Медицинский полис оформить: Полис ОМС и как его оформить (переоформить)

Содержание

Полис ОМС можно оформить в отделениях МФЦ

В рамках проведения дней открытых дверей специалисты страховых медицинских организаций будут оформлять полисы в отделениях Многофункционального центра Челябинской области.

Согласно Федеральному закону об обязательном медицинском страховании, за гражданами закреплена обязанность — уведомлять страховую компанию об изменениях документа, удостоверяющего личность, а также места жительства в течение 1 месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Региональный ТФОМС напоминает, что граждане с желтыми полисами ОМС (старого образца) могут обратиться в любую страховую компанию и оформить цифровой полис ОМС. В случае замены паспорта актуализировать данные могут и граждане с голубыми бумажными и пластиковыми полисами единого образца. Им необходимо обратиться в ту страховую компанию, которая им выдала полис.

Напомним, что все полисы ОМС, содержащие актуальные данные, остаются действующими и не подлежат замене.

Бесплатная медицинская помощь оказывается гражданам со всеми видами полисов ОМС без ограничений!

Специалисты страховых компаний будут принимать население в отделениях МФЦ до конца текущего года по следующему графику:

Не забывайте взять с собой паспорт (свидетельство о рождении) и СНИЛС!

Отделение МФЦ	Страховая компания	График работы
г. Челябинск, ул. Труда, 164	«АСТРАМЕД-МС» («АСТРА-МЕТАЛЛ»)	08,13,15,20,22,27,29 декабря с 12 до 16ч.
г. Челябинск, ул. Черкасская, 15	«АльфаСтрахование-ОМС»	Пн. — пт. с 10 до 18ч.
г. Магнитогорск, ул. Зеленый Лог, 32	«АльфаСтрахование-ОМС»	Пн. — вт. с 09 до 18ч.
	«АСТРАМЕД-МС» («АСТРА-МЕТАЛЛ»)	09,16, 23 декабря с 11 до 15ч., 08,15,22,29 декабря с 12 до 16ч.
	«СК Ингосстрах-М»	По средам с 09 до 12 ч.
г. Златоуст, ул. им. Н.Б. Скворцова, 32	«АльфаСтрахование-ОМС»	По вторникам с 09 до 16ч.
г. Златоуст, ул. им. Н.Б. Скворцова, 32	«АСТРАМЕД-МС» («АСТРА-МЕТАЛЛ»)	9,16 декабря с 11 до 15ч.
г. Миасс, ул. Лихачева, д. 21	«АСТРАМЕД-МС» («АСТРА-МЕТАЛЛ»)	9,16 декабря с 11 до 15ч.
г. Кыштым, ул. Республики, 10	«АльфаСтрахование-ОМС»	По средам с 08 до 12 ч.
г. Южноуральск, ул. Спортивная, 34а	«АльфаСтрахование-ОМС»	По четвергам с 09 до 17ч.
г. Озерск, ул. Ленина, 62	«АльфаСтрахование-ОМС»	По пятницам с 08 до 16ч.
г. Озерск, ул. Ленина, 62	«СОГАЗ-Мед»	Пн.-чт. с 09 до 13ч.
г. Карталы, ул. Калмыкова, 6	«АльфаСтрахование-ОМС»	По средам с 10 до 14ч.
с. Аргаяш, ул. Ленина, 11	«СК Ингосстрах-М»	Пн.-пт. с 09 до 11ч.
п. Бреды, ул. Дорожная, 11б	«СК Ингосстрах-М»	Пн.-пт. с 09 до 11ч.

Проверить действие своего полиса ОМС можно на сайте ТФОМС Челябинской области.

Единый контакт-центр ТФОМС Челябинской области 8-800-300-10-03.

Проблемы американцев с расходами на здравоохранение

В течение многих лет опрос KFF показал, что высокая стоимость медицинского обслуживания является бременем для семей в США и что расходы на здравоохранение влияют на решения о страховом покрытии и обращении за медицинской помощью. Эти расходы также считаются главной финансовой проблемой. В этом информационном бюллетене резюмируется недавний опрос KFF об опыте населения в отношении затрат на здравоохранение. Основные выводы включают:

Около половины взрослых американцев говорят, что им трудно оплачивать расходы на здравоохранение. Около четырех из десяти взрослых американцев заявляют, что в прошлом году они откладывали лечение или оставались без него из-за дороговизны, при этом стоматологические услуги являются наиболее распространенным видом помощи, которую взрослые откладывают из-за стоимости.
Значительная доля взрослых в возрасте 65 лет и старше сообщают о трудностях с оплатой различных аспектов медицинского обслуживания , особенно услуг, обычно не покрываемых Medicare, таких как слуховые услуги, стоматологические услуги и расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту.
Стоимость медицинского обслуживания часто не позволяет людям получать необходимое лечение или выписывать рецепты. Около четверти взрослых говорят, что они или член семьи в их домохозяйстве не принимали лекарства по рецепту, не разрезали таблетки пополам или пропускали прием лекарств в течение последнего года из-за их стоимости, при этом больше доля тех, кто живет в домохозяйствах с более низкими доходами, Взрослые чернокожие и латиноамериканцы, а также женщины сообщают об этом.
Высокие расходы на здравоохранение непропорционально сильно влияют на незастрахованных взрослых, взрослых чернокожих и латиноамериканцев, а также на людей с более низкими доходами. Все больше взрослых американцев в каждой из этих групп сообщают о трудностях с получением различных видов медицинской помощи, а также о задержке или отказе от медицинской помощи из-за ее стоимости.
Те, кто застрахован от болезней, не застрахованы от бремени расходов на здравоохранение. Около одной трети застрахованных взрослых обеспокоены оплатой ежемесячных страховых взносов по медицинскому страхованию, а 44% беспокоятся о выплате франшизы до начала действия медицинского страхования.
Задолженность по здравоохранению является бременем для значительной части американцев . Около четырех из десяти взрослых (41%) сообщают о наличии долгов из-за медицинских или стоматологических счетов, включая долги по кредитным картам, коллекторским агентствам, семье и друзьям, банкам и другим кредиторам для оплаты их расходов на здравоохранение, с непропорционально большой долей чернокожих. и взрослые латиноамериканцы, женщины, родители, люди с низким доходом и незастрахованные взрослые, говорящие, что у них есть долги за медицинское обслуживание.
Расходы на бензин и транспорт в настоящее время являются главной проблемой для американцев, за которыми следуют неожиданные медицинские счета. Хотя беспокойство по поводу расходов на бензин и транспорт заметно выросло с 2020 года, значительная часть взрослых по-прежнему говорит, что они беспокоятся о том, чтобы позволить себе медицинские расходы, такие как непредвиденные счета, франшизы и услуги по долгосрочному уходу для себя или члена семьи.

Трудности с оплатой медицинских расходов

Многие взрослые жители США испытывают трудности с оплатой медицинских расходов. В то время как более низкие доходы и незастрахованные взрослые чаще всего сообщают об этом, люди со страховкой здоровья и люди с более высокими доходами не застрахованы от высокой стоимости медицинского обслуживания. Около половины взрослых американцев говорят, что им очень или несколько трудно позволить себе расходы на здравоохранение (47%). Среди лиц моложе 65 лет незастрахованные взрослые гораздо чаще говорят, что оплачивать медицинские расходы сложно (85%), по сравнению с теми, у кого есть медицинская страховка (47%). Кроме того, по меньшей мере шесть из десяти взрослых чернокожих (60%) и взрослых выходцев из Латинской Америки (65%) сообщают о трудностях с покрытием медицинских расходов по сравнению с примерно четырьмя из десяти взрослых белых (39).%). Взрослые в домохозяйствах с годовым доходом менее 40 000 долларов более чем в три раза чаще, чем взрослые в домохозяйствах с доходом более 90 000 долларов, говорят, что им трудно позволить себе расходы на здравоохранение (69% против 21%). (Источник: Исследование задолженности KFF Health Care Debt: февраль-март 2022 г.)

Стоимость медицинских услуг также может привести к тому, что некоторые взрослые будут пропускать или откладывать обращение за услугами. Треть взрослых говорят, что они или другой член семьи, проживающий в их доме, не проходили медицинское обследование или лечение, рекомендованное врачом, в прошлом году из-за его стоимости, в то время как около четырех из десяти (43%) сообщают, что они или член семьи в их домашнем хозяйстве отложил или отложил необходимое медицинское обслуживание из-за стоимости. Стоимость ухода, медицинских анализов и лечения также может иметь непропорциональное влияние на разные группы людей. Например, половина женщин говорят, что они откладывали или откладывали получение необходимой им медицинской помощи из-за ее стоимости, по сравнению с примерно одной третью мужчин (35%), четыре из десяти женщин говорят, что они не проходили рекомендованное медицинское обследование или лечение из-за стоимости по сравнению с примерно четвертью мужчин (26%). Взрослые в возрасте 65 лет и старше, которые имеют право на медицинское страхование в рамках Medicare, гораздо реже, чем более молодые возрастные группы, говорят, что они не проходили обследование или лечение из-за дороговизны.

Шесть из десяти незастрахованных взрослых в возрасте до 65 лет говорят, что они отложили получение необходимого им медицинского обслуживания из-за стоимости, по сравнению с примерно половиной застрахованных взрослых (48%). Точно так же незастрахованные взрослые также чаще сообщают о пропуске рекомендуемых тестов или лечения из-за стоимости, чем взрослые со страховкой. Медицинская страховка, однако, не предлагает железной защиты, так как более трети из со страховкой (37%) по-прежнему сообщают, что не проходят рекомендованный тест или лечение из-за дороговизны. Среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет, имеющих медицинскую страховку, спонсируемую работодателем или приобретаемую самостоятельно, половина тех, у кого планы с более высокой или самой высокой франшизой, говорят, что они или член семьи отложили получение необходимого им медицинского обслуживания из-за стоимости, по сравнению с четырьмя в десять (41%) с планами с меньшей или нулевой франшизой. (Источник: Исследование долга здравоохранения KFF: февраль-март 2022 г. )

Опрос KFF Health, проведенный в марте 2022 года, также рассмотрел конкретные виды медицинской помощи, которые взрослые чаще всего откладывают, и обнаружил, что стоматологические услуги являются наиболее распространенным видом медицинской помощи, о которой люди сообщают о задержке или пропуске, при этом 35% взрослых сказали они отложили это в прошлом году из-за стоимости. Далее следуют услуги по офтальмологии (25%), визиты к врачу (24%), психиатрическая помощь (18%), больничные услуги (14%) и слуховые услуги, включая слуховые аппараты (10%). (Источник: опрос KFF Health Tracking: март 2022 г.)

Отчет KFF за 2022 год показал, что люди, у которых уже есть долги из-за медицинской или стоматологической помощи, непропорционально часто откладывают или пропускают медицинскую помощь. Половина (51%) взрослых, которые в настоящее время имеют долги из-за медицинских или стоматологических счетов, говорят, что в прошлом году стоимость была пробититором для прохождения медицинского обследования или лечения, рекомендованного врачом. (Источник: Исследование долга KFF Health Care Debt: февраль-март 2022 г.)

Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту

Для многих взрослых в США лекарства, отпускаемые по рецепту, являются еще одним компонентом их обычного ухода. Среди тех, кто в настоящее время принимает рецептурные лекарства, каждый четвертый говорит, что ему трудно позволить себе их стоимость, в том числе около трети тех, кто принимает четыре или более рецептурных лекарств (33%), и те, кто проживает в семьях с годовым доходом менее 40 000 долларов США (32%), и четыре в десять взрослых латиноамериканцев. (Источник: опрос KFF Health Tracking: октябрь 2021 г.)

Высокая стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту, также приводит к тому, что некоторые люди различными способами сокращают свои лекарства или пытаются получить лекарства за пределами клиники. Около четверти (23%) взрослых говорят, что они или член семьи в их домохозяйстве не принимали лекарства по рецепту, не разрезали таблетки пополам или пропускали прием лекарств в течение последнего года из-за их более низкие доходы, чернокожие и латиноамериканские взрослые, а также женщины, сообщающие об этом. Немногие взрослые (10% от общего числа) независимо от дохода и пола говорят, что они или член их семьи покупали лекарства за пределами США из-за их стоимости, хотя существуют заметные различия в зависимости от расы и этнической принадлежности. Примерно каждый пятый (22%) взрослый латиноамериканец говорит, что это сделали они или член семьи. Восемь процентов взрослых говорят, что они обменивали, покупали или принимали в дар оставшиеся лекарства от другого человека. (Источник: Исследование долга здравоохранения KFF: февраль-март 2022 г.)

Задолженность по здравоохранению

В июне 2022 года KFF выпустила анализ долга здравоохранения KFF, дополняющий отчет к проекту журналистских расследований о задолженности по здравоохранению, проводимому KHN и NPR, Диагностика долга . Этот проект показал, что задолженность по медицинскому обслуживанию является широко распространенной проблемой в Соединенных Штатах и что 41% взрослых американцев в настоящее время имеют какой-либо вид долга из-за медицинских или стоматологических счетов за их собственное или чье-либо лечение, в том числе около четверти взрослых. (24%), которые говорят, что у них есть медицинские или стоматологические счета, которые просрочены или что они не в состоянии оплатить, и каждый пятый (21%), у кого есть счета, которые они со временем оплачивают непосредственно поставщику услуг. Каждый шестой (17%) сообщает, что имеет задолженность перед банком, агентством по сбору платежей или другим кредитором из-за кредитов, взятых для оплаты медицинских или стоматологических счетов, в то время как аналогичные доли говорят, что у них есть долги за здравоохранение из-за счетов, которые они положили на кредитную карту и окупаются со временем (17%). Каждый десятый сообщает о долге члену семьи или другу из денег, которые они заняли, чтобы оплатить медицинские или стоматологические счета.

В то время как четверо из десяти взрослых жителей США имеют тот или иной вид долга за медицинские услуги, непропорционально большое количество взрослых с низким доходом, незастрахованных взрослых, чернокожих и латиноамериканцев, женщин и родителей сообщают о текущем долге из-за медицинских или стоматологических счетов.

Уязвимость и опасения по поводу роста расходов

Опрос KFF в 2020 году показал, что неожиданные медицинские счета стоят на первом месте в списке финансовых забот людей, опережая беспокойство по поводу других видов медицинского обслуживания и основных расходов, таких как жилье, транспорт, коммунальные услуги, и еда. Совсем недавно инфляция увеличила стоимость основных расходов на проживание, включая, в первую очередь, расходы на бензин и другие транспортные расходы. Вместе с этим возросло беспокойство по поводу возможности позволить себе эти расходы. Опрос KFF Health Tracking Poll, проведенный в марте 2022 года, показал, что расходы на бензин или другие транспортные расходы в настоящее время являются главной проблемой для взрослых в США, причем около семи из десяти (71%) говорят, что они либо «очень обеспокоены», либо «слегка обеспокоены». могут позволить себе эти расходы (по сравнению с 40%, которые сказали то же самое в феврале 2020 года). Во-вторых, после расходов на газ и транспорт, примерно шесть из десяти взрослых сообщают, что беспокоятся о том, чтобы позволить себе неожиданные медицинские счета (58%), а половина говорит, что они беспокоятся о ежемесячных коммунальных услугах, таких как электричество (50%). По меньшей мере четверо из десяти обеспокоены тем, что могут позволить себе еду (47%), услуги по долгосрочному уходу для себя или члена семьи (45%), арендную плату или ипотеку (43%), а также расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту (43%). %). Те, у кого есть медицинская страховка, по-прежнему беспокоятся о том, чтобы оплачивать уход, так как около четырех из десяти беспокоятся о том, чтобы позволить себе франшизу по медицинскому страхованию (44%), и более трети (36%) беспокоятся о том, чтобы иметь возможность позволить себе ежемесячный взнос по медицинскому страхованию. . Те, у кого более низкий доход домохозяйства, с большей вероятностью будут беспокоиться о каждой из этих вещей, см. полный отчет для получения более подробной информации (Источник: опрос KFF Health Tracking: март 2022 г.)

Доступ к стоматологическим услугам, услугам по лечению слуха и зрению также является проблемой для взрослых в возрасте 65 лет и старше, поскольку эти услуги обычно не покрываются Medicare. ¹ См. опрос Health Tracking за октябрь 2021 г., чтобы получить более подробную информацию о расходах на здравоохранение и проблемах пожилых людей.

Многие взрослые в США могут получить один неожиданный счет за лечение от попадания в долги. Около половины взрослых американцев говорят, что не смогут оплатить неожиданный медицинский счет, который составил 500 долларов из собственного кармана. В том числе каждый пятый (19%), которые вообще не смогли бы заплатить, 5%, которые заняли бы деньги в банке, у кредитора до зарплаты, у друзей или семьи, чтобы покрыть расходы, и каждый пятый (21%), кто имел бы задолженность по кредитной карте в приказ оплатить счет. Женщины, люди с более низкими доходами домохозяйств, взрослые чернокожие и латиноамериканцы чаще, чем их коллеги, говорят, что они не могут позволить себе такой счет. (Источник: исследование KFF Health Care Debt: февраль-март 2022 г.)

Ваши права как потребителя медицинского страхования

Поиск

Ваши права в качестве потребителя медицинского страхования

У вас есть много прав и средств защиты, если у вас есть медицинская страховка через HMO или страховую компанию (план медицинского обслуживания) в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк (ваша идентификационная карточка медицинского страхования содержит отметку «полностью застрахован»).

Планы медицинского страхования должны предоставить вам важную информацию о вашем страховом покрытии.
Медицинские работники должны сообщить вам, с какими планами медицинского обслуживания они связаны, и по вашему запросу, какую плату они будут взимать, если они не являются сетевыми.
Больницы должны сообщить вам, с какими планами медицинского обслуживания они связаны, и информацию об их оплате, если вы запросите ее.
Планы медицинского обслуживания должны гарантировать, что вы сможете получать необходимые вам медицинские услуги (доступ к медицинскому обслуживанию).
Планы медицинского обслуживания должны покрывать услуги неотложной помощи в больнице без каких-либо дополнительных сборов с вас, кроме доплаты внутри сети, совместного страхования или франшизы.
Вы защищены от неожиданных счетов.
Женщины имеют право на профилактическое медицинское обслуживание.
В планах медицинского обслуживания должен быть предусмотрен процесс рассмотрения жалоб и использования, чтобы вы могли обжаловать отказы в страховом покрытии.

Ниже представлена подробная информация о каждой из этих важных мер защиты. Кроме того, обязательно ознакомьтесь с условиями вашего страхового покрытия в вашем договоре медицинского страхования.

Информация, которую должен предоставить вам ваш план медицинского страхования

Связанные законы: Закон о страховании, разделы 3217-a и 4324, и Закон об общественном здравоохранении, раздел 4408

HMO и страховщики (планы медицинского страхования), подпадающие под действие законодательства штата Нью-Йорк (покрытие, не являющееся самострахованием), должны предоставить вам следующую информацию. Он будет в вашем страховом полисе или в отдельном документе. Вы также имеете право запросить эту информацию у любого плана медицинского страхования, если вы покупаете страховое покрытие:

Медицинское покрытие:

Описание льгот, ограничений и исключений.
Определение медицинской необходимости.
Какие медицинские услуги требуют предварительного разрешения от вашего плана медицинского обслуживания и как запросить разрешение.

Ваша финансовая ответственность:

Ваша ответственность за уплату премий, сострахования, доплат и франшиз.
Любые ограничения на оплату услуг и вашу финансовую ответственность за услуги, которые не покрываются.
Ваша ответственность за оплату, если поставщик не входит в сеть вашего плана медицинского страхования.
Если у вас есть покрытие вне сети:
- Как ваш план медицинского страхования оплачивает внесетевые услуги.
- Сопоставление оплаты вашего плана медицинского страхования с обычной стоимостью внесетевых услуг.
- Примеры стоимости некоторых внесетевых услуг.
- Как вы можете оценить, сколько вам придется платить за услуги, не входящие в сеть.

Процедура рассмотрения жалоб, включая:

Право подать жалобу в связи с отказом в направлении или в связи с тем, что льгота не покрывается вашим контрактом.
Право подать жалобу в устной форме.
Бесплатный номер для подачи жалобы.
Сроки определения.
Как обжаловать решение по жалобе.
Ваше право выбрать кого-то, кто поможет вам с вашей жалобой.

Процедура пересмотра использования, когда в услугах отказано как не необходимые с медицинской точки зрения, экспериментальные или исследовательские, клинические испытания или лечение редкого заболевания, включая:

Бесплатный номер для вашего использования.
Сроки определения.
Обратите внимание, что все отказы будут сделаны медицинским персоналом и будут содержать медицинскую причину.
Как обжаловать, включая сроки.
Уведомление о вашем праве на независимую внешнюю апелляцию.
Ваше право выбрать кого-то, кто подаст апелляцию от вашего имени.

Доступ к медицинской помощи:

Служба неотложной помощи. Как получить экстренную помощь и что предварительное разрешение не требуется.
Выбор поставщиков. Как получить услуги от поставщиков вашего плана медицинского обслуживания, в том числе узнать, принимает ли поставщик новых пациентов, и как сменить поставщика.
Услуги акушера-гинеколога. Обратите внимание, что вам не нужно направление для получения акушерских и гинекологических услуг.
Рефералы вне сети. Уведомление о том, что вы можете получить направление к внесетевому поставщику, если в вашем плане медицинского обслуживания нет сетевого поставщика с подготовкой и опытом для удовлетворения ваших потребностей в медицинском обслуживании, и как запросить внесетевого поставщика направления.
Постоянные рефералы. Обратите внимание, что вы можете запросить постоянное направление к специалисту, если вам требуется постоянный уход.
Продолжение обслуживания в рамках плана New Health Plan. Обратите внимание: если вы являетесь новым участником плана медицинского страхования и ваш врач не участвует в нем, вы можете продолжить курс лечения у поставщика, не участвующего в программе, на срок до 60 дней, если у вас опасное для жизни или инвалидизирующее состояние, или в связи с вашим беременность, если вы находитесь во втором триместре.
Продолжение обслуживания, когда ваш поставщик покидает сеть. Обратите внимание, что если ваш врач выходит из сети вашего плана медицинского страхования, вы можете продолжать курс лечения до 90 дней или в течение всей беременности, если вы находитесь во втором триместре.
Справочник провайдеров. Ваш план медицинского страхования должен предоставить список по специальностям, имя, адрес и номер телефона всех участвующих поставщиков и учреждений. Он также должен включать информацию о сертификации совета врачей, языки, на которых говорят, и любые связи с участвующими больницами. Список должен быть размещен на веб-сайте вашего плана медицинского страхования. Список должен быть обновлен в течение 15 дней с момента добавления или прекращения действия поставщика услуг в сети вашего плана медицинского страхования или изменения принадлежности врача к больнице.

Связаться со своим планом медицинского обслуживания:

Ваш план медицинского страхования должен сообщить вам свой адрес и номер телефона.
В вашем плане медицинского обслуживания должно быть описано, как вы можете подать заявление на получение медицинских услуг. Планы медицинского страхования должны принимать заявления, поданные через Интернет, по электронной почте или по факсу.
В вашем плане медицинского страхования должно быть описано, как он удовлетворяет потребности участников, не говорящих по-английски.
Ваш план медицинского страхования должен предоставить описание того, как вы можете участвовать в разработке его политик.

Планы медицинского обслуживания должны предоставить вам следующую информацию, если вы запросите ее, в том числе если вы покупаете страховое покрытие:

Должностные лица и директора. Имена, адреса и должности членов совета директоров и должностных лиц вашего плана медицинского страхования.
Финансовый отчет. Самый последний годовой финансовый отчет вашего плана медицинского страхования.
Индивидуальные контракты. Самые последние индивидуальные контракты с подпиской на прямые платежи.
Жалобы. Информация о жалобах потребителей.
Конфиденциальность. Как ваш план медицинского обслуживания защищает конфиденциальность медицинских записей.
Лекарственные формуляры. Справочники лекарств, используемые вашим планом медицинского страхования, включая информацию о том, покрываются ли отдельные лекарства.
Обеспечение качества. Описание программы обеспечения качества вашего плана медицинского обслуживания, если таковая имеется.
Экспериментальный или исследовательский. Как принимаются решения о том, что лечение является экспериментальным или исследовательским.
Принадлежности больниц. Связи поставщиков услуг с больницами.
Критерии клинического обзора. Критерии клинического обзора, относящиеся к конкретному заболеванию.
Приложения провайдера. Процедуры подачи заявок и необходимые квалификации поставщиков для участия в сети вашего плана медицинского страхования.
Статус сети провайдера. Находится ли определенный провайдер в сети.
Платежи вне сети. Приблизительная сумма в долларах, которую ваш план медицинского обслуживания заплатит за внесетевую услугу.

Если ваша HMO не предоставила эту информацию ни при регистрации, ни по запросу, вам следует подать жалобу в Департамент здравоохранения Нью-Йорка, Управление программ медицинского страхования, Бюро обслуживания потребителей — Отдел жалоб, Corning Tower — OCP Room 1609. , Олбани, Нью-Йорк 12237; или позвоните по телефону (800) 206-8125; или по электронной почте [email protected].

Информация, которую должен предоставить вам ваш врач и другие поставщики медицинских услуг

Смежные законы: Закон об общественном здравоохранении, раздел 24

сумму, которую они будут взимать с вас за услуги, больницы, в которые они могут вас принять, и других поставщиков услуг, которые они могут запланировать для вашего лечения. См. информацию, которую должен предоставить вам ваш врач и другие медицинские работники.

Информация, которую должна предоставить вам больница

Связанные законы: Закон об общественном здравоохранении, раздел 24

Больницы должны публиковать на своих веб-сайтах: планировать сети они находятся в больнице, а также информацию о врачах, которые могли бы лечить вас в больнице.

Больницы должны в регистрационных материалах или материалах о приеме, которые они выдают вам перед оказанием неотложной медицинской помощи: Сообщите вам, чтобы вы проконсультировались со своим врачом, организующим ваши больничные услуги, чтобы узнать, планирует ли ваш врач обращаться к другим поставщикам услуг для вашего лечения, и как узнать, входят ли они в сеть. См. информацию, которую должна предоставить вам ваша больница.

Доступ к медицинскому обслуживанию

Связанные законы: Закон о страховании, разделы 3217-a, 3217-b, 3217-d, 3241, 4306-c, 4324, 432 5 и 4804 и Закона об общественном здравоохранении, разделы 4403 и 4408)

Право на выход из сети, если в вашем плане медицинского обслуживания нет сетевого поставщика услуг:

Вы можете получить направление или разрешение к поставщику услуг, не входящему в сеть, если в вашем плане медицинского обслуживания нет сетевого поставщика, обладающего соответствующей подготовкой и опытом для удовлетворения ваших медицинских потребностей. Это будет без каких-либо дополнительных затрат, помимо тех, которые вы заплатили бы за посещение сетевого поставщика.
Обратитесь в свой план медицинского обслуживания, чтобы получить информацию о том, как получить направление или разрешение к поставщику услуг, не входящему в сеть.

Выбор лечащего врача:

Если у вас есть медицинская страховка, которая требует от вас выбора основного лечащего врача (PCP), вы можете выбрать любого доступного сетевого PCP.
Если у вас опасное для жизни или дегенеративное заболевание, приводящее к инвалидности, и вам требуется постоянная специализированная помощь, вы можете попросить, чтобы ваш уход координировал ваш специалист, а не ваш основной лечащий врач. Планы медицинского обслуживания, требующие направления, должны иметь процедуры, позволяющие вам сделать такой запрос.

Специальный уход:

Вы имеете право запросить постоянное направление к специалисту или центру специализированной помощи, если вам требуется постоянное специализированное лечение, а ваш план медицинского обслуживания требует направлений.

Если ваш поставщик не входит в сеть вашего нового плана медицинского страхования:

Если вы зарегистрируетесь в новом плане медицинского страхования, а ваш поставщик не входит в сеть, вы можете продолжать курс лечения у своего поставщика до 60 лет. дней, если у вас опасное для жизни или инвалидизирующее состояние, или во время беременности, если вы находитесь во втором триместре. Ваш поставщик услуг должен согласиться принять возмещение расходов от вашего плана медицинского обслуживания в качестве полной оплаты.

Если ваш поставщик покидает сеть вашего плана медицинского страхования:

Если ваш поставщик выходит из сети вашего плана медицинского страхования, вы можете продолжать курс лечения до 90 дней или в течение всей беременности. Вам нужно только оплатить участие в оплате внутри сети (доплата, совместное страхование и франшиза). Ваш поставщик должен принять возмещение расходов от вашего плана медицинского обслуживания по ранее согласованной ставке в качестве оплаты в полном объеме, за исключением вашей совместной оплаты внутри сети.

Адекватность сети:

Планы медицинского страхования должны иметь сеть поставщиков, адекватную потребностям участников.

Пункты кляпа:

Планы медицинского обслуживания не могут запрещать вашему врачу обсуждать с вами все методы лечения вашего заболевания.

Неотложная помощь

Связанные законы: Закон о страховании, разделы 3216, 3221, 3241(c), 4303, 4900, 4902 и 4905, Статья Закона о финансовых услугах 6 и статьи 49 Закона об общественном здравоохранении.00, 4902 и 4905

Определение аварийного состояния. Посещения отделения неотложной помощи покрываются на основе «стандарта осмотрительного непрофессионала». Согласно стандарту благоразумного неспециалиста, чрезвычайное состояние означает:
Острое медицинское или поведенческое состояние, сопровождающееся сильной болью.
Если вы не получите немедленную медицинскую помощь, это:
Подвергнуть свое здоровье серьезной опасности;
Если вы беременны, подвергните серьезной опасности здоровье своего будущего ребенка;
В случае поведенческого состояния подвергать серьезной опасности свое здоровье или здоровье других людей;
Вызывает серьезные нарушения функций организма;
Вызывают серьезную дисфункцию органа тела; или
Вызывает серьезные увечья.
Без предварительного утверждения. Ваш план медицинского страхования не может требовать от вас получения предварительного разрешения на оказание неотложной помощи.
Планы медицинского обслуживания должны покрывать услуги неотложной помощи. Ваш план медицинского страхования должен защищать вас от счетов за внесетевые услуги неотложной помощи в больнице. Вы несете ответственность только за участие в оплате внутри сети (доплата, совместное страхование и франшиза) за внесетевые услуги экстренной помощи, включая стационарные услуги, которые следуют за посещением отделения неотложной помощи. Сообщите своему плану медицинского страхования, если вы получите счет от внесетевого поставщика услуг экстренной помощи, который превышает вашу долю участия в расходах внутри сети.
Провайдеры должны выставлять счета только за совместную оплату внутри сети. Ваш поставщик услуг может выставить вам счет только за вашу внутрисетевую доплату, совместное страхование или франшизу за экстренные услуги, включая стационарные услуги, которые следуют за посещением отделения неотложной помощи.

Защита от неожиданных счетов за медицинские услуги

Связанные законы: Статья 6 Закона о финансовых услугах не застрахованный).

Вы защищены от неожиданных счетов, когда внесетевой поставщик лечит вас в больнице, входящей в сеть, или в амбулаторном хирургическом центре, или если врач, входящий в сеть, направляет вас к внесетевому поставщику.

Узнайте больше о неожиданных медицинских счетах и процедуре IDR в Нью-Йорке.

Женское здравоохранение

(Закон о страховании, разделы 3216, 3217-a, 3221, 4303, 4306-b и 4322 и Закон об общественном здравоохранении, раздел 4406-b)

HMO и страховщики (планы медицинского страхования), предоставляющие комплексное медицинское страхование, подпадающее под действие законодательства штата Нью-Йорк (покрытие, не являющееся самострахованием), обязаны покрывать следующие услуги. (Вы должны ознакомиться с условиями страхового покрытия в своем полисе медицинского страхования. )

Услуги акушера-гинеколога. Женщинам не нужно получать направление в акушерско-гинекологическую службу для ежегодных осмотров, ухода в результате ежегодных осмотров, лечения острых гинекологических заболеваний и любого ухода, связанного с беременностью.
Минеральная плотность костей . Покрытие для измерения и тестирования минеральной плотности костной ткани.
Скрининг рака . Покрытие скрининга рака шейки матки и скрининга рака молочной железы (маммография). Разделение затрат также не распространяется на другие виды скрининга и диагностической визуализации для выявления рака молочной железы, включая УЗИ, МРТ и 3D-маммографию.
Противозачаточные средства . Покрытие противозачаточных препаратов, устройств и продуктов, хотя религиозные работодатели могут запросить контракт без покрытия противозачаточными средствами, а их сотрудники могут приобрести покрытие непосредственно в плане медицинского страхования. Планы медицинского страхования должны покрывать следующие противозачаточные средства без участия в расходах:
- Противозачаточные средства, устройства или изделия;
- Средства экстренной контрацепции, в том числе безрецептурные;
- Противозачаточные средства, отпускаемые без рецепта;
- Добровольная стерилизация;
- Обучение пациентов и консультирование по вопросам контрацепции; и
- Последующие услуги, связанные с противозачаточными средствами, в том числе лечение побочных эффектов, консультирование по поводу дальнейшего соблюдения режима, а также введение и удаление устройства.
Одновременно можно получить 12-месячный запас противозачаточных средств. Ваш план медицинского страхования не обязан покрывать все противозачаточные средства, указанные в его фармакологическом справочнике, если покрывается каждый отдельный вид препарата. Вы можете попросить свой план медицинского страхования покрыть противозачаточное средство, не включенное в их фармакологический справочник, если покрываемое противозачаточное средство недоступно или считается нецелесообразным с медицинской точки зрения. Ваш поставщик медицинских услуг должен заполнить Форму запроса на исключение в отношении контрацепции и отправить ее в вашу медицинскую страховую компанию.
Покрытие мастэктомии . Покрытие для мастэктомии. После мастэктомии женщина имеет право оставаться в больнице до тех пор, пока она и ее врач не решат, что с медицинской точки зрения ей целесообразно вернуться домой.
Реконструкция груди . Реконструктивная хирургия после мастэктомии на груди, на которой была выполнена мастэктомия, и на другой груди для придания симметричного вида, протезирование груди и лечение лимфатических отеков.
Охрана материнства . Новоиспеченная мать имеет право оставаться в больнице в течение 48 часов после родов и не менее 96 часов после кесарева сечения. Если мать решит покинуть больницу раньше, она имеет право на одно посещение врача на дому. Также требуется покрытие образовательных программ для молодых матерей в больнице. Новые мамы также получают страховое покрытие без участия в расходах на поддержку грудного вскармливания, консультации и расходные материалы, включая аренду или покупку молокоотсоса, на все время кормления грудью.
Бесплодие . Покрываются базовые услуги по лечению бесплодия (например, анализы для определения причины бесплодия). Также покрываются комплексные услуги по лечению бесплодия (включая искусственное оплодотворение). Некоторые исключения могут применяться к пособиям по бесплодию, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), перенос гамет в фаллопиевы трубы (ПОДАРОК) и перенос зигот в фаллопиевы трубы (ЗИФТ) для индивидуального охвата и покрытия малых групп.
- Покрытие ЭКО для больших групп . Покрытие большой группы (для работодателей, в которых работает 101 или более сотрудников) должно покрывать три (3) цикла ЭКО.
- Сохранение фертильности . Покрытие услуг по сохранению фертильности для лиц, проходящих лечение или операцию, которые повлияют на их фертильность (например, химиотерапия или другие виды лечения рака), также покрывается для индивидуальных, малых и больших групп.
- Нет дискриминации. При принятии решения о том, когда покрывать пособия по бесплодию, планам медицинского страхования запрещается проводить дискриминацию на основе ожидаемой продолжительности жизни человека, существующей или прогнозируемой инвалидности, степени медицинской зависимости, предполагаемого качества жизни или других состояний здоровья или личных характеристик, включая возраст, пол, сексуальная ориентация, семейное положение или гендерная идентичность.

Обжалование решений больничных касс и страховых компаний

Смежные законы: Закон о страховании, разделы 3217-d(a), 4306-c(a), 4802 и статья 49 и Закон об общественном здравоохранении, раздел 4 408-а и Статья 49

HMO и страховщики (планы медицинского страхования), подпадающие под действие законодательства штата Нью-Йорк (покрытие, не являющееся самострахованием), должны иметь процедуру рассмотрения жалоб (в случае отказа по договору) и процедуру пересмотра использования (в случае отказа по медицинским показаниям), которые вы можете использовать обжаловать их решения.

Процедура рассмотрения жалоб

Процедура пересмотра использования для решений о медицинском обслуживании

Вы также можете обжаловать любой отказ в обслуживании, который ваша больничная касса или страховщик (план медицинского страхования) сочтет не необходимым с медицинской точки зрения, экспериментальным или экспериментальным, клиническим исследованием или лечение редкого заболевания (решения о пересмотре использования).

Узнайте больше о подаче внешней апелляции.

Сроки принятия решений об использовании. Ваш план медицинского обслуживания должен принимать решения в следующие сроки:

Срочно. В течение 72 часов.
Предобслуживание. Как правило, в течение 3 рабочих дней для лечения, которое вы еще не получили. Если вашему плану медицинского страхования требуется информация, он должен запросить ее в течение 3 рабочих дней. У вас и вашего провайдера есть 45 дней, чтобы отправить информацию. Ваш план медицинского обслуживания должен принять решение в течение 3 рабочих дней с момента получения информации или в течение 15 дней после истечения срока, в течение которого вы должны были отправить информацию.
Одновременно. Обычно в течение 1 рабочего дня для лечения, которое вы получаете в настоящее время. Если вашему плану медицинского обслуживания требуется информация, он должен запросить ее в течение 1 рабочего дня. У вас и вашего провайдера есть 45 дней, чтобы отправить информацию. Ваш план медицинского обслуживания должен принять решение в течение 1 рабочего дня после получения информации или в течение 15 дней после истечения срока, в течение которого вы должны были отправить информацию.
Почтовая служба. Как правило, в течение 30 дней за предоставленное вам лечение. Если вашему плану медицинского страхования требуется информация, он должен запросить ее в течение 30 дней. У вас и вашего провайдера есть 45 дней, чтобы отправить информацию. Ваш план медицинского обслуживания должен принять решение в течение 15 дней с момента получения информации или в течение 15 дней после истечения срока, в течение которого вы должны были отправить информацию.

Клинические рецензенты. Вы имеете право на отказ по медицинским показаниям (в том числе на основании экспериментальной или исследовательской услуги, клинического испытания или лечения редкого заболевания), сделанный медицинскими работниками.

Сроки подачи апелляции на отказ в пересмотре использования. У вас есть 180 дней, чтобы обжаловать отказ в пересмотре использования вашего плана медицинского обслуживания с даты отказа.
Сроки рассмотрения апелляций. Когда вы подаете апелляцию, ваш план медицинского обслуживания должен принять решение по апелляции по пересмотру использования в следующие сроки:
- Срочно.