывает помощь в погашении кредита зарегистрированным медсестрам (RN) и дипломированным медсестрам с передовой практикой (APRN) в обмен на работу в областях с критическим дефицитом или работу в качестве преподавателей в соответствующих школах медсестер.
  500 миллионов долларов для школ медсестер в недостаточно обслуживаемых районах.
  500 миллионов долларов для медицинских школ в недостаточно обслуживаемых районах, при этом приоритет отдается учреждениям, обслуживающим меньшинства.
  85 миллионов долларов США в рамках нескольких программ, направленных на поддержку обучения и образования в области паллиативной медицины и ухода за больными.
  Численность медсестер в учреждениях квалифицированного сестринского ухода (SNF)
  Законодательство установит кадровые требования для SNF. В частности, будет установлено требование для SNF пользоваться услугами RN 24 часа в сутки, семь дней в неделю, начиная с 1 октября 2024 года, при условии соблюдения существующих законодательных исключений. Кроме того, законодательство предписывает CMS устанавливать и обеспечивать соблюдение минимального соотношения персонала и проживающих в ОЯТ. Эти соотношения будут информироваться об обязательных отчетах Конгрессу о целесообразности установления минимальных штатных расписаний, первый из которых должен быть завершен в течение трех лет после принятия, а затем обновляться не реже одного раза в пять лет. Ожидается, что секретарь HHS обнародует правила, устанавливающие минимальную численность персонала, в течение года после представления первого отчета Конгрессу. Секретарь HHS будет иметь право отказаться от соблюдения минимального соотношения персонала для SNF в сельской местности с недостаточным предложением рабочей силы.
  Оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни
  Законодательство установит первое в федеральном законе положение о постоянном обязательном оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам и отпуску по болезни. Это положение потребует от работодателей предоставления до четырех недель оплачиваемого семейного отпуска и отпуска по болезни для покрытия ряда ситуаций, включая отпуск по беременности и родам и отпуск по уходу за больными или ранеными близкими. Эта политика начнется в 2024 году и предоставит большинству работников, включая работающих по контракту, неполный рабочий день и самозанятых, гарантированную минимальную заработную плату, основанную на части их дохода, которая в 2024 году не превысит 2000 долларов США и впоследствии будет проиндексирована в соответствии с ежегодным социальным пособием. Индекс средней заработной платы безопасности. Это минимальное стандартное пособие будет финансироваться федеральным правительством. Штаты с существующими программами будут иметь право на финансирование от федерального правительства для поддержания своих программ. Аналогичное положение включено для компенсации работодателям, которые уже предоставляют такие льготы.
  Инвестиции в уход за детьми
  Законодательство включает ряд положений, поддерживающих доступ к уходу за детьми. Это расширит налоговые льготы по уходу за детьми, предусмотренные в ARPA, создаст налоговую льготу для опекунов, создаст новые инструменты для подключения родителей и опекунов к уходу за детьми и создаст гранты для повышения безопасности в местах ухода за детьми, среди других положений.
  Меры по борьбе с насилием и травмами в сообществе
  Законопроект финансирует гранты в размере 2,5 млрд долларов на мероприятия общественного здравоохранения, направленные на борьбу с насилием и травмами в сообществе. Гранты будут присуждаться через CDC, и приоритет будет отдаваться сообществам с высоким уровнем и распространенностью факторов риска, связанных с травмами и смертью, связанными с насилием. Программы вмешательства при насилии в больницах, а также психиатрическая помощь и консультирование при травмах входят в число программ, имеющих право на получение этих грантов.
  Гражданские денежные штрафы
  Законодательство резко увеличивает некоторые гражданско-правовые денежные штрафы за различные нарушения трудового законодательства. Любой работодатель, который допускает недобросовестную трудовую практику, как это определено в разделе 8 (а) Национального закона о трудовых отношениях, будет подвергнут гражданско-правовым денежным штрафам в размере до 50 000 долларов США за каждое нарушение. Любые гражданско-правовые денежные штрафы будут применяться в дополнение к любым другим средствам правовой защиты, установленным Национальным советом по трудовым отношениям (Советом) в данном случае. Если недобросовестная трудовая практика является результатом дискриминации на основании членства в профсоюзе или мести в отношении работника или привела к увольнению работника или серьезному экономическому ущербу для работника, Совет удваивает наложенный штраф (максимум до 100 000 долларов США). ) в любом случае, если в течение последних пяти лет этот работодатель совершил другую недобросовестную трудовую практику того же типа.
  При определении суммы гражданско-правового денежного штрафа Правлению необходимо учитывать ряд факторов: (1) серьезность действий работодателя, которые привели к штрафу, включая влияние на сторону, выдвигающую обвинение, или любые другие лицо, стремящееся осуществить права, гарантированные Законом; (2) размер работодателя; (3) история предыдущей несправедливой трудовой практики или других действий работодателя, повлекших за собой наказание; и (4) общественный интерес. Кроме того, если Совет определяет, основываясь на конкретных фактах и обстоятельствах, что личная ответственность директора или должностного лица гарантируется, гражданско-правовой денежный штраф также может быть наложен на должностное лицо или директора, которые направили или совершили нарушение, установленное политикой.