Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями: Независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями

Оценка качества работы — ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск»

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности.

Организация и проведение независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется в соответствии со статьей 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ и проводится не чаще одного раза в год и не реже одного раза в три года.

При проведении независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями используется общедоступная информация о медицинских организациях, размещаемая, в том числе, в форме открытых данных.

Согласно статье 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями предусматривает оценку условий оказания услуг по таким общим критериям, как открытость и доступность информации о медицинской организации; комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения; время ожидания предоставления медицинской услуги; доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации; удовлетворенность оказанными услугами.

Показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка, утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2014 года, регистрационный № 35321) (далее – Приказ Минздрава России № 787н).

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями проводится в обязательном порядке в отношении медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности.

Информация, предоставление которой является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, размещается в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – сеть «Интернет») в соответствии с требованиями к ее содержанию и форме предоставления, утвержденными Приказом Минздрава России от 30 декабря 2014 года № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 года, регистрационный № 36153) (далее соответственно – Приказ Минздрава России № 956н, официальные сайты):

• на официальном сайте Минздрава России;
• на официальных сайтах органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья;
• на официальных сайтах органов местного самоуправления;
• на официальных сайтах медицинских организаций.

Организация и проведение независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

В целях обеспечения единых подходов и требований к проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями Министерством здравоохранения Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления (далее – уполномоченные органы) создаются условия для организации и проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 2, 3, 6 части 4 статьи 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ уполномоченные органы формируют общественные советы по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями и утверждают соответствующие положения о них или возлагают функции по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями на существующие при этих уполномоченных органах общественные советы (далее – общественные советы).

Так, в соответствии с положением об Общественном совете при Министерстве здравоохранения Российской Федерации функции по организации и проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, возложены на Общественный совет при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 октября 2013 года № 736).

В целях создания условий для организации проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании перечня медицинских организаций, утвержденного в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно до 1 февраля текущего года направляют в Общественный совет при Министерстве здравоохранения Российской Федерации и в соответствующие общественные советы сведения о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год по форме согласно приложению № 1 (далее – сведения о медицинских организациях).

Общественные советы с учетом обязательного проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в каждой медицинской организации не реже одного раза в три года и не чаще одного раза в год на основании перечня медицинских организаций, утвержденного в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и сведений о медицинский организациях, утверждают перечень медицинских организаций, в отношении которых будет проводиться независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями в текущем году. Данный перечень размещается на официальных сайтах уполномоченных органов.

В целях обеспечения технической возможности выражения пациентами мнений о качестве оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, уполномоченные органы размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» и на сайтах медицинских организаций анкету для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями (приложение № 2 и приложение № 3 к настоящим Методическим рекомендациям) в виде интерактивной формы.

При этом должна обеспечиваться возможность заполнения размещаемых анкет как на официальных сайтах этих органов, так и на официальных сайтах медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Обработка результатов анкетирования производится только на официальных сайтах уполномоченных органов.

Сводные данные по результатам электронного анкетирования граждан по каждой медицинской организации ежемесячно направляются уполномоченным органом в общественный совет.

В случае обращения граждан о предоставлении возможности заполнения анкеты на бумажном носителе уполномоченные органы и медицинские организации обеспечивают возможность заполнения анкеты на бумажном носителе.

Анкеты, заполненные на бумажных носителях, ежемесячно направляются медицинскими организациями и уполномоченным органом в общественный совет. Представление сводных данных по результатам электронного анкетирования и анкет на бумажном носителе завершается 1 ноября текущего года.

Общественные советы до 1 декабря текущего года на основании анализа информации, представленной на официальных сайтах медицинских организаций, и сводных данных по результатам электронного анкетирования, а также анкет на бумажном носителе, представленных уполномоченными органами, рассчитывают для каждой медицинской организации показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями (в соответствии с приложением к Приказу Минздрава России № 787н):

В амбулаторных условиях:

Показатели, характеризующие открытость и доступность информации о медицинской организации:

пункт 1.1 – указывается показатель рейтинга медицинской организации, размещенный на официальном сайте www.bus.gov.ru;

пункты 1.2, 1.3 – на основании информации, опубликованной на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» в соответствии с Приказом Минздрава России № 956н;

пункты 1.4, 1.5 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан.

Показатели, характеризующие комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения:

пункты 2.1, 2.3, 2.4, 2.5 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан;

пункт 2.2 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан, и сравнения со сроком ожидания, установленным в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.

Показатели, характеризующие время ожидания предоставления медицинской услуги:

пункт 3.1 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан, и сравнения со сроком ожидания, установленным в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год;

пункты 3.2, 3.3 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан.

Показатели, характеризующие доброжелательность, вежливость и компетентность работников медицинской организации:

пункты 4. 1, 4.2 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан.

Показатели, характеризующие удовлетворенность оказанными услугами в медицинской организации:

пункты 5.1, 5.2 – на основании анализа данных, полученных в результате анкетирования граждан.

Результаты расчетов по каждой медицинской организации суммируются, и выводится балльная оценка (максимальная сумма – 73 балла).

Результаты расчетов по каждой медицинской организации суммируются, и выводится балльная оценка (максимальная сумма – 75 баллов).

Каждой медицинской организации в перечне медицинских организаций, в отношении которых будет проводиться независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями в текущем году, присваивается порядковый номер по мере уменьшения суммы баллов. Медицинской организации, которая получила наивысшую балльную оценку, присваивается 1-й номер.

По результатам оценки общественный совет разрабатывает предложения по улучшению качества работы каждой медицинской организации.

Балльные оценки и предложения по улучшению качества работы каждой медицинской организации утверждаются решением общественного совета, которое направляется в уполномоченные органы и размещается на их официальных сайтах в сети «Интернет» в разделе «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями».

Уполномоченный орган, при котором создан этот общественный совет, в месячный срок рассматривает поступившее решение общественного совета о результатах независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями и учитывает его при выработке мер по совершенствованию деятельности медицинских организаций.

Уполномоченные органы размещают информацию о результатах независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в сети «Интернет» (пункт 8 настоящих Методических рекомендаций).

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. Для проведения социологического опроса применяются критерии качества работы организаций: открытость и доступность информации об организации, комфортность условий и доступность получения социальных услуг, время ожидания в очереди при получении социальной услуги, доброжелательность, вежливость и компетентность работников организации, удовлетворенность качеством обслуживания в организации.

Независимую оценку качества проводят пациенты. Для этого достаточно заполнить интерактивную анкету на сайте Министерства здравоохранения РФ. Также, ссылка на анкету доступна с сайта департамента здравоохранения Брянской области и со всех сайтов медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Также можно скачать анкету здесь (https://www.rosminzdrav.ru/polls/9-anketa-dlya-otsenki-kachestva-okazaniya-uslug-meditsinskimi-organ…) или заполнить онлайн  (https://www.rosminzdrav. ru/polls/9-anketa-dlya-otsenki-kachestva-okazaniya-uslug-meditsinskimi-organizatsiyami-v-ambulatornyh-usloviyah?region_code=BRY) здесь.

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями

ОБЫЧНАЯ ВЕРСИЯ |
ВЕРСИЯ С ТЕМНЫМ ФОНОМ |
ИЗМЕНЕНИЕ ШРИФТА

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями

Критерии оценки

• открытость и доступность информации о медицинской организации; 
• комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
• время ожидания предоставления медицинской услуги;
• доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
• удовлетворенность оказанными услугами.

Нормативная документация

• Рекомендации по предоставлению информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

• Перечень медицинских организаций, подведомственных Минздраву России, в отношении которых в 2017 году проводится независимая оценка качества оказания услуг

• Рабочая группа Общественного совета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации для координации работы органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья по независимой оценке качества оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

• Результаты независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации (2016 год)

• Перечень медицинских организаций, подведомственных Минздраву России, в отношении которых в 2016 году проводится независимая оценка качества оказания услуг

• Результаты независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации

• Предварительные результаты независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 марта 2016 г. №197 «Об утверждении Порядка рассмотрения результатов независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 марта 2016 г. №136 «Об организации работ по независимой оценке качества оказания услуг медицинскими организациями»

• Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Федеральный закон от 21 июля 2014 г. № 256-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 239 «О признании утратившими силу приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2013 г. №810а и от 12 сентября 2014 г. №503»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 240 «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 ноября 2015 г. № 820 «О наделении правом электронной подписи и об определении ответственного лица в целях размещения информации о результатах независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, размещаемой на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

• Приказ Минфина России от 22 июля 2015 г. № 116н «О составе информации о результатах независимой оценки качества образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, оказания услуг организациями культуры, социального обслуживания, медицинскими организациями, размещаемой на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», и порядке ее размещения»

Отзывы потребителей услуг

Хорошо — 91.6%

Удовлетворительно — 3.6%

Плохо — 4.8%

Независимая оценка качества оказания услуг

Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 17. 09.2018 № 645 «О проведении независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве» (1.44 MB)

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является формой общественного контроля деятельности медицинских организаций и предусматривает оценку условий оказания услуг медицинскими организациями по следующим общим критериям:

• открытость и доступность информации об организации;
• комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
• время ожидания предоставления медицинской услуги;
• доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
• удовлетворенность оказанными медицинскими услугами.

Какова цель проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями?

• Обеспечение граждан информацией о деятельности медицинских организаций.
• Улучшение информированности потребителей медицинских услуг о деятельности медицинских организаций.
• Оценка отдельных показателей деятельности медицинских организаций и своевременное принятие мер, направленных на повышение эффективности или оптимизацию их деятельности.
• Своевременное выявление негативных факторов, влияющих на качество организации оказания медицинской помощи, и их устранение.
• Повышение качества организации оказания медицинской помощи.
• Развитие диалога и сотрудничества между медицинскими организациями и различными структурами гражданского общества.

Какие задачи призвана решить независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями?

• Повышение информированности населения по вопросам организации оказания медицинской помощи.
• Получение сведений от граждан — получателей медицинских услуг о практике предоставления данных услуг медицинскими организациями.
• Установление соответствия представления информации о работе медицинской организации на ее официальном сайте в сети «Интернет» показателям полноты, актуальности, удобства для посетителей (пациентов) медицинских организаций и иных заинтересованных граждан.
• Разработка предложений по повышению качества работы медицинских организаций.
• Повышение качества работы медицинских организаций.

Что оценивается?

• Соответствие информационного наполнения и технологических свойств официальных сайтов медицинских организаций в сети «Интернет», оценка информационного наполнения и доступности для восприятия информационных и справочных материалов, размещенных в медицинской организации, требованиям законодательства Российской Федерации.
• Наличие необходимой инфраструктуры и условий, характеризующих внешнее и внутреннее благоустройство и комфортность пребывания посетителей, в объеме, удовлетворяющем общественные ожидания, интересы и потребности пациентов (посетителей) медицинских организаций, в том числе лиц с ограничениями жизнедеятельности.
• Соответствие качества организации процесса приема пациентов (посетителей), включая процедуру записи на прием к врачу.
• Оценка общей удовлетворенности пациентов (посетителей) результатом предоставления медицинских услуг медицинской организацией.

Кто может участвовать в проведении независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями?

• Медицинские организации. Общественные (попечительские, наблюдательные) советы медицинских организаций.
• Общественный совет Департамента здравоохранения города Москвы.
• Департамент здравоохранения города Москвы.
• Социально ориентированные некоммерческие организации в сфере здравоохранения города Москвы, пациентское, профессиональное медицинское сообщество.
• Граждане — потребители медицинских услуг.

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ!

ПРОСИМ ВАС ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В НЕЗАВИСИМОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ В ГКБ №52:

• Заполните анкету для независимого опроса мнения граждан на сайте www. 52gkb.ru




• Заполните анкету для оценки качества оказания услуг на бумажном носителе — обратитесь на пост медицинской сестры отделения или в администрацию ГКБ №52

ВАШЕ МНЕНИЕ ОЧЕНЬ ВАЖНО ДЛЯ НАС!

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациям

Документы Минздрава России

Приказ Минздрава России от 28.11.2014 N 787н Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

Приказ Минздрава России от 30.12.2014 N 956н Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях

Приказ Минздрава России от 14. 05.2015 N 240 Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

Приказ Минздрава России от 03.03.2016 N 136 Об организации работ по независимой оценке качества оказания услуг медицинскими организациями

Приказ Минздрава России от 31.03.2016 N 197 Об утверждении Порядка рассмотрения результатов независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

Приказ Минздрава России от 28.04.2016 N 269 О внесении изменений в ведомственный план работ Министерства здравоохранения Российской Федерации по независимой оценке на 2016 — 2018 годы

Документы Правительства Камчатского края

Распоряжение Пр. Кам. кр. № 419рп от 10.08.2015

Распоряжение Правительства Камчатского края 9-РП от 12.01.2016

Документы Министерства здравоохранения Камчатского края

Приказ № 528 от 25.09.2018 об изменении состава общественного совета

Приказ №417 от 02. 08.2018 Изменение состава общественного совета

Приказ МЗ КК № 417 от 02.08.2018 о внесении изменений в состав общественного Совета

Приказ МЗ КК № 326 1 от 20.05.2013 Об образовании Совета

Прил №1 к Пр Минздрава Кам кр О внесении изм в пр Минздрава Кам кр №326 1 от 20.05.2013 года Об образовании Совета

Приложение №2 к Приказу  О внесении изменений в приказ  №326 1 от 20.05.2013 года Об обр Совета

Пр МЗ КК № 939 от 27.11.2014 о внес измен в пр МЗ КК № 326 1 от 20.05.2013

Приказ МЗ КК О изменении общественного совета № 53 1 от 28.01.2015

Приказ № 459 1 от 04.04.2016 об устранении нарушений в 2015 году

Приказ МЗ КК № 839 от 08.12.2016 об утверждении Порядка рассмотрения результатов

Приказ № 129 от 21.03.2017 об утверждении нового состава и положения общественного совета

Протоколы заседания Общественного совета

Протокол общественного совета №1 от 15.04.2019

Протокол общественного совета № 5 от 03.12.2018

Протокол общественного совета № 4 от 21. 09.2018

Протокол заседания общественного совета № 3 от 28.08.2018

Протокол общественного совета № 2 от 24.05.2018

Приложение к протоколу общественного совета №2 от 24.05.2018

Протокол общественного совета № 1 от 11.01.2018

Протокол общественного совета № 4 от 07.12.2017

Протокол 3 заседания Общественного Совета при Министерстве здравоохранения Камчатского края

Протокол общественного совета № 2 от 26.05.2017

Протокол Общественного совета при Министерстве здравоохранения КК № 1 от 23.03.2017

Заседание Общественный совет при Министерстве Здравоохранения Камчатского края от 28.01.2015 года. от 12.02.2015

Протокол № 2 заседания Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Камчатского края от 28.04.2015

Протокол общественного совета №2 от 28.04.2015

Протокол № 3 заседания Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Камчатского края от 23. 11.2015

Протокол Общественного совета № 1 от 26.02.2016

Протокол общественного совета № 7 от 12.09.2016

Протокол общественного совета № 8 от 29.11.2016

Протокол общественный совет № 9 от09.12.2016

Общие документы по независимой оценке качества

Решение общественной полаты об утверждении состава общественного Совета

Результаты независимой оценки качества условий оказания услуг организациями социального обслуживания на официальном сайте bus.gov.ru

Отчет о проведении независимой оценки качества оказания медицинских услуг организациями, работающими в сфере здравоохранения

Камчатского края

Информация об операторе независимой оценки

Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 256-ФЗ

Форма заявления кандидата в члены общественного совета

Анкета кандидата в члены общественного совета

Перечень учреждений здравоохранения участвующие в территориальной програм гос гарантий

Рейтинг независимая оценка в амбулаторных условиях

Рейтинг независимая оценка стационар

Рейтинг учреждений здравоохранения Камчатского края по итогам социологического опроса населения за 2014 г. по анкетам независимого опроса

Рейтинг учреждений здравоохранения Камчатского края по итогам независимого социалогического опраса за 2015 год от 30.12.2015

Информация о выявленных в ходе независимой оценки 2015 года основных недостатков

Количественные результаты независимой оценки качества оказания услуг организациями 2015 год

Сведения о результатах рассмотрения результатов независимой оценки 2015

Количественные результаты независимой оценки качества оказания услуг организациями 2016 год

Перечень организаций, в отношении которых проводится независимая оценка в 2015 году

Перечень организаций, в отношении которых проводится независимая оценка в 2016 году

Перечень учреждений в отношении которых проводится независимая оценка 2016 года

План независимой оценки на 2016-2018гг.

План проведения независимой оценки в 2017

Предложения (рекомендации) по улучшению работы медицинских организаций по итогам проведенной независимой оценки 2016 года

Сведения о результатах независимой оценки 2016 года

Список учреждений здравоохранения Камчатского края подлежащих независимой оценке в 2015 году от 05. 05.2015

Пожалуйста, подождите. Документ загружается.

×

НОК. Контроль качества услуг

• О показателях доступности и качества медпомощи
• Критерии качества и доступности медпомощи в ГБУ РО «ОКПБ»
• Планы по улучшению качества работы
• Отчёты о проведении оценки качества мед. услуг
• Размещ. заказов на поставки товаров, работы, услуги

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности.

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Для оценки работы нашего учреждения вы можете заполнить 

анкету на сайте Минздрава РФ.

О показателях доступности и качества медицинской помощи

_{▲ кликнуть для увеличения ▲}

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи — одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, «гаранти­ей качества медицинской помощи является обеспечение каждого больно­го тем комплексом диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соот­ветствии с уровнем медицинской науки». Исходя из этого, основным страте­гическим направлением повышения качества медицинской помощи явля­ется обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах – от амбулаторно-поликлинического звена до специали­зированной помощи.

Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж­дан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевре­менное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы по­требителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бре­менем для семейного или личного бюджета и, тем более, становиться при­чиной отказа от лечения.

Доступность медицинской помощи определяется:

• 
  

  сбалансированностью необходимых населению объёмов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

• 
  

  наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

• 
  

  наличием на территориях необходимых медицинских технологий;

• 
  

  возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и меди­цинской организации;

• 
  

  имеющимися транспортными возможностями;

• 
  

  уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

  

Общественное мнение как инструмент обратной связи, наряду с анализом статистических показателей, дает возможность выявлять достижения и недостатки функционирования системы оказания медицинской помощи населению для своевременного принятия необходимых управленческих решений.

Критерии качества и доступности медицинской помощи в ГБУ РО «ОКПБ им. Н.Н. Баженова»

Планы мероприятий по улучшению качества работы мед. организации

• 
  

  План мероприятий по улучшению качества работы ГБУ РО «ОКПБ» на 2022 г.

• 
  

  План мероприятий по улучшению качества работы ГБУ РО «ОКПБ» на 2021 г.

  

• 
  

  План по устранению недостатков, выявленных в ходе независимой оценки качества условий оказания услуг ГБУ РО «ОКПБ» на 2020 г.

  ​

Отчёты о проведении оценки качества медицинских услуг

• 
  

  Отчёт о проведении ежегодной оценки соответствия качества фактически предоставляевых государственных услуг физическим лицам за 2020 г.

• 
  

  Отчёт о проведении ежегодной оценки соответствия качества фактически предоставляевых государственных услуг физическим лицам за 2019 г.

Информация о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг

Информацию о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для нужд ГБУ РО «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Баженова» вы можете найти на 

Официальном сайте Единой информационной системы в сфере закупок  >>.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ / ВЛАДЕНИЯ ОРУЖИЕМ

ПЕРЕХОД НА САЙТ ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ >>

ПЕРЕХОД НА САЙТ Центра патологии речи детей >>

ГРАФИК РАБОТЫ ПЛАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПРАВОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ И СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

НЕЗАВИСИМАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕД. УСЛУГ

ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ КОРРУПЦИИ

Независимая оценка качества

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями предусматривает оценку условий оказания услуг по таким общим критериям, как открытость и доступность информации о медицинской организации, комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения, время ожидания получения медицинской услуги, доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации, удовлетворенность оказанными услугами.

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания усгул медицинскими организациями, а также в целях выявления проблем в учреждениях при оказании медицинской помощи и их решения.

УСТАНОВЛЕНА:

 Федеральным законом от 21 июля 2014 г.  № 256-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями  в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования»

ИНИЦИИРОВАНА:

 Президентом Российской Федерации

ЦЕЛЬ: 

• Информирование граждан о качестве условий оказания услуг медицинскими организациями;
• Повышение качества деятельности медицинских организаций

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ:

• открытость и доступность информации о медицинской организации; 
• комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
• время ожидания предоставления медицинской услуги;
• доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
• удовлетворенность оказанными услугами.

ПРОВОДИТСЯ:

В медицинских организациях  участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

НЕ ПРОВОДИТСЯ:

• в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности;   
• контроля качества медицинской помощи.

КАК ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ:

Оценку проводят пациенты, заполняя интерактивную анкету на официальных сайтах всех органов государственной власти в сфере охраны здоровья и всех медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в сети Интернет.

Такая же анкета  на бумажном носителе может быть  заполнена в медицинской организации.

Приглашаем Вас заполнить анкету!

Вы можете выразить свое мнение о качестве условий оказания услуг ГБУЗ РК «Ухтинская городская поликлиника», заполнив анкету.
Вы обратились в медицинскую организацию?

— Нет значения —
к врачу-терапевту участковому
к врачу-педиатру участковому
к врачу общей практики (семейному врачу)
к врачу-специалисту (кардиолог, невролог, офтальмолог, стоматолог, хирург, эндокринолог, другие)
иное (диспансеризация, медицинский осмотр, др. )

Врач принял Вас в установленное по записи время?

— Нет значения —
да
нет

Вы удовлетворены отношением врача к Вам (доброжелательность, вежливость)?

— Нет значения —
да
нет

При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

— Нет значения —
да
нет

Перед обращением в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?

— Нет значения —
да
нет

Вы удовлетворены комфортностью условий предоставления услуг в медицинской организации?

— Нет значения —
да
нет

Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

— Нет значения —
да
нет

При обращении в медицинскую организацию Вам назначались диагностические исследования?

— Нет значения —
да
нет

Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи?

— Нет значения —
да
нет

Удовлетворены ли Вы навигацией внутри медицинской организации (представлением информации о размещении кабинетов медицинских работников, лабораторных и диагностических подразделений, санитарно-гигиенических помещений и др. )?

— Нет значения —
да
нет

В целом Вы удовлетворены условиями оказания услуг в данной медицинской организации?

— Нет значения —
да
нет

Вы используете электронные сервисы для взаимодействия с данной медицинской организацией (электронное обращение, электронная почта, часто задаваемые вопросы, др.)?

— Нет значения —
да
нет

Мы благодарим Вас за участие! Если Вы хотите оставить предложения по работе данной медицинской организации, пожалуйста, напишите свои предложения

Введите код*:

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЗАВИСИМОЙ ОЦЕНКИ  КАЧЕСТВА УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ:

Результаты независимой оценки в 2021 году  
Результаты независимой оценки в 2020 году 
Результаты независимой оценки в 2019 году
Результаты независимой оценки в 2018 году

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА:

• Приказ Минздрава РК от 06. 12.2021 г. № 1895-р «Об организации работ по независимой оценке качества условий оказания услуг медицинскими организациями Республики Коми

• Общественный совет по проведению независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями при Министерстве здравоохранения Республики Коми

• Проведение независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями

• Нормативно-правовое регулирование 
• Динамика голосования населения Республики Коми на Портале НОК 
• Перечень медицинских организаций Республики Коми, в отношении которых будет проведена независимая оценка качества условий оказания услуг

Без маски не входить!

мероприятий по обеспечению качества | DMAS — Департамент медицинской помощи

Деятельность по обеспечению качества

Управление качества и здоровья населения отвечает за надзор за широким спектром мероприятий по улучшению качества в DMAS. Эти мероприятия включают Стратегию качества, ежегодные проекты повышения эффективности (PIP) и процессы проверки показателей эффективности (PMV), а также систематические проверки соответствия организации управляемого медицинского обслуживания. Другие мероприятия включают потребительскую оценку поставщиков медицинских услуг и систем (CAHPS), опросы удовлетворенности участников программы Medicaid для детей и взрослых, а также отчеты об исследованиях в приемных семьях и исходах родов.

Мероприятия по улучшению качества, разработанные Управлением качества и здоровья населения, будут оцениваться и контролироваться Комитетом по улучшению качества (QIC), который будет запущен в ближайшее время. Цель QIC будет заключаться в повышении качества путем регулярного мониторинга прогресса и рекомендации улучшений для достижения заранее определенных показателей производительности и целевых показателей качества PIP, и будет состоять из разрозненных заинтересованных сторон в области качества и клинических DMAS.

Проекты по повышению эффективности (PIP)

Департамент услуг по оказанию медицинской помощи требует, чтобы организации управляемого медицинского обслуживания, нанятые по контракту, проводили ежегодные проекты по повышению эффективности. Посредством ежегодных проектов PIP МСО укрепляют процессы, качество и результаты выбранных ими проектов в области здравоохранения, внедряя циклы быстрого улучшения качества. DMAS ценит результаты и информацию, подготовленные PIP, для улучшения качества и услуг, которые получают участники программы Virginia Medicaid. Выбранные темы должны быть направлены на достижение значительного улучшения в клинических и неклинических областях помощи посредством измерения и вмешательства.

В 2020 году компания Virginia MCO реализовала PIP, связанные со следующими темами:

Подтверждение показателей эффективности (PMV)

В соответствии с федеральными предписаниями квалифицированная организация внешней проверки качества (EQRO) проводит ежегодную внешнюю проверку качества (EQR), которая включает в себя проверку конкретных показателей эффективности для оценки качества уход и услуги, предоставляемые MCO своим членам. Проверка показателей эффективности (PMV) оценивает точность показателей эффективности, сообщаемых MCO, и помогает определить, в какой степени выбранные показатели эффективности соответствуют государственным спецификациям и требованиям к отчетности.
Кульминацией ежегодного процесса PMV является отчет, охватывающий каждую программную область, включая рекомендации по улучшению.

Меры Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus) можно найти в текущем контракте CCC Plus: CCC Plus Information

Меры Medallion 4.0 можно найти в текущем контракте Medallion 4.0: Medallion 4.0 Information

6

Стратегия качества

В соответствии с CMS, DMAS разрабатывает стратегию качества для постоянного мониторинга, оценки и улучшения своевременности и предоставления качественных медицинских услуг всем участникам Medicaid и Программы медицинского страхования детей (CHIP), обслуживаемым управляемой медицинской помощью Virginia Medicaid. и программы оплаты услуг (FFS). Стратегия качества DMAS обеспечивает основу для достижения главной цели DMAS по разработке и внедрению скоординированной и всеобъемлющей системы для активного повышения качества во всей системе Virginia Medicaid и CHIP.

DMAS недавно завершила обновление своего трехлетнего (2020–2022 гг.) документа по стратегии качества, который организован вокруг четырех широких целей: 1) повышение качества обслуживания участников, 2) продвижение эффективного ухода за пациентами, 3) достижение более разумных расходов, и 4) Улучшение здоровья населения. Стратегия качества DMAS согласуется с Национальной стратегией качества и Тройной целью CMS.

Стратегию качества DMAS на 2020-2022 гг. можно найти здесь: Медальон 4.0 Информация

Годовой технический отчет

Мандаты CMS требуют, чтобы Годовой технический отчет оценивал сильные и слабые стороны организации управляемого медицинского обслуживания (MCO), связанные с качеством результатов, своевременностью и доступом к предметам и услугам, предусмотренным ее контрактом. ATR также рекомендует улучшить качество медицинских услуг, обеспечивает сравнение между MCO и оценку того, насколько хорошо MCO выполняли рекомендации предыдущего года по улучшению.

DMAS выпускает ежегодные технические отчеты для программы CCC Plus, а также для участников программы Medallion 4.0. Ежегодные технические отчеты также служат одним из способов оценки DMAS трехлетней стратегии качества. Дополнительную информацию об отчетах ATR можно получить здесь:

• Годовой технический отчет CCC Plus за 2021–2022 годы
• Годовой технический отчет CCC Plus за 2020–2021 годы
• Годовой технический отчет Medallion 4.0 за 2021–2022 гг.
• Годовой технический отчет Medallion 4.0 за 2020-2021 гг.

Проверка соответствия

CMS требует, чтобы каждый штат с программами управляемого медицинского обслуживания использовал Внешнюю организацию по проверке качества (EQRO) для проведения проверки соответствия организаций управляемого медицинского обслуживания Medicaid, с которыми он заключает контракт (известный как операционная и системная проверка ( OSR) в Вирджинии) каждые три года. Проверка соответствия проводится для программ Medallion 4.0 и CCC Plus в DMAS.

Оценка соблюдения требований

• Регистрация и исключение из программы
• Права и средства защиты зарегистрированных пользователей
• Экстренные и постстабилизационные услуги
• Доступность услуг
• Гарантии адекватных мощностей и услуг
• Координация и непрерывность лечения
• Покрытие и авторизация услуг
• Выбор провайдера
• Конфиденциальность
• Системы рассмотрения жалоб и апелляций
• Субдоговорные отношения и делегирование полномочий
• Практическое руководство
• Информационные системы здравоохранения
• Оценка качества и повышение эффективности

Департамент услуг Medicaid — Кабинет медицинских и семейных услуг

Публичное уведомление

Проект стратегии управляемого медицинского обслуживания Medicaid 2023 г. Публичное уведомление лет должны разработать и внедрить письменную стратегию качества для оценки и улучшения качества медицинского обслуживания и услуг, предоставляемых организациями управляемого медицинского обслуживания Medicaid.

Стратегия доступна для общественного обсуждения перед отправкой в ​​Центры услуг Medicare и Medicaid для рассмотрения. Для разработки стратегии использовался инструментарий управляемого качества медицинского обслуживания Medicaid и программы медицинского страхования детей. Просмотрите публичное уведомление
Обзор проекта стратегии обеспечения качества на 2023 год​​

Изменения в возмещении расходов на услуги скорой помощи

В соответствии со статьей 42 CFR 447.205, Департамент услуг Medicaid штата Кентукки публично уведомляет об изменениях в формулировках возмещения расходов на услуги скорой помощи в своем государственном плане, вступающем в силу в январе 1, 2022. Изменение языка государственного плана согласуется с KRS 205.5601-5603, отражая методологию увеличения возмещения Medicaid за услуги наземной скорой помощи.
Просмотрите публичное уведомление

Обязательное покрытие медикаментозного лечения в рамках плана штата Medicaid

Департамент услуг Medicaid штата Кентукки опубликовал публичное уведомление об обновлениях плана штата, касающегося медикаментозного лечения лиц с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Ознакомьтесь с публичным уведомлением

Программа дополнительной оплаты услуг скорой помощи

Департамент услуг Medicaid штата Кентукки опубликовал публичное уведомление об изменениях языка возмещения расходов на услуги скорой помощи в своем Плане штата, вступающем в силу 1 июля 2021 года.
Просмотрите все публичное уведомление

Посетите
Страница публичных уведомлений для просмотра всех публичных уведомлений.

​Что нового

Ресурсы по восстановлению после наводнения 

Департамент услуг Medicaid составил 
список ресурсов​ для участников в пострадавших от наводнения районах восточного Кентукки. Список включает контактную информацию государственных служб, информацию о приютах и ​​информацию о том, как помочь пострадавшим от наводнения. Чтобы сделать финансовое пожертвование в пользу помощи, пожалуйста, посетите
Веб-сайт Team Eastern Kentucky Flood Relief Fund.​​

Ресурсы для нехватки детских смесей

Ресурсы доступны для участников Medicaid, пострадавших от нехватки детских смесей. Министерство здравоохранения опубликовало
путеводитель по местным и национальным ресурсам, чтобы помочь жителям Кентукки найти формулу.

​Список кодов поведенческого здоровья теперь доступен​

Список кодов поведенческого здоровья, расходы на которые возмещает Kentucky Medicaid, теперь доступен.0017

Кентукки продолжает работу над грантом на расширение и укрепление услуг для лиц, испытывающих психические расстройства. В настоящее время проводится тщательная проверка доступности и предоставления мобильных кризисных услуг в Кентукки. Обзор
Мобильное кризисное вмешательство KY нуждается в оценке или посетите
Страница инициатив в области поведенческого здоровья для получения дополнительной информации.

​DMS начинает работу над грантовым проектом 9 по планированию кризисного вмешательства в штате Кентукки.0013

Кентукки получил грант на расширение и укрепление услуг для лиц, страдающих психическими расстройствами. Обзор
Объявление о гранте MCI для получения информации о гранте и о том, как принять участие. зарегистрировал несколько поставщиков, но нужно больше. Пожалуйста, просмотрите страницу поставщика PACE для получения дополнительной информации.

Восстановление
Предварительное разрешение на стационарные и стационарные услуги SUD

В соответствии с действующими демонстрационными полномочиями KY HEALTH SUD 1115 штат должен внедрить подходы к управлению использованием, чтобы обеспечить независимый процесс рассмотрения помещения в стационарные лечебные учреждения и вмешательства, соответствующие диагнозу и уровню ухода.

План штата Кентукки требует, чтобы люди прошли оценку и соответствовали критериям приема для утверждения размещения на уровне интернатного ухода в соответствии с текущими критериями лечения ASAM для зависимых, связанных с психоактивными веществами и сопутствующих заболеваний.

Предыдущее разрешение будет восстановлено с 1 июля 2022 года для стационарных и стационарных лечебных услуг SUD, включая уровни ASAM 3. 1, 3.5, 3.7 и 4.0.

Исправление ошибок статуса заключенных участников Medicaid

Kentucky Medicaid имеет новую форму, которую поставщики могут использовать, чтобы помочь участникам, которые неправильно указаны как заключенные в
KYHealthNet. Пожалуйста, ознакомьтесь с
руководство по сообщению об ошибках лишения свободы и новые
Форма MAP-INC для получения дополнительной информации.​

Поданный административный регламент

Посетите DMS
Страница правил для недавно поданных правил.

Пакеты основных наборов диаграмм качества медицинского обслуживания CMS

Каждый год Центры услуг Medicare и Medicaid публикуют основные показатели качества медицинского обслуживания и результатов лечения для взрослых, участвующих в Medicaid, и детей, зарегистрированных в программе медицинского страхования детей Medicaid. Пожалуйста, просмотрите:

• Показатели качества медицинского обслуживания в Кентукки
• Меры качества медицинского обслуживания детей
• Меры качества медицинского обслуживания взрослых

Обновление отчета о затратах

(14 июля 2020 г. ) Центры услуг Medicare и Medicaid санкционировали задержку некоторых отчетов о затратах Medicare. Департамент KY по услугам Medicaid предоставляет такое же продление поставщикам, которые получили разрешение на продление через CMS или назначенного административного подрядчика Medicare. Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните по телефону (502) 564-8196 и попросите сотрудников, указанных ниже, в зависимости от типа поставщика услуг.

Никогда не пропустите последние новости

3
Подпишитесь, чтобы получать уведомления по электронной почте о программе KY Medicaid.​

Подключение к DMS в социальных сетях

​​​

Руководства TRICARE — дисплей, глава 199.

15 (изменение 5, 17 марта 2020 г.)

Гражданская медицинская и медицинская программа силовых структур (CHAMPUS)

Часть 199.15

Качество и использование
Обзор программы организации экспертной оценки

Редакция:  

Правило:  

(а)   Общие.

(1)   Назначение.

Цель
настоящего раздела заключается в установлении правил и процедур для CHAMPUS
Программа организации экспертной оценки качества и использования.

(2)   Применимость
программы.

Все
требования, поданные в отношении медицинских услуг в рамках CHAMPUS, подлежат рассмотрению
за качество обслуживания и надлежащее использование. Директор, ОЧАМПУС
устанавливает общепринятые стандарты, нормы и критерии
как это необходимо для этой программы использования и проверки качества.
Эти стандарты, нормы и критерии должны включать, но не ограничиваться
необходимость госпитализации или стационарного или амбулаторного обслуживания,
продолжительность пребывания в стационаре, интенсивность лечения, целесообразность
лечение и требуемый уровень стационарного ухода. Директор,
OCHAMPUS может издавать инструкции, процедуры и руководства по внедрению
для ретроспективного, параллельного и проспективного обзора.

(3)   Внедрение подрядчика.

ЧАМПУС
Программа организации экспертной оценки проверки качества и использования
могут быть реализованы посредством контрактов, находящихся в ведении директора OCHAMPUS.
Эти подрядчики могут включать подрядчиков, выполняющих исключительные функции.
в области использования и проверки качества, фискальный посредник
подрядчики (выполняющие эти функции наряду с широким спектром
административных услуг) и подрядчиков по управляемому медицинскому обслуживанию (которые
выполнять комплекс функций по управлению доставкой
и финансирование медицинских услуг в рамках программы CHAMPUS). Несмотря на
привлеченных подрядчиков, деятельность по использованию и проверке качества
следовать тем же стандартам, правилам и процедурам, изложенным в настоящем
раздел, если иное специально не предусмотрено настоящим разделом
или в другом месте в этой части.

(4)   Медицинский
затронуты вопросы.

Обзор качества и использования CHAMPUS
Программа Peer Review Organization отличается своей целью и
влияние других видов деятельности, связанных с управлением и
руководство CHAMPUS в том, что программа Peer Review Organization
касается в первую очередь медицинских суждений о качестве
и адекватность медицинских услуг. Вопросы, касающиеся таких
имеет значение, поскольку ограничения пособий аналогичны, но, если не определены
на основании медицинских заключений, регулируются правилами CHAMPUS
и процедуры, отличные от тех, которые предусмотрены в этом разделе. (Видеть,
например, гл. 199.7 относительно подачи претензий, рассмотрения и
оплата.) Исходя из этой цели, основным атрибутом экспертной оценки
Организационная программа заключается в том, что медицинские суждения принимаются (непосредственно
или в соответствии с руководящими принципами и подлежит прямому рассмотрению) рецензенты
кто является равным поставщикам медицинских услуг, предоставляющим услуги
на рассмотрении.

(5)   Обязанности поставщика услуг.

Из-за преобладания
медицинские суждения в программе проверки качества и использования,
Основная ответственность за соблюдение правил и процедур программы лежит на
с поставщиками медицинских услуг. По этой причине существуют ограничения,
изложенные в этом разделе и в гл. 199.4(h), в пределах
какие бенефициары могут быть привлечены к финансовой ответственности за медицинское обслуживание
услуги, оказываемые не в соответствии с правилами и процедурами
программа проверки качества и использования в отношении медицинской необходимости
ухода.

(6)   Правила Medicare используются в качестве образца.

ЧАМПУС
Программа организации экспертной оценки качества и использования,
основанный на конкретных законных полномочиях, следует многим качественным
требования и процедуры пересмотра использования, действующие для
программа Medicare Peer Review Organization с учетом изменений
подходит для программы CHAMPUS. В знак признания сходства
целей и дизайна между программами Medicare и CHAMPUS PRO,
и чтобы избежать ненужного дублирования усилий, CHAMPUS Quality
и программа организации экспертной оценки использования будет иметь
специальные процедуры, применимые к поставкам и услугам, предоставляемым
бенефициарам программы CHAMPUS, имеющим право на участие в программе Medicare. Эти процедуры будут
позволяют CHAMPUS обычно полагаться на решения Medicare о
медицинская необходимость и целесообразность обработки CHAMPUS
претензии в качестве второго плательщика Medicare. По общему правилу только в
дела с участием бенефициаров CHAMPUS, имеющих право на участие в программе Medicare, в которых Medicare
в оплате услуг и расходных материалов отказано по причинам, отличным от медицинских
необходимости и уместности будет ли претензия CHAMPUS предметом
для проверки качества ухода и надлежащего использования в рамках
программа ЧАМПУС ПРО. TRICARE продолжит оказывать медицинскую помощь
проверка необходимости и уместности для качества ухода и надлежащего
использование в рамках программы CHAMPUS PRO, если это требуется по закону.

(b)   Цели и
общие требования к системе обзора—

(1)   В целом.

В целом программа качества
и проверка использования имеет своей целью проверку качества,
полнота и адекватность оказываемой помощи, а также ее необходимость,
уместность и разумность.

(2)   Отказ от оплаты
за услуги, оказанные вопреки стандартам эксплуатации и качества.

(i)   В
любой случай, когда медицинские услуги предоставляются таким образом,
определено как противоречащее установленным стандартам качества или необходимости
в рамках программы проверки качества и использования оплата может быть полностью
или частично исключены.

(ii)   В любом случае в
платеж, исключенный в соответствии с пунктом (b)(2)(i) настоящего
раздел, пациенту (или семье пациента) не может быть выставлен счет
для исключенных услуг.

(iii)   Ограниченные исключения
и другие специальные положения, относящиеся к требованиям, установленным
в пунктах (b)(2)(i) и (ii) настоящего раздела изложены
в разд. 199,4(ч).

(3)   Обзор услуг, покрываемых оплатой на основе DRG
система.

Применение
из этих целей в контексте больничных услуг охвачены
платежной системой на основе DRG также включает проверку диагноза
и процедурная информация, которая определяет возмещение CHAMPUS,
и обзор необходимости и уместности ухода за которым
оплата запрашивается на основе выброса.

(4)   Предварительная авторизация
и другие процедуры проверки использования—

(i)   В целом.

все медицинские услуги, для которых
оплата запрашивается в соответствии с TRICARE, подлежат проверке на предмет уместности
использования, как определено директором, TRICARE Management
Деятельность или назначенное лицо.

(A)   Процедуры
поскольку этот обзор может быть проспективным (до оказания помощи),
одновременно (во время оказания помощи) или ретроспективно (после
уход обеспечен). Независимо от процедур этого
обзор утилизации, те же общепринятые стандарты, нормы
и критерии оценки медицинской необходимости, целесообразности
и разумность соответствующей заботы. Директор,
TRICARE Management Activity или назначенное лицо должны установить процедуры
для проведения обзоров, в том числе видов медицинских услуг
для которых требуется предварительное разрешение или одновременная проверка.
Для категорий может потребоваться предварительная авторизация или одновременная проверка.
медицинских услуг. За исключением случаев, предусмотренных законодательством, категории
медицинских услуг, для которых предварительное разрешение или одновременное
требуется проверка может различаться в разных географических регионах
или для разных типов провайдеров.

(B)   Для здравоохранения
услуги, предоставляемые по договорам TRICARE, заключенным Департаментом
защиты после 30 октября 2000 г., предварительное разрешение по медицинским показаниям
не потребуется для направления на консультацию к специалисту
услуги, запрашиваемые поставщиками первичной медико-санитарной помощи или специализированными поставщиками, когда
направление основных бенефициаров TRICARE на консультацию по специальности
услуги записи в сети подрядчика TRICARE. Однако,
отсутствие предразрешительных требований по медицинской необходимости для
услуги консультационного назначения не означает, что неэкстренные
госпитализации или инвазивные диагностические или терапевтические процедуры, которые
сами по себе составляют категории медицинских услуг
связанный с, но выходящий за рамки уровня консультационного назначения
услуги, не подлежат медицинской необходимости предварительного разрешения.
На самом деле, многим таким службам здравоохранения может по-прежнему требоваться медицинская помощь.
необходимость предварительного разрешения, установленного директором TRICARE
Управленческая деятельность или назначенное лицо. Основные бенефициары TRICARE
также должны получить предварительное разрешение, прежде чем обратиться за медицинской помощью
услуги по уходу от поставщика, не входящего в сеть.

(ii)   Предварительная авторизация
процедуры.

С
относительно категорий медицинской помощи (стационарная или амбулаторная) для
требуется предварительное разрешение, следующие процедуры должны
подать заявку:

(A)   Требование
для предварительной авторизации должны быть широко опубликованы среди бенефициаров
и провайдеры.

(B)   Все запросы на
на предварительное разрешение должен быть дан ответ в письменной форме. Уведомление
об одобрении или отказе направляется бенефициару. Одобрения
должны указывать медицинские услуги и расходные материалы, утвержденные и
определить любые специальные ограничения или дополнительные требования, применимые к
конкретный случай.

(C)   Утвержденная предварительная авторизация
должно быть указано количество дней, соответствующее типу ухода,
для которых он действителен. Как правило, предварительная авторизация будет действительна.
на 30 дней. Если услуги или материалы не будут получены в течение
указанного количества дней требуется новый запрос на преавторизацию.
Для трансплантации органов и стволовых клеток требуется предварительное разрешение.
остаются в силе до тех пор, пока бенефициар продолжает выполнять
конкретные критерии трансплантации, изложенные в Руководстве по политике TRICARE/CHAMPUS,
или до тех пор, пока не произойдет утвержденная трансплантация.

(Г)   Для
медицинские услуги, предоставляемые по договорам TRICARE, заключенным
Министерством обороны после 30 октября 2000 г., по медицинским показаниям
предварительная авторизация услуг по записи на консультацию к специалистам
внутри сети подрядчика TRICARE не потребуется. Однако,
Директор TRICARE Management Activity или его назначенное лицо может продолжать
требовать или отказываться от медицинской необходимости предварительного (или предварительного) разрешения
для других категорий других медицинских услуг на основе лучших деловых
упражняться.

(iii)   Платеж
сокращение за несоблюдение необходимых процедур проверки использования.

(A) Пункт (b)(4)(iii)
настоящего раздела применяется к любому случаю, в котором:

(1)   Поставщику необходимо было получить предварительную авторизацию
или продолжение пребывания (в связи с необходимостью одновременного пересмотра
процедуры) утверждение.

(2)   Поставщик
не получил необходимое разрешение; и

(3)   Медицинские услуги не были
не допускается на основании необходимости, уместности или разумности.

В таком случае возмещение будет уменьшено,
если от такого сокращения не отказываются на основании особых обстоятельств.

(Б)   В
случае, описанном в пункте (b)(4)(iii)(A) ​​настоящего раздела, возмещение
будут сокращены, если только такое сокращение не будет отменено на основании особых
обстоятельства. Размер этой скидки должен быть не менее десяти
процентов от суммы, разрешенной в противном случае для услуг, для которых
предварительная авторизация (включая предварительную авторизацию для продолжительного пребывания
в связи с требованиями одновременной проверки) должно быть одобрено
были получены, но не получены.

(С)   
уменьшение платежа, указанное в пункте (b)(4)(iii)(B) настоящего
раздел может быть отменен Директором OCHAMPUS, когда поставщик
нельзя было разумно ожидать, что он узнает о предварительном разрешении
требование или какое-либо другое особое обстоятельство оправдывает отказ.

(D) Услуги
оплата которых запрещена в соответствии с пунктом (b)(4)(iii) настоящего
раздел не может быть выставлен счет пациенту (или семье пациента).

(c) Больница
сотрудничество.

Все
больницы, участвующие в CHAMPUS и подающие заявки CHAMPUS
обязаны предоставлять всю информацию, необходимую CHAMPUS для
правильно обрабатывать претензии. Для того, чтобы CHAMPUS был уверен
что услуги, на которые поданы претензии, соответствуют стандартам качества обслуживания,
больницы обязаны предоставить Организацию экспертной оценки (PRO)
ответственность за проверку качества со всей информацией, в пределах
сроки, установленные OCHAMPUS, необходимые для выполнения
функции обзора, предусмотренные настоящим параграфом. Кроме того, все участвующие
больницы должны предоставить бенефициарам программы CHAMPUS при поступлении
информация о системе приема и проверки качества, включая
их права на апелляцию. Больница, которая не сотрудничает в этом
деятельность подлежит прекращению, поскольку авторизованный CHAMPUS
провайдер.

(1)   Документация,
получатель получил необходимую информацию о
Программа CHAMPUS PRO должна поддерживаться таким же образом, как и
уведомление, требуемое для программы Medicare согласно 42 CFR 466.78(b).

(2)   
подтверждение врача, необходимое для Medicare в соответствии с 42 CFR 412.46
также требуется для CHAMPUS в качестве условия оплаты и может
быть удовлетворены тем же заявлением, которое требуется для Medicare, с
замена или добавление «CHAMPUS», когда слово «Medicare»
использовал.

(3)   Участвующие больницы должны подписать меморандум
взаимопонимания с PRO, обеспечивающим соответствующие процедуры для
реализация программы PRO.

(4)   Участвующие больницы
не может взимать плату с бенефициара CHAMPUS за исключенные стационарные больничные услуги
на основании гл. 199.4(g)(1) (не требуется по медицинским показаниям), гл.
199.4(g)(3) (неподходящий уровень) или гл. 199.4(г)(7) (под стражей
осторожность), если не все условия, установленные 42 CFR 412. 42(c) с
в отношении бенефициаров Medicare были выполнены в отношении
бенефициар CHAMPUS. В тех случаях, когда пациент просит
обзор PRO, пока пациент все еще находится на стационарном лечении в больнице,
больница должна предоставить PRO записи, необходимые для
рассмотрение к концу рабочего дня, когда пациент просит
пересмотр, если такой запрос был сделан до полудня. Если больница не работает
предоставить отчеты к закрытию рабочего дня, в тот же день и любой
последующий рабочий день, в течение которого больница продолжает выходить из строя
предоставление записей не засчитывается для целей
двухдневный период 42 CFR 412.42(c)(3)(ii).

(d)   Области проверки —

(1)   Прием.

Следующие
области должны быть рассмотрены, чтобы определить, является ли стационарное
помощь была адекватной и необходимой с медицинской точки зрения, была оказана в
наиболее подходящие настройки и отвечающие приемлемым стандартам качества.
Эта проверка может включать предварительную проверку или проверку предварительной оплаты, когда это уместно.

(i)   Переводы
бенефициаров программы CHAMPUS из больницы или больничного отделения
на платежную систему CHAMPUS DRG в другую больницу или больницу
Ед. изм.

(ii) госпитализация CHAMPUS в больницу или госпиталь
единица, подпадающая под платежную систему на основе CHAMPUS DRG, которая происходит
в течение определенного периода (указанного OCHAMPUS) выписки из
больница или больничное отделение, подлежащее оплате на основе CHAMPUS DRG
система.

(iii)   Случайная выборка
других госпитализаций CHAMPUS для каждой больницы, подпадающей под действие CHAMPUS
Платежная система на основе DRG.

(iv)   Прием в CHAMPUS
в любых DRG, которые были специально идентифицированы OCHAMPUS
для рассмотрения или которые находятся на рассмотрении по любой другой причине.

(2)   Проверка DRG.

Контрольная организация
ответственность за качество медицинской помощи обзоры несут ответственность за
обеспечение того, чтобы диагностическая и процедурная информация сообщалась
больницами по заявлениям CHAMPUS, которые используются фискальным посредником
присвоение претензий DRG является правильным и соответствует информации
содержится в медицинских документах. Чтобы добиться этого,
должны быть выполнены следующие действия по обзору.

(i)   Выполнить
Проверочные обзоры DRG для каждого рассматриваемого дела.

(ii)   Просмотр
корректировок требований, представленных больницами, которые приводят к
присвоение более высокого взвешенного DRG.

(iii)   Отзыв для врача
подтверждение ежегодного получения заявления о штрафе, как указано в
положение Medicare в 42 CFR 412.46.

(iv)   Обзор
образца требований для каждой больницы, возмещаемой в соответствии с CHAMPUS
Платежная система на основе DRG. Размер выборки определяется на основе
по объему предъявленных требований.

(3)   Отклонение от нормы.

Требования, которые
претендовать на дополнительную оплату в качестве долгосрочного выброса или в качестве выброса по стоимости
подлежат пересмотру для обеспечения того, чтобы дополнительные дни или
затраты были необходимы и уместны с медицинской точки зрения и соответствовали всем остальным
Требования к покрытию CHAMPUS. Кроме того, претензии, которые квалифицируются
как краткосрочные выбросы, должны быть рассмотрены, чтобы гарантировать, что допуск
было необходимо и уместно с медицинской точки зрения, и что выписка была
не преждевременно.

(4)   Проверка процедуры.

Претензии к выявленным процедурам
со стороны OCHAMPUS как объект злоупотреблений, является предметом
усиленного контроля качества.

(5)   Другой отзыв.

Любые другие случаи
или типы случаев, выявленных OCHAMPUS, подлежат целенаправленному
обзор.

(e)   Действия в результате
обзора—

(1)   Выводы
связанные с индивидуальными претензиями.

Если установлено на основе информации
полученных в ходе обзоров, о том, что больница исказила госпитализацию,
выписка или платежная информация, или обнаружено, что качество
дефекты ухода или предпринял действие, которое приводит к ненужному
приемы лица, имеющего право на льготы, ненужные множественные
госпитализация лица или иное ненадлежащее медицинское или иное
практики в отношении бенефициаров или выставления счетов за услуги
предоставляется бенефициарам, PRO, в сочетании с фискальным
посредник, в зависимости от обстоятельств:

(i)   Отклонить
оплаты или возмещения (полностью или частично) любой заявленной суммы или
оплачено стационарное лечение и профессиональные услуги, связанные с
к такой решимости.

(ii)   Требуется больница
предпринять другие корректирующие действия, необходимые для предотвращения или исправления
неправильная практика.

(iii)   Сообщите поставщику
и бенефициар прав обжалования, как того требует гл. 199.10 из
эта часть.

(iv)   Уведомить OCHAMPUS
всех подобных действий.

(2)   Выводы, связанные с характером ненадлежащего
практики.

В
все случаи, когда схема ненадлежащего приема и выставления счетов
методы, позволяющие обойти основанный на CHAMPUS DRG
платежная система идентифицирована, OCHAMPUS должен быть уведомлен об
больница и практика.

(3)   Редакция
кодирования, относящегося к валидации DRG.

Применяются следующие положения
в связи с процессом проверки DRG, изложенным в параграфе
(d)(2) настоящего раздела.

(i)   Если диагностика
и процедурная информация в медицинской карте пациента находится
быть несовместимым с кодировкой больницы или назначением DRG,
код больницы в заявлении CHAMPUS будет соответствующим образом
изменены, а платежи пересчитаны на основании соответствующих
Назначение ДРГ.

(ii)   Если информация
в соответствии с пунктом (d)(2) настоящей статьи, не
быть правильным, PRO изменит кодировку и назначит соответствующую
ДРГ на основе измененной кодировки.

(f)   Особые процедуры
в связи с определенными видами медицинских услуг или определенными
виды обзорной деятельности—

(1)   В целом.

Многие положения этого раздела
направлены на контекст услуг, охватываемых CHAMPUS DRG на основе
платежная система. Однако этот раздел применим и к другим
Сервисы. Кроме того, многие положения этого раздела касаются
контекст деятельности по рецензированию, проводимой организациями по рецензированию
чьи единственные функции для CHAMPUS связаны с качеством и использованием
Программа Review Peer Review Organization. Однако также применяется
для проверки деятельности, проводимой подрядчиками, которые несут ответственность
шире, чем те, которые связаны с обзором качества и использования
программа. Параграф (f) этого раздела разрешает определенные специальные процедуры
которые будут применяться в связи с такими услугами и такой проверкой
виды деятельности.

(2)   Услуги, на которые не распространяется оплата на основе DRG
система.

В
реализация программы проверки качества и использования в контексте
услуг, не покрываемых платежной системой на основе DRG, директор,
OCHAMPUS может устанавливать процедуры, соответствующие типам услуг
пересматриваются, по существу сопоставимы с услугами, охватываемыми
платежная система на основе DRG в части обязательств провайдеров
сотрудничать в программе проверки качества и использования, орган
требовать соответствующих корректирующих действий и других процедур.
Директор OCHAMPUS может также установить такие специальные, существенные
сопоставимые процедуры в связи с обзором медицинских услуг
которые, хотя и покрываются методом оплаты на основе DRG, также
затронуты некоторыми другими особыми обстоятельствами, касающимися оплаты
метод, характер ухода или другие потенциальные проблемы с использованием или качеством.

(3)   Первый
проверка деятельности подрядчиков, также выполняющих другие административные функции
или функции управления —

(i)   Единственная функция
PRO против многофункционального PRO.

Во всех случаях экспертная оценка
деятельность в рамках экспертной оценки качества и использования
Организационная программа осуществляется врачами и другими квалифицированными
медицинские работники, обычно работающие по контракту с OCHAMPUS.
В некоторых случаях подрядчик организации по экспертной оценке выполняет только свои функции.
соответствуют программе проверки качества и использования. В пункте
(f)(3) данного раздела, этот тип подрядчика называется
«единственная функция PRO». В других случаях Организация экспертной оценки
подрядчик также выполняет иные функции, связанные с
администрация и управление CHAMPUS. В параграфе (f)(3)
настоящего раздела такой тип подрядчика именуется «многофункциональным
ПРО». В качестве примера последнего типа можно привести подрядчиков по управляемому медицинскому обслуживанию.
может выполнять широкий спектр функций по управлению доставкой
и финансирование медицинских услуг в рамках CHAMPUS, включая, но
не ограничивается функциями в рамках Обзора качества и использования
Программа организации экспертной оценки.

(ii)   Особые правила
и процедуры.

В отношении многофункциональных PRO Директор,
OCHAMPUS может установить специальные процедуры для обеспечения независимости
программы организации экспертной оценки качества и использования
и иным образом продвигать цели программы. Эти особые правила
и процедуры включают, помимо прочего, следующее:

(A)   A
пересмотренное решение, которое будет окончательным в делах, связанных с
PRO с единственной функцией в соответствии с пунктом (i)(2) настоящего раздела не будут
быть окончательным в отношении многофункциональных PRO. Вернее, в таких случаях
(кроме любого случая, который может быть обжалован в соответствии с пунктом (i)(3)
настоящего раздела), предоставляется возможность повторного рассмотрения
предоставляться. Второе повторное рассмотрение будет предоставлено OCHAMPUS.
или другой подрядчик, независимый от многофункционального PRO, который
выполнил обзор. Второе повторное рассмотрение не может быть дальнейшим
обратился провайдер.

(B)   Процедуры установлены
пунктами (g) — (m) настоящего раздела, не распространяется на
любое действие многофункционального PRO (либо работника, либо иного лица
или юридическое лицо, связанное с PRO), осуществляемое во исполнение
функции, отличные от функций, описанных в этом разделе.

(ж)   Процедуры
относительно первоначальных определений.

CHAMPUS PRO должны установить
и следовать процедурам для первоначальных определений, которые по существу
такие же или сопоставимые с процедурами, применимыми к Medicare
в соответствии с 42 CFR 466.83 до 466.104. Кроме того, эти процедуры должны
при условии, что определение PRO о том, что госпитализация является медицинской
необходима не гарантия оплаты CHAMPUS; нормальный ЧАМПУС
также должны применяться требования о льготах и ​​процедурном страховом покрытии.

(з)   Процедуры
относительно пересмотров.

PRO CHAMPUS должны установить и соблюдать процедуры
для повторных рассмотрений, которые по существу являются одинаковыми или сопоставимыми
к процедурам, применимым к пересмотру в рамках Medicare
в соответствии с 42 CFR 473.15–473.34, за исключением того, что срок
для запроса на пересмотр (см. 42 CFR 473.20(a)(1)) должно быть
90 дней. Пересмотренное определение PRO является окончательным и обязательным для
всеми сторонами пересмотра, за исключением случаев, когда
обжалование в соответствии с пунктом (i) настоящего раздела.

(i)   Апелляции
и слушания.

(1)   Бенефициары могут обжаловать пересмотр PRO
определение OCHAMPUS и получить слушание по такой апелляции к
в допустимых пределах и в соответствии с процедурами, изложенными в гл. 199.10(г).

(2)   Кроме
как предусмотрено в пункте (i)(3), пересмотренное PRO определение
не может быть дополнительно обжалован поставщиком.

(3)   А
поставщик услуг может обжаловать решение о пересмотре PRO в OCHAMPUS
и получить слушание по такой апелляции в той мере, в какой это допускается
процедуры, изложенные в гл. 199.10(d), если это определение
в соответствии с гл. 199.4(h), что поставщик знал или мог обоснованно
ожидалось, что они узнают, что услуги подлежат исключению.

(4)   Для
целях процесса слушания, PRO пересмотрел определение
считается процедурным эквивалентом формального пересмотра
определение согласно гл. 199.10, если не изменено по инициативе
директора OCHAMPUS до слушания апелляции, в котором
случае пересмотренное определение считается процессуальным
эквивалент официального решения о пересмотре в соответствии с гл. 199.10.

(5)   
положения гл. 199.10(e) относительно окончательных действий.
к слушаниям дел.

(j) Приобретение,
защита и раскрытие информации о рецензировании.

Положения
42 CFR часть 476, кроме гл. 476.108, применяется к
программе CHAMPUS PRO так же, как и программе Medicare PRO.

(k) Ограниченный иммунитет
от ответственности участников программы PRO.

Положения статьи 1157
Закона о социальном обеспечении (42 U.S.C. 1320c-6) применимы к
программе CHAMPUS PRO так же, как они относятся к
Программа Medicare PRO. Раздел 1102(g) раздела 10 Кодекса США
также относится к программе CHAMPUS PRO.

(л)   Дополнительно
положение о конфиденциальности записей—

(1)   Общее правило.

Положения 10 U.S.C.
1102 о конфиденциальности медицинского обеспечения качества
записи относятся к деятельности программы CHAMPUS PRO
как и в отношении деятельности внешней гражданской программы PRO, которая
обзоры медицинской помощи, оказываемой в военных госпиталях.

(2)   Особые приложения.

(i)   Записи
относительно PRO обсуждения, как правило, не подлежат разглашению
гарантийные записи в соответствии с 10 U. S.C. 1102.

(ii)   Первоначальный
определения об отказе PRO в соответствии с пунктом (g) настоящего
раздел (относительно определения медицинской необходимости, подтверждения DRG
действия и т.д.) и последующие решения относительно этих определений
не являются неразглашаемыми записями обеспечения качества в соответствии с 10 U.S.C.
1102.

(iii)   Информация, подлежащая обязательному раскрытию ООП
в соответствии с 42 CFR, часть 476, не является конфиденциальной гарантией качества.
запись под 10 U.S.C. 1102.

(м)   Обязательства,
санкции и процедуры.

(1)   Положения
42 CFR 1004.1-1004.80 распространяется на программу CHAMPUS PRO
так же, как и в программе Medicare PRO, за исключением того, что указанные функции
в этих разделах для Управления Генерального инспектора Департамента
здравоохранения и социальных служб является обязанностью OCHAMPUS.

(2)   
положения 42 U.S.C. раздел 1395ww(f)(2) об обходе
любой больницей из применимых способов оплаты стационарных
услуги должны применяться к методам оплаты CHAMPUS так же, как и к Medicare.
Способы оплаты.

(3)   
Директор или уполномоченное лицо CHAMPUS должны определить, следует ли налагать
санкция в соответствии с пунктами (m)(1) и (m)(2) настоящего раздела.
Поставщики могут обжаловать решения о неблагоприятных санкциях в соответствии с процедурами
изложено в гл. 199.10(г).

(n)   Право на интеграцию
Обзор использования CHAMPUS PRO и военных лечебных учреждений
виды деятельности.

(1)   В случае лечения военнослужащими
предприятие (MTF), которое установило требования к обзору использования
аналогично программам CHAMPUS PRO, подрядчик, выполняющий
Эта функция может, по запросу ФМГ, использовать процедуры
сопоставимы с процедурами программы CHAMPUS PRO для визуализации определений
или рекомендации в отношении требований проверки использования.

(2)   В
любой случай, когда такой подрядчик несет сопоставимую ответственность
и полномочия в отношении проверки использования как в MTF (или MTF),
и CHAMPUS, определение медицинской необходимости в связи с
с услугами от MTF или авторизованного поставщика CHAMPUS может быть
консолидированный.

(3)   В любом случае в
который MTF оставляет за собой право отделить определение MTF
по медицинской необходимости из программы CHAMPUS PRO определение на
медицинской необходимости, определение MTF не является обязательным для CHAMPUS.

[55 FR 625, 8 января 1990 г., в редакции 58
FR 58961, 5 ноября 1993 г.; 60 FR 52095, 5 октября 1995 г.; 63 ФР 48447, сент.
10, 1998; 66 FR 40608, 3 августа 2001 г.; 67 FR 42721, 25 июня 2002 г.; 68
FR 23033, 30 апреля 2003 г.; 68 ФР 32363, 30 мая 2003 г.; 68 ФР 44881,
31 июля 2003 г.; 70 FR 19266, 13 апреля 2005 г.; 81 FR 61098, 2 сентября 2016 г.]

Эра телемедицины только начинается

Краткая идея

Проблема

Использование телемедицины резко возросло в разгар пандемии, но с тех пор резко сократилось из-за правил, режимов оплаты и давних предпочтений пациентов и поставщиков услуг.

Упущенная возможность

Виртуальная помощь может быть гораздо больше, чем дополнение к традиционной медицине. Он может играть центральную роль в диагностике и лечении, повышении качества помощи, расширении доступа и снижении затрат.

Решение

Модель оказания помощи может быть изменена, чтобы задействовать весь потенциал телемедицины. Kaiser Permanente и Intermountain Healthcare являются одними из тех, кто показывает путь.

Обучение на испанском языке

Португальский язык

Вопреки тому, что многие думают, виртуальное здравоохранение, также известное как телемедицина или телемедицина, — это гораздо больше, чем дешевая цифровая подделка личного ухода. При правильном использовании он улучшает здоровье пациентов и снижает затраты. Это также делает уход более справедливым и доступным для 89% взрослых в США и 78% взрослых во всем мире, у которых есть смартфон, в том числе в сообществах с недостаточным медицинским обслуживанием.

И все же использование телемедицины в Соединенных Штатах упало с пика в апреле 2020 года, во время первого всплеска Covid-19. случаев, когда на его долю приходилось 69% обращений к врачу. Подобные модели наблюдались в Европе и Азии за последние два года, что побудило некоторые правительства принять меры в поддержку телездравоохранения. Европейский парламент и Европейский совет недавно объявили о программе EU4Health, призванной стимулировать обмен цифровыми медицинскими картами, электронными рецептами и телемедициной в целом. А Саудовская Аравия реализует стратегию, включающую приложения для смартфонов и сеть для подключения специализированных учреждений к центрам первичной медико-санитарной помощи и больницам в отдаленных районах.

Но во многих странах остаются барьеры в виде правил, режимов оплаты и приема пациентов. Любая страна, стремящаяся повысить качество медицинского обслуживания, расширить доступ и снизить затраты, должна расширять, а не сокращать использование виртуального ухода.

В этой статье мы взглянем изнутри на двух первых последователей телемедицины и самых эффективных пользователей: Kaiser Permanente, где один из нас (Роберт) был генеральным директором; и Intermountain Healthcare, где другой (Брайан) является исполнительным директором службы телемедицины. Уже более десяти лет эти интегрированные системы здравоохранения используют виртуальные платформы для улучшения профилактической медицины, координации помощи, лечения хронических заболеваний и доступности для более чем 13 миллионов пациентов.

Проанализировав данные о состоянии здоровья, полученные от независимого Национального комитета по обеспечению качества, опросы об удовлетворенности участников планов медицинского страхования, проведенные J.D. Power, и внутренние данные наших собственных организаций, мы уверены, что полное внедрение пяти возможностей улучшит клиническое качество по всей стране на 20%. , расширить доступ к медицинской помощи на 20% и сократить расходы на здравоохранение на 15-20%.

Возможность 1: сокращение дорогостоящих и ненужных поездок в отделение неотложной помощи

«Если это неотложная медицинская помощь, повесьте трубку и наберите 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи». Многие американцы слышали этот записанный в нерабочее время сценарий. Слишком часто больные звонящие и обеспокоенные родители вынуждены принимать трудное решение: Поехать ли мне в отделение неотложной помощи и потерять ночь сна или рискнуть и дождаться утра, чтобы позвонить в офис моего врача?

Тем, кто едет в отделение неотложной помощи, придется ждать в среднем два часа, а также проводить повторные тесты и сильно завышенные цены. По данным исследования 2019 года, услуги скорой помощи в 12 раз дороже, чем посещение кабинета врача, и ежегодно тратят более 32 миллиардов долларов.анализ UnitedHealth Group.

Эти пациенты также сталкиваются с повышенным медицинским риском. Врачи скорой помощи часто не могут получить доступ к электронным медицинским картам пациентов из-за отсутствия совместимости между системами и не предлагают последующую помощь. Оба факта могут привести к прерыванию лечения и ошибкам, которых можно избежать. Если у человека нет симптомов серьезного медицинского кризиса — скажем, сдавливающей боли в груди или слабости половины тела, — отделение неотложной помощи — не самое безопасное место, особенно когда отделения неотложной помощи переполнены Covid-19. пациенты. Тем не менее, многие из тех, кто обращается в отделение неотложной помощи в нерабочее время, не нуждаются в экстренной помощи. Им просто больше некуда идти.

Члены Kaiser Permanente в Вирджинии, Мэриленде и Вашингтоне, округ Колумбия, имеют лучший вариант: они могут получить доступ к круглосуточному видеоцентру здоровья, который связывает их с врачом, который может быстро оценить проблему и дать рекомендации. Если врач определяет, что проблема опасна для жизни, он говорит пациенту немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, предварительно отправив соответствующую медицинскую информацию, чтобы снизить риск осложнений. Но телемедицинские врачи могут решить проблему примерно в 60% случаев. А когда пациенту требуется последующее наблюдение, он может записаться на прием к своему личному врачу и сообщить соответствующую информацию до визита. Это приложение виртуального ухода не только решает медицинские проблемы немедленно и круглосуточно; это также предотвращает ненужные визиты в отделение неотложной помощи, которые могут привести к ненадлежащей госпитализации и ненужным расходам в тысячи долларов на одного пациента.

Во время пандемии компания Intermountain Healthcare из Юты разработала программу удаленного мониторинга пациентов с Covid, которая сочетает в себе телемедицину и домашний мониторинг, чтобы прочистить отделения неотложной помощи и освободить больничные койки. После осмотра врачом пациентам с положительным результатом теста на Covid-19 (или подозрением на него) и симптомами, не угрожающими жизни, выдается пульсоксиметр Bluetooth. Они подключают устройство к своему смартфону и используют его для ежедневного измерения уровня кислорода в крови в течение двух недель, отправляя данные в центральную группу медсестер. Если уровень низкий, центр связывается с пациентом и проводит клиническую оценку по телефону или видеосвязи. Пациенты с низким риском тяжелого заболевания продолжают находиться под домашним наблюдением. Тем, чье состояние тяжелое или ухудшается, предписано обратиться в отделение неотложной помощи.

Члены Kaiser Permanente в некоторых районах имеют лучший вариант, чем обращение в отделение неотложной помощи: у них есть круглосуточный доступ к телемедицинским врачам, которые могут решить проблему в 60% случаев.

За первые 14 месяцев программа обслужила чуть более 10 000 пациентов и позволила Intermountain избежать более 1 800 госпитализаций и сэкономить почти 4 800 больничных койко-дней, освободив койки для тяжелобольных пациентов. Если бы все поставщики медицинских услуг в Соединенных Штатах использовали такую ​​программу, можно было бы безопасно избежать сотен тысяч госпитализаций, спасти десятки тысяч жизней и добиться значительной экономии средств.

Если бы телемедицинские программы, подобные двум, которые мы только что описали, были воспроизведены на национальном уровне и устранили хотя бы половину посещений скорой помощи, которых можно было бы избежать, можно было бы сэкономить миллиарды долларов в год.

Возможность 2: обратить вспять кризис хронических заболеваний в Америке

Хронические заболевания являются основной причиной смерти и инвалидности в Соединенных Штатах, на них приходится семь из 10 смертей. У многих пациентов, госпитализированных с Covid-19 или умерших от него, были такие состояния, как ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертония, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек. Еще до пандемии Соединенные Штаты тратили 214 миллиардов долларов в год на медицинские вмешательства для предотвращения осложнений таких событий, как сердечные приступы и инсульты, и потеряли 138 миллиардов долларов в результате снижения производительности труда.

Основной причиной инсульта и одним из основных факторов сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности является гипертония или высокое кровяное давление. Это хроническое заболевание плохо контролируется в 50% случаев в Соединенных Штатах. Это означает, что половина всех людей с гипертонией по-прежнему подвергаются повышенному риску тяжелых осложнений.

Для членов крупных многопрофильных медицинских групп, таких как Kaiser Permanente, высокое кровяное давление является гораздо более решаемой проблемой. КП стабильно достигает контрольного показателя выше 90%. Дело не в том, что у него лучшие врачи или лекарства, чем у других поставщиков; самая большая разница заключается в частоте измерения заболеваний и своевременности лечения — факторах, которым способствует виртуальная помощь.

Традиционный подход к лечению хронических заболеваний является прерывистым и эпизодическим. После того, как врач ставит диагноз, он назначает последующие визиты к врачу на регулярной основе, обычно каждые четыре-шесть месяцев. Большинство американцев привыкли к этому ритму, но это не имеет смысла. Некоторым пациентам с хорошо контролируемыми хроническими заболеваниями может не потребоваться посещение врача в течение года, в то время как другим было бы полезно проходить ежемесячные осмотры. Но поездки к врачу раз в месяц, часто только для проверки артериального давления, отнимают много времени, неудобны и для многих дороги.

Виртуальные визиты можно планировать чаще, и они занимают меньше времени как у пациентов, так и у врачей. Артериальное давление можно проверить дома с помощью устройства, подключенного в цифровом виде к электронной системе медицинских карт. Сочетание телемедицины и носимых устройств позволяет более часто корректировать лекарства, что приводит к более быстрому и лучшему контролю заболеваний и меньшему количеству осложнений при более низких общих затратах.

Благодаря сочетанию телемедицины и повышенного внимания к первичной медико-санитарной помощи и профилактике члены Kaiser Permanente в Калифорнии и Среднеатлантическом регионе на 14% реже умирают от инсульта и на 43% реже умирают от сердечных заболеваний, чем люди в США в целом.

Превосходные клинические результаты не только спасают жизни; они тоже экономят. Каждый год 805 000 американцев переносят сердечный приступ. Ориентировочная стоимость ухода после этого составляла 21 500 долларов по состоянию на 2012 год, самый последний год, за который доступны общенациональные данные; сегодня она, несомненно, выше. Если бы 40% атак можно было бы избежать с помощью телемедицины и последовательных протоколов проверки, экономия по всей стране составила бы не менее 6,9 миллиардов долларов в год.

Возможность 3: устранение неравенства в здравоохранении

Способность телемедицины устранять неравенство в доступе была продемонстрирована во время пандемии. Вездесущие смартфоны, способные общаться с помощью видео, могут стать спасательным кругом для малообеспеченных слоев населения. Например, в сельских районах с небольшим количеством специалистов в области психического здоровья возможность Intermountain предлагать виртуальные визиты дает пациентам быстрый доступ как к неотложной, так и к плановой помощи. Когда пандемия вынудила закрыть клиники и офисы, работающие с людьми, психологи и психиатры по всей территории Соединенных Штатов быстро организовали виртуальные визиты. Intermountain провела 85% своих посещений по вопросам психического и поведенческого здоровья виртуально, в том числе по программам, связанным с наркотиками и алкоголем. Телемедицинские визиты оставались популярными даже после ослабления ограничений. Пациенты Межгорья, получившие лечение, практически сообщили о высокой степени удовлетворенности и реже отменяли встречи, чем пациенты, которые запланировали личные визиты.

Kaiser Permanente использует видео для устранения неравенства в городских районах. В 2006 году она начала развертывание программы в 21 медицинском центре для беременных женщин, борющихся с зависимостью. Те, кто зависел от автобусов в качестве транспорта или у кого не было надежного ухода за детьми, с трудом посещали программы группового консультирования, которые проводились три раза в неделю; постоянно могли присутствовать менее 30% участников. Но даже женщины без доступа к Интернету могли присоединиться к виртуальным сеансам со смартфоном, если у них было хотя бы соединение 3G. Показатели идеальной посещаемости превысили 80%, что значительно снизило потребность в госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии после родов, которая может стоить 100 000 долларов и более на ребенка.

Возможность 4: сделать специализированную помощь быстрее и эффективнее

При лечении пациентов, которым требуется направление к специалисту, врачи первичной медико-санитарной помощи часто жалуются: у них есть 95% опыта, необходимого для точной диагностики и лечения, но нет простого способа получить остальные 5%. Иногда все, что они ищут, — это уверенность в правильности своего диагноза или плана. Но без этих недостающих 5% их единственный вариант — направить на личную консультацию к специалисту, что приведет к задержкам лечения и более высоким затратам.

Списки ожидания на прием к специалисту могут быть длинными. Например, даже до пандемии пациентам в Соединенных Штатах часто приходилось ждать неделями, чтобы обратиться к дерматологу. В Kaiser Permanente врачи первичной медико-санитарной помощи обычно используют телемедицину для консультаций с дерматологами, пока пациент находится в кабинете для осмотра. Пациенты уходят с подтвержденным диагнозом, планом лечения и рецептом. Около 70% пациентов с КП, которые обращаются к своему лечащему врачу с труднодиагностируемой сыпью, решают проблему менее чем за 10 минут с помощью телемедицины.

По наиболее распространенным медицинским и хирургическим специальностям модель удаленного специалиста KP решает проблемы пациентов в 40% случаев без необходимости посещения специалиста. Удовлетворенность пациентов на 10% выше, чем при личных консультациях. Когда пациенту необходимо посетить специалиста для проведения процедуры, запись на прием назначается после виртуальной консультации; очная консультация не требуется. Если бы от 30% до 40% личных посещений специалистов в Соединенных Штатах были заменены этим типом телемедицинских консультаций, пациенты могли бы пропускать меньше рабочих дней и получать более быструю и эффективную помощь, а также были бы сэкономлены десятки миллиардов долларов ежегодно.

Возможность 5: Обеспечьте доступ к лучшим врачам

Пациенты с неясными или сложными медицинскими проблемами часто обнаруживают, что живут в кошмаре с двумя сторонами. Есть боль и страх перед редким заболеванием и разочарование в попытках найти подходящего специалиста. Пациенты могут переходить от одного местного врача к другому, тратя недели или месяцы на бесполезные визиты и бессонные ночи.

Телемедицина предлагает гораздо лучшее решение. Виртуальные технологии могут связать пациентов с самыми опытными и знающими врачами независимо от того, где они практикуют. Этот сценарий уже разыгрывается в регионе Северной Калифорнии Kaiser Permanente. Всемирно известный эксперт по раку почек находится в отдаленном уголке округа Марин, почти в 200 милях от некоторых членов ХП. Пациенты с впервые поставленным диагнозом могут встретиться с ним виртуально. Во время видеоконсультаций он рассказывает им об их состоянии, используя наглядные пособия на общем экране. Он знакомит их с соответствующей клинической информацией, рентгенологическим сканированием и вариантами лечения. Он делится видео об анатомии и ожидаемой хирургической процедуре. Учитывая установленное таким образом взаимопонимание, почти все пациенты выбирают его для проведения операции, несмотря на расстояние, которое многим приходится преодолевать; день операции часто является первым разом, когда обе стороны находятся в одной комнате. Оценки удовлетворенности пациентов врачами всегда превосходны.

Adam Voorhes/Gallery Stock

Intermountain использует телемедицину для связи пациентов со сложными (и часто очень дорогостоящими) неврологическими заболеваниями со специалистами. Его виртуальная платформа Neuro Fast Access Clinical Team позволяет им лечить мигрень, боль в пояснице и шее у специалиста по низкой цене, в процессе высвобождая драгоценное клиническое время для пациентов, которым требуется личное лечение, например, Инъекции ботокса при нервных и мышечных заболеваниях.

Устраняя барьеры времени и расстояния, телемедицина может помочь решить две серьезные проблемы пациентов со сложными диагнозами и редкими заболеваниями. Во-первых, это неверный диагноз. Второй – долгое ожидание правильного диагноза и эффективного плана лечения.

Врачам часто приходится пытаться балансировать между качеством, доступностью и стоимостью. Когда они расширяют доступ к медицинской помощи, растут затраты. Когда они сокращают расходы, страдает качество. Рост телемедицины во время пандемии указывает на способ обеспечить быстрый доступ к доступной и высококачественной помощи. Увеличение частоты и масштабов виртуальной помощи по всей стране изменит американское здравоохранение, улучшив жизнь пациентов, которые заболевают ночью и в выходные дни, пациентов с хроническими и психическими заболеваниями, а также всех, кому может быть полезна виртуальная специализированная помощь. Это может спасти десятки тысяч жизней и сотни миллиардов долларов каждый год.

Как стимулировать внедрение

Два изменения ускорят внедрение телездравоохранения и сделают уход более экономичным и действенным.

Интеграция.

Организациями здравоохранения, получившими наивысшее качество в национальных опросах, являются крупные многопрофильные медицинские группы, такие как Kaiser Permanente, Intermountain Healthcare, Mayo Clinic и Geisinger Health. Все они построены вокруг команд врачей, которые связаны современными информационными технологиями и работают вместе скоординированным образом. По данным Американской медицинской ассоциации, все больше и больше врачей предпочитают становиться наемными работниками, а не работать на себя. Фактически, доля врачей в США, занимающихся частной практикой, упала ниже 50% в 2021 году. Это движение к трудоустройству и интеграции позволяет врачам обмениваться электронными медицинскими картами, общаться между специалистами и использовать виртуальную помощь для помощи пациентам так, как это делают врачи, практикующие в одиночку. не мочь.

Капит.

Большинство поставщиков медицинских услуг в Соединенных Штатах работают на платной основе: им платят за каждый тест, процедуру и лечение, которые они проводят. Модель стимулирует их предлагать услуги независимо от того, нужны они пациентам или нет. По логике вещей, врачи, чей доход зависит от количества предоставляемых ими услуг, будут сопротивляться любой модели, которая сокращает количество посещений скорой помощи, направлений к специалистам, госпитализаций или операций.

Альтернативой плате за услугу является предоплаченный подход, основанный на стоимости, известный как подушевая оплата. Получив широкую поддержку со стороны экспертов по вопросам политики, он выплачивает фиксированную годовую сумму с поправкой на риск на одного пациента за все предоставляемые услуги. Хотя плата за услуги по-прежнему составляет большую часть расходов на здравоохранение в США, подушевая оплата набирает обороты. Например, 42% получателей Medicare в 2021 г. были зарегистрированы в программах Medicare Advantage, в которых используется возмещение расходов на душу населения, по сравнению с 13% в 2005 г.

Телемедицина может помочь решить две проблемы пациентов с труднодиагностируемыми и редкими заболеваниями: ошибочный диагноз и долгое ожидание эффективного лечения.

Более 90% участников Intermountain принадлежат к одному из подушевых страховых планов SelectHealth, в то время как 95% из 12,5 миллионов участников KP имеют подушный план. Сочетание интегрированной системы, использующей телемедицину для обеспечения превосходного медицинского обслуживания, и подушевой оплаты объясняет, почему врачи в интегрированных предоплаченных медицинских группах принимают телемедицинские решения с большим энтузиазмом, чем врачи, работающие по месту жительства.

Пункт назначения: телеуправляемая система здравоохранения

Идеальная модель будущего медицины США — модель, которая заменит или, по крайней мере, значительно улучшит сегодняшний фрагментированный подход с оплатой за услуги — это телеуправляемая система здравоохранения: интегрированная , предоплаченная, технологичная система, в которой команды врачей первичной медико-санитарной помощи и врачей-специалистов работают вместе, чтобы оказывать исключительную помощь. Все врачи системы имеют одинаковые финансовые стимулы для поддержания здоровья людей. Они стремятся обеспечить удобный расширенный доступ с помощью телемедицины. Они вознаграждаются на основе качества медицинской помощи, оказываемой определенным группам пациентов, и достигнутой экономии средств.

Наиболее логичными кандидатами на создание такой системы являются работодатели, которые в настоящее время обеспечивают медицинское страхование 155 миллионов американцев — почти половины населения страны. На них ложится финансовое бремя неэффективности здравоохранения, и они больше всего выиграют от повышения качества и доступности.

Создать телеуправляемую систему будет непросто, но сейчас это более возможно, чем когда-либо прежде. Врачи все больше недовольны существующей системой и открыты для альтернатив. До Ковид-19форсировали проблему, они в целом опасались виртуального ухода. Но их положительный опыт с ним за последние два года сделал их более восприимчивыми к расширению его использования после пандемии.

Предприятия и врачи могут предпринять несколько шагов для создания телеуправляемых систем здравоохранения.

Развитие партнерства.

Предприятия должны будут объединиться, чтобы добиться эффекта масштаба и определить правильное лидерство в окружающем медицинском сообществе. Крупные национальные организации, такие как Бизнес-группа закупщиков по здравоохранению, могли бы возглавить эту деятельность. PBGH представляет общенациональных гигантов, включая Walmart, Costco, Microsoft и Intel. В нем уже сформировано подразделение, ориентированное на снижение затрат на уход; система с телеуправлением будет соответствовать его текущему направлению. В качестве альтернативы местные предприятия могут создавать консорциумы, такие как NorthStar Network в Рочестере, штат Нью-Йорк, целью которых является снижение расходов на здравоохранение для всех местных работодателей.

Опыт KP и Intermountain показывает, что для поддержки необходимого найма врачей первичной медико-санитарной помощи и врачей-специалистов необходимо от 30 000 до 50 000 участников. Немногие предприятия имеют такое количество сотрудников в данной географии или финансовые возможности для самостоятельного внесения необходимых изменений. Но 15 или 20 компаний вместе могут достичь критической массы.

Предприятия могут задаться вопросом, стоит ли создание новой системы здравоохранения времени и энергии, которые потребуются. Им следует учитывать, что быстро растущие медицинские расходы существенно повлияют на их прибыль. Еще до Ковид-19эксперты предсказали, что расходы на здравоохранение будут увеличиваться на 5,5% в год. Компании могут ожидать чрезвычайно высокой инфляции медицинских расходов, если ничего не делать. Настало время действовать сейчас.

Назначить лидеров.

Во время первой волны Covid-19 врачи заменили визиты в кабинеты виртуальными, казалось бы, в одночасье. Они могли бы сделать это, потому что использование видеотехнологий для оказания помощи пациентам — это простая часть. Сложнее всего перевернуть с ног на голову нынешнюю модель предоставления медицинских услуг и возмещения расходов. А это невозможно без отличного руководства.

Если бы от 30% до 40% личных посещений специалистов в США были заменены телемедицинскими консультациями, можно было бы ежегодно экономить десятки миллиардов долларов.

Сформировав партнерство через национальные или местные ассоциации, зонтичная организация должна нанять двух ключевых сотрудников. Ему нужен квалифицированный финансовый лидер со стороны плательщика и эффективный лидер-врач со стороны оказания медицинской помощи. Вместе они должны определить соответствующий вклад работодателя, то, как будут измеряться качество и доступность, а также объем предоставляемых услуг. Им нужно будет заключить контракты с местными больницами, развернуть ИТ-системы и приобрести перестраховку, чтобы защитить от непредвиденных расходов, которые может повлечь за собой один пациент с массивной травмой или нуждающийся в трансплантации.

Разработка систем возмещения расходов и оказания помощи.

При создании новой модели здравоохранения тяжелая работа заключается в деталях, а поскольку система с дистанционным управлением будет влиять на все аспекты оказания медицинской помощи, ее разработка требует принятия тысяч решений. Медицинские и финансовые лидеры должны будут разработать, сформировать и внедрить процессы, с помощью которых будет предоставляться и оплачиваться помощь. Особенности того, как это лучше всего сделать, выходят за рамки этой статьи, но здесь есть два основных соображения.

Возмещение. Телеуправляемая система работает лучше всего, когда большинство, если не все врачи и поставщики передовой практики (практикующие медсестры и фельдшеры) являются наемными работниками. Теперь, когда большинство врачей и АПП в США работают в организациях здравоохранения (больницах, медицинских группах или страховых компаниях), а не в частной практике, это стало возможным. Но эффективная реализация потребует изменений в том, как эти организации платят практикам. Вместо того, чтобы вознаграждать их индивидуально за количество посещений пациентов, анализов и процедур, которые они выполняют, как в моделях с оплатой за услуги, организациям следует стимулировать общую эффективность группы. Телемедицина дает здесь большое преимущество: группам не нужно размещаться вместе.

Реквизиты для оказания медицинской помощи. Для обеспечения круглосуточного виртуального покрытия в системе с дистанционным управлением обычно требуется не менее 20 врачей первичной медицинской помощи и приложение APP. Также требуется широкий круг специалистов, по крайней мере, по одному специалисту каждой специальности каждый день, чтобы предоставить врачам первичной медико-санитарной помощи недостающие 5% информации, которая может понадобиться им для быстрого решения проблем пациентов.

Штатное расписание врачей должно быть радикально изменено. Сегодня около 65% клиницистов в США являются специалистами; только 35% оказывают первичную помощь. Система с дистанционным управлением со временем изменила бы это соотношение. Предпочтения студентов-медиков в отношении обучения в ординатуре также изменятся.

Обновленное здравоохранение

Обеспечение эффективного управления здравоохранением.

Когда телемедицина лежит в основе оказания медицинской помощи, пациентам требуется меньше посещений специалистов; как уже отмечалось, опыт КП показывает, что врачи первичной медико-санитарной помощи могут решить 40% проблем с помощью специалистов на основе телемедицины. Более того, сотрудничество между врачами и улучшение общего состояния здоровья пациентов означают меньше медицинских осложнений и хирургических вмешательств. Наконец, наличие специалистов по редким и сложным заболеваниям облегчает правильную диагностику и лечение с самого начала.

Kaiser Permanente и Intermountain Healthcare переняли многие из этих элементов, в том числе значительную долю подушевого дохода, сложные технологии и оптимальное соотношение персонала. Но для обоих остаются барьеры, ограничивающие их возможности по созданию полноценных телеуправляемых систем. КП по-прежнему в значительной степени использует традиционные объекты, которые требуют больших капиталовложений. Intermountain зависит от врачей, особенно в сельской местности, которым платят за услуги и которые ухаживают за людьми, застрахованными по различным планам. Тем не менее, обе организации могли бы быстро перейти к полноценным телекоммуникационным системам, если бы компании, покупающие медицинское страхование, потребовали этого.

Снижение медицинских расходов при максимальном сохранении здоровья сотрудников — лучший способ для американского бизнеса оставаться прибыльным и поддерживать лояльность сотрудников. Пандемия высветила существующие возможности и проблемы, которые усугубятся, если ничего не изменится. При правильном подходе переход к дистанционной системе здравоохранения может быть осуществлен за несколько лет. Если оставить все на волю случая, на это могут уйти десятилетия — если это вообще произойдет.

Версия этой статьи появилась в выпуске 9 мая-июня 2022 г.0033 Harvard Business Review .

DOH пересматривает предлагаемые правила независимой оценки личного ухода/CDPAS

• Home
• »Providers
• »управляемый долгосрочный уход
• »MRT News
• »DOH пересматривает предлагаемые правила личной гигиены/CDPAS 0907

Министерство здравоохранения (DOH) опубликовало пересмотренные предлагаемые правила, регулирующие независимую оценку (IA) и право на получение услуг личной гигиены (PCS) и услуг индивидуальной помощи, ориентированных на потребителя (CDPAS), покрываемых Medicaid. Первоначально опубликованные в августе 2020 года, правила вытекают из законодательства, принятого в рамках бюджета штата на 2020–2021 финансовый год (SFY) в результате процесса Группы II по редизайну Medicaid (MRT II). Изменения проясняют большинство вопросов и затрагивают многие моменты, поднятые LeadingAge NY в своих комментариях. Ключевые поправки к первоначально предложенным правилам включают следующие положения:

• Ошибки IA и клинические разногласия подлежат отдельному процессу разрешения (см. ниже).
• Процессы IA, независимого медицинского осмотра (IME) и независимой экспертной комиссии (IRP) не будут применяться к программам комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE), поскольку они противоречат федеральным нормам, регулирующим эти программы. Тем не менее, Министерство здравоохранения все еще рассматривает вопрос о том, должны ли PCS и CDPAS, утвержденные программами PACE, подпадать под критерии минимальных потребностей, и выпустит последующее руководство, основанное на федеральных правилах.
• Новые квалификационные требования к минимальным потребностям не применяются к лицам, которые прошли оценку и получили разрешение на участие в PCS или CDPAS до даты вступления в силу этих правил.
• IA, IME и IRP могут использовать методы телемедицины, но бенефициару должна быть предоставлена ​​возможность личной оценки и осмотра, а также поддержка на месте при использовании технологии телемедицины.
• Распоряжения независимого практикующего врача могут быть подписаны практикующей медсестрой или помощником врача, а также врачом.
• IA выносит определение правомочности, если бенефициар соответствует критериям минимальных потребностей и является стороной любого справедливого слушания, которое может быть проведено.
• При разработке плана ухода организация управляемого медицинского обслуживания Medicaid (MMCO) или местный отдел социальных служб (LDSS) должны учитывать индивидуальные предпочтения, а также социальные и культурные соображения относительно получения ухода.
• Когда MMCO предлагает разрешить уход более чем на 12 часов в день, он не должен передавать дело в IRP до тех пор, пока лицо не будет зачислено или запланировано для зачисления в MMCO и MMCO не получит подтверждение того, что зачисление будет обработано дата, определенная регистрационным брокером.
• Определение IRP является просто рекомендацией в отношении того, может ли предлагаемый план обслуживания поддерживать здоровье и безопасность бенефициара в его/ее доме. LDSS или MMCO не связаны этими рекомендациями. Хотя IRP может рекомендовать определенные услуги, которые могут помочь потребителю оставаться в сообществе, или предложить, где может быть гарантировано меньшее количество услуг, он может не рекомендовать конкретные часы.
• IRP не требуется, если в соответствии с решением беспристрастного слушания назначается более 12 часов личного ухода в день.
• IRP не требуется при повторном разрешении услуг, если IRP ранее рекомендовал более 12 часов ухода. Если уровни обслуживания снижаются ниже порога высокой потребности, а затем снова увеличиваются до более чем 12 часов, требуется еще одна проверка со стороны IRP.
• В ожидании рекомендации IRP MMCO или LDSS могут выдать временное или предварительное разрешение на предоставление услуг, чтобы соответствовать федеральным или государственным срокам для предоставления услуг.
• Правила изменяют формулировку, описывающую стандарт для отказа, сокращения или прекращения услуг по медицинским показаниям, включая то, что MMCO или LDSS могут сократить или прекратить услуги, когда оценка потребностей участника показывает, что непосредственно предшествующая LDSS или MMCO разрешила больше услуг. чем это необходимо по медицинским показаниям, после любого применимого периода непрерывности ухода. Тем не менее, LDSS или MMCO должны зафиксировать клиническое обоснование сокращений или прекращений таким образом, чтобы продемонстрировать, что они рассмотрели клиническую оценку и состояние здоровья конкретного потребителя.
• MMCO и LDSS должны будут работать с IA при планировании внеплановых оценок и поддержании обновленной контактной информации для бенефициаров.
• участника CDPAS должны будут получать доступ к услугам через одного фискального посредника (ФП), а не через несколько ФУ. У потребителей будет до 90 дней для перехода на один FI.
• Лицензированным агентствам по оказанию услуг по уходу на дому (LHCSA) не нужно будет получать медицинское предписание для PCS, кроме медицинского предписания, полученного в результате IME.

Пересмотренные правила включают более подробное описание процессов разрешения ошибок и клинических разногласий между IA и MMCO или LDSS. Ошибка определяется как существенная ошибка факта или наблюдения, которая произошла при проведении оценки и не подлежит клиническому суждению оценщика. Ошибка является «существенной», если она может повлиять на количество, тип или продолжительность разрешенных услуг. При обнаружении ошибки LDSS или MMCO должны предоставить доказательства ошибки IA, а IA должен исправить оценку или назначить новую оценку в зависимости от обстоятельств. Только определенные элементы данных в оценке состояния здоровья населения могут быть исправлены с помощью процесса устранения ошибок.

Если у LDSS или MMCO имеются существенные разногласия по поводу результатов IA, LDSS или MMCO могут передать их в IA с клиническим обоснованием разногласий. Разногласия возникают, когда LDSS или MMCO оспаривают вывод или вывод, который подлежит клиническому заключению IA. Разногласие является существенным, если оно может повлиять на количество, тип или продолжительность разрешенных услуг. После получения представления о несогласии, УИ должен провести новую оценку в течение 10 дней. Если LDSS или MMCO злоупотребляют процессом разногласий, они могут быть подвергнуты денежным штрафам или ограничению возможности запрашивать новые оценки в ответ на будущие разногласия.

Примечательно, что проведенная Департаментом оценка комментариев общественности указывает на то, что предлагаемые правила не касаются изменений права на управляемое долгосрочное медицинское обслуживание (MLTC). В нем говорится, что определение права на участие в программе MLTC и для PCS и CDPAS является отдельным определением, хотя и основанным на одних и тех же критериях повседневной деятельности (ADL). Мы ожидаем, что это станет предметом будущих указаний и поправок к отказу от правил 1115.

Заинтересованным сторонам рекомендуется ознакомиться с оценкой комментариев общественности в пересмотренном предлагаемом регулировании, поскольку в нем уточняется цель многих положений предложения. Комментарии принимаются до 13 марта ^-й и может быть представлен здесь.

Контактное лицо: Карен Липсон, [email protected], 518-867-8838

Германия | Commonwealth Fund

Мириам Блюмель и Райнхард Буссе, Департамент управления здравоохранением, Технический университет Берлина

Медицинское страхование является обязательным в Германии. Приблизительно 86 процентов населения застраховано в обязательном медицинском страховании, которое обеспечивает стационарное, амбулаторное, психиатрическое лечение и покрытие отпускаемых по рецепту лекарств. Администрирование осуществляется неправительственными страховщиками, известными как больничные кассы. Правительство практически не играет никакой роли в непосредственном оказании медицинской помощи. Больничные кассы финансируются за счет общих взносов на заработную плату (14,6%) и специального дополнительного взноса (в среднем 1% от заработной платы), которые распределяются между работодателями и работниками. Доплаты применяются к стационарным услугам и лекарствам, а больничные кассы предлагают ряд франшиз. Немцы, зарабатывающие более 68 000 долларов, могут отказаться от ОМС и вместо этого выбрать частное медицинское страхование. Государственных субсидий на частное страхование нет.

Как работает всеобщее медицинское страхование?

Закон о медицинском страховании канцлера Отто фон Бисмарка 1883 года создал первую в мире систему социального медицинского страхования. В начале медицинское страхование было ограничено рабочими. В 1885 г. 10% населения было застраховано и имело право на денежное пособие в случае болезни (50% заработной платы в течение максимум 13 недель), смерти или родов. Первоначально ограниченный охват постепенно расширялся. Последний шаг к всеобщему медицинскому страхованию был сделан в 2007 г., когда медицинское страхование, государственное или частное, стало обязательным для всех граждан и постоянных жителей. Сегодняшняя система обеспечивает охват всего населения наряду с щедрым пакетом льгот.

Медицинское страхование обеспечивается двумя подсистемами: обязательное медицинское страхование (ОМС), состоящее из конкурирующих некоммерческих неправительственных планов медицинского страхования, известных как больничные кассы; и частное медицинское страхование.

Услуги долгосрочного ухода покрываются отдельно в рамках обязательного обязательного обязательного страхования на случай потребности в уходе (LTCI) в Германии.

В отличие от многих других стран, больничные кассы и частные страховые компании, а также страховщики долгосрочного ухода пользуются услугами одних и тех же поставщиков. Другими словами, больницы и врачи лечат всех пациентов, независимо от того, есть ли у них ОМС или частная страховка.

Роль правительства: Немецкая система здравоохранения отличается разделением полномочий по принятию решений между федеральным правительством и правительствами земель, а также саморегулируемыми организациями плательщиков и поставщиков услуг (см. рисунок).

В соответствии с законодательством Германии федеральное правительство обладает широкими полномочиями по регулированию здравоохранения, но не принимает непосредственного участия в оказании помощи. Объединенный федеральный комитет, деятельность которого контролируется Федеральным министерством здравоохранения, определяет услуги, которые должны оплачиваться больничными кассами. Насколько это возможно, решения о страховом покрытии основываются на данных обзоров сравнительной эффективности и оценок медицинских технологий (польза-риск).

Объединенный федеральный комитет также устанавливает меры качества для поставщиков и регулирует возможности амбулаторной помощи (количество практикующих врачей, работающих по контракту с ОМС), используя соотношение населения и врачей на основе потребностей.

В Федеральный объединенный комитет входят 13 членов с правом голоса: пять представителей от ассоциаций больничных касс, пять от ассоциаций поставщиков и три независимых члена. Пять представителей пациентов имеют консультативную роль, но не имеют права голоса. Однако представители организаций пациентов имеют право участвовать в других органах, принимающих решения, в том числе в подкомитетах Объединенного федерального комитета.

Федеральная ассоциация больничных касс совместно с Федеральной ассоциацией врачей обязательного медицинского страхования и Немецкой федерацией больниц разрабатывает тарифы на амбулаторное лечение для больничных касс и каталог диагностических групп (DRG), которые затем принимаются двусторонними совместные комитеты. Правительства земель Германии также играют важную административную роль. Правительства 16 штатов определяют вместимость больниц и финансируют инвестиции в больницы. Государства также контролируют службы общественного здравоохранения.

Региональные ассоциации врачей, работающих по контракту с ОМС, обязаны по закону гарантировать доступность амбулаторных услуг всех специальностей в городских и сельских районах. Эти региональные ассоциации также договариваются с больничными кассами о тарифных планах амбулаторных врачей.

Роль государственного медицинского страхования: В 2017 г. общие расходы на здравоохранение составили 11,5% валового внутреннего продукта (ВВП). Из этих расходов на здравоохранение 74 процента финансировались государством, и большая часть этих расходов (57 процентов от общей суммы) пошла на ОМС.

Около 88 процентов населения получает первичную страховку через больничные кассы и 11 процентов через частное страхование. В январе 2019 года насчитывалось 109 больничных касс. ¹

По состоянию на 2019 год все работающие граждане (и другие группы, такие как пенсионеры), зарабатывающие менее 60 750 евро (77 985 долларов США) в год, в обязательном порядке охвачены ОМС. ² Лица, чья валовая заработная плата превышает пороговое значение, а также самозанятые лица, ранее охваченные ОМС, могут по своему выбору остаться в системе, финансируемой государством (как это делают 75%), или приобрести замещающую частную медицинскую страховку. Государственные служащие освобождены от ОМС; их расходы на частное страхование частично возмещаются их работодателем. Военнослужащие, полиция и другие государственные служащие охвачены небольшими программами, отдельными от ОМС. Посетители не застрахованы немецкой ОМС. Беженцы и нелегальные иммигранты охвачены системой социального обеспечения в случае острого заболевания и боли, а также беременности и родов.

Больничные кассы финансируются за счет обязательных отчислений на заработную плату, взимаемых в виде процента от брутто-зарплаты до максимального уровня. Иждивенцы (незарабатывающие супруги и дети) застрахованы бесплатно. С 2016 года законодательно установленная единая ставка взноса составляет 14,6 процента от брутто-зарплаты, которую работодатель и работники делят поровну. По состоянию на 2019 год доходы свыше 54 450 евро (69 897 долларов США) в год освобождаются от взносов.

Отчисления на заработную плату централизованно собираются в фонде здравоохранения ( Gesundheitsfonds ) и перераспределены между отдельными больничными кассами. Используется подушевая формула с поправкой на риск, учитывающая возраст, пол и заболеваемость 80 хроническими и серьезными заболеваниями.

В дополнение к обязательным отчислениям на заработную плату непосредственно в больничные кассы уплачивается дополнительный, зависящий от дохода взнос, ставка которого определяется фондом. ³ На 2019 год средняя ставка дополнительных взносов оценивается в 1,0 процента. ⁴

Роль частного медицинского страхования: В 2017 г. на частное медицинское страхование приходилось 8,4 процента от общих расходов на здравоохранение. ⁵ Это включает в себя замещающее страхование, приобретаемое лицами, которые освобождены от ОМС или могут отказаться от него (например, лица с более высоким доходом), а также дополнительные полисы, приобретаемые участниками больничных касс.

В 2017 году 8,75 млн человек были охвачены замещающим частным медицинским страхованием. ⁶ В июне 2018 года в Германии насчитывалась 41 замещающая частная медицинская страховая компания, из которых 25 были коммерческими. ⁷

Частно застрахованные платят премию, связанную с риском, с отдельными премиями для иждивенцев; риск оценивается только при входе, а контракты основаны на пожизненном андеррайтинге. Частное медицинское страхование особенно привлекательно для молодых людей с хорошим доходом, так как страховщики могут предложить им контракты с более широким спектром услуг и меньшими взносами.

Для участников больничных касс частное страхование играет смешанную дополнительную и дополнительную роль, покрывая незначительные выплаты, не покрываемые ОМС, включая некоторые доплаты (например, за стоматологические услуги) и частные больничные палаты.

Частное медицинское страхование регулируется Министерством здравоохранения и Федеральным органом финансового надзора, чтобы гарантировать, что застрахованные лица не столкнутся со значительным увеличением страховых взносов по мере их старения и не будут перегружены страховыми взносами, если их доход уменьшится. Федеральное правительство определяет комиссионные сборы поставщиков услуг по замещающему, дополнительному и дополнительному частному страхованию в соответствии с прейскурантом. Эти сборы, как правило, выше, чем сборы SHI. Государственных субсидий на частное страхование нет.

Покрываемые услуги: SHI покрывает следующее:

• Профилактические услуги, включая регулярные стоматологические осмотры, осмотры детей, основные прививки, осмотры на хронические заболевания и скрининг рака в определенном возрасте
• Стационарная и амбулаторная больничная помощь
• Услуги врачей
• Психиатрическая помощь
• Стоматологическая помощь
• Оптометрия
• Физиотерапия
• Лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, за исключением тех, которые прямо исключены законом (в основном так называемые лекарства для образа жизни, такие как средства, подавляющие аппетит), и тех, которые исключены из-за неблагоприятной оценки пользы и риска
• Медицинские средства
• Реабилитация
• Хоспис и паллиативная помощь
• Охрана материнства
• Компенсация больничного листа.

(См. также раздел «Долгосрочный уход и социальная поддержка» для получения информации о пособиях по долгосрочному уходу.)

Эта широкая система пособий ОМС определяется законом; однако особенности определяются Объединенным федеральным комитетом.

Пакеты частных пособий, приобретаемые лицами с более высоким доходом, отказавшимися от ОМС, могут быть более обширными.

Совместное несение расходов и личные расходы: Личные расходы составили 13,5 процента от общих расходов на здравоохранение в 2017 году, и большая часть индивидуальных расходов пришлась на дома престарелых, фармацевтические препараты и медицинскую помощь. ⁸

Доплаты определяются федеральным законодательством и применяются на национальном уровне (см. таблицу ниже).

Чтобы конкурировать за пациентов, больничные кассы предлагают ряд франшиз и бонусов за отсутствие претензий. Профилактические услуги не учитываются при вычете франшизы, а доплаты за рекомендуемые профилактические услуги (например, скрининг рака в определенном возрасте) не предусмотрены.

Врачам, которые сотрудничают с больничными кассами, не разрешается взимать плату за услуги, указанные в каталоге льгот SHI, сверх установленного тарифа. Однако перечень отдельных медицинских услуг, выходящих за рамки полного охвата, может предлагаться за определенную плату пациентам, которые платят из своего кармана.

Социальные сети: Безработные вносят взносы в ОМС пропорционально их пособиям по безработице. Для длительно безработных государство вносит свой вклад от их имени. Кроме того, ограничения на доплаты и исключения (см. таблицу выше) помогают уменьшить бремя наличных средств для немцев.

Как организована система доставки и как оплачиваются поставщики?

Медицинское образование и кадры: Около 35 государственных университетов и пять частных предлагают медицинские степени. Обучение в государственных университетах бесплатное, в то время как в частных вузах иногда взимается плата за обучение в размере от 6 000 евро (7 702 доллара США) до 11 500 евро (14 763 доллара США) за семестр. Минимальная квалификация для получения медицинской степени определяется на федеральном уровне Положениями о лицензировании врачей, законами штатов и требованиями отдельных университетов. Требования к специализации регулируются и обеспечиваются медицинскими палатами в каждом штате.

Первичная и амбулаторная специализированная помощь: Врачи общей практики (ВОП) и специалисты амбулаторного лечения обычно работают в своей собственной частной практике — около 56 процентов в индивидуальной практике и 33 процента в двойной практике. В 2017 г. насчитывалось около 2500 многопрофильных клиник, в которых работало около 18 000 врачей амбулаторной помощи Германии (11%). Большинство врачей, работающих в многопрофильных клиниках, являются наемными работниками. Некоторая специализированная амбулаторная помощь предоставляется специалистами больницы, включая лечение редких, тяжелых или прогрессирующих заболеваний, а также узкоспециализированные процедуры.

Общее количество врачей амбулаторной помощи и психотерапевтов составляет более 170 000 человек. ⁹ В 2017 году семейные врачи, включая врачей общей практики, терапевтов и педиатров, составляли 45 процентов самозанятых врачей амбулаторной помощи, работающих по контракту с ОМС (57 600 из примерно 129 000), а 55 процентов (71 400) были специалистами.

Большинство врачей нанимают фельдшеров, в то время как другие немедики (например, физиотерапевты) имеют собственные помещения. В первичной медико-санитарной помощи еще не преобладают медсестры с продвинутой практикой; однако растет число фельдшеров, которые проходят дальнейшее обучение в качестве менеджеров по уходу.

Физические лица имеют свободный выбор врачей общей практики и специалистов. Регистрация у семейного врача не требуется, а врачи общей практики не выполняют формальных функций контроля. Тем не менее, больничные кассы должны предлагать своим членам возможность подписаться на модель обслуживания семейным врачом, которая, как было показано, предоставляет более качественные услуги, чем традиционные подходы к уходу, и часто создает стимулы для соблюдения правил контроля доступа.

В рамках ОМС расходы врачей общей практики и специалистов, как правило, оплачиваются на основе платы за услугу (FFS) в соответствии с единой шкалой оплаты, которая согласовывается между больничными кассами и региональными ассоциациями врачей. Закон требует, чтобы амбулаторные врачи, работающие по контракту с ГМС, были членами этих региональных ассоциаций, которые выступают в качестве финансовых посредников между врачами и больничными кассами и несут ответственность за координацию требований к медицинскому обслуживанию в своем регионе.

Ассоциации получают деньги из больничных касс в виде ежегодных подушных взносов. Затем врачи выставляют счета ассоциациям в соответствии с тарифной сеткой ОМС. Тем не менее, выплаты врачам ограничены предопределенным ежеквартальным максимальным количеством пациентов на практику и количеством точек возмещения расходов на пациента, устанавливая ежеквартальные пороговые значения для количества пациентов и видов лечения на пациента, за которые врач может получить компенсацию. Если врачи превышают квартальные пороги, им платят значительно меньше за любые дополнительные услуги. Это может привести к тому, что врачи отложат несрочные визиты к пациентам, как только они достигнут пороговых значений, а это означает, что у пациентов может быть более длительное время ожидания приема в конце каждого квартала.

Частные пациенты, врачи общей практики и специалисты также оплачиваются на платной основе, но частные тарифы обычно выше, чем тарифы, указанные в тарифной сетке ОМС.

Средняя сумма возмещения расходов семейного врача в системе ОМС составляет более 200 000 евро (256 739 долларов США) в год. Это должно покрывать расходы на содержание клиники, включая расходы на персонал и т. д. Врачи также могут получать доход от пациентов, застрахованных в частном порядке.

Средняя сумма возмещения ОМС для специалистов амбулаторного лечения примерно такая же, как и для врачей общей практики. Но возмещение сильно различается по специальностям, в зависимости от специальности, от 77 000 евро (9 долларов СШАот 8 845) для психотерапевта до 367 000 евро (471 117 долларов США) для врача-рентгенолога, не включая возмещение расходов по частному медицинскому страхованию и прямые выплаты пациентам. ¹⁰

Плата за результат еще не установлена. Финансовые стимулы для координации помощи могут быть частью контрактов на комплексную помощь, но обычно не применяются. Единственным регулярным финансовым стимулом, который получают врачи общей практики, является фиксированная годовая премия (120 евро или 154 доллара США в 2016 г.) для пациентов, участвующих в программе лечения заболеваний, в рамках которой врачи проводят обучение пациентов и документируют данные о пациентах. Пакетные платежи не распространены в первичной медико-санитарной помощи. Но региональная инициатива совместных сбережений под названием Healthy Kinzigtal (названная в честь долины на юго-западе Германии) предлагает врачам первичной медико-санитарной помощи и другим поставщикам финансовые стимулы для интеграции помощи между поставщиками и услугами.

Административные механизмы для прямых платежей пациентов поставщикам: Доплаты или платежи за услуги, не включенные в пакет услуг ОМС, выплачиваются непосредственно поставщику. В случае частного медицинского страхования пациенты платят авансом и предъявляют страховой компании требования о возмещении.

Уход в нерабочее время: Уход в нерабочее время организуется региональными ассоциациями для обеспечения круглосуточной амбулаторной помощи. Помощь по уходу в нерабочее время можно получить в основном по общенациональной горячей линии. Тем не менее, врачи обязаны оказывать помощь в нерабочее время в своей практике с различными региональными правилами. В некоторых районах, например в Берлине, уход в нерабочее время был делегирован больницам. Пациенту предоставляется отчет о посещении, который затем передается его или ее врачу общей практики.

Существует также тесная сеть поставщиков неотложной помощи (под ответственностью муниципалитетов). Оплата амбулаторного ухода в нерабочее время основана на тарифных планах с разницей в сумме возмещения со стороны ОМС и частного медицинского страхования.

Больницы: Государственные больницы составляют около половины всех коек, в то время как частные некоммерческие организации составляют около трети. В последние годы растет число частных коммерческих больниц (в настоящее время на них приходится около одной шестой всех коек). Все больницы укомплектованы в основном штатными врачами. Врачам в больницах (аналогично госпиталистам в США), как правило, не разрешается лечить амбулаторных пациентов, но делаются исключения, если необходимая помощь не может быть оказана специалистами в офисе. Старшие врачи могут лечить пациентов, застрахованных в частном порядке, на основе FFS. Больницы также могут оказывать некоторые узкоспециализированные услуги в амбулаторных условиях.

Стационарное лечение оплачивается по факту госпитализации через систему DRG, которые ежегодно пересматриваются. В настоящее время существует около 1300 категорий DRG. DRG покрывают все услуги и все расходы на врачей. Узкоспециализированные и дорогие услуги, такие как химиотерапия, а также новые технологии могут быть возмещены за счет дополнительных сборов. Другие платежные системы, такие как оплата по результатам или комплексные платежи, еще не внедрены в больницах.

Психиатрическая помощь: Неотложная психиатрическая стационарная помощь в основном предоставляется психиатрическими отделениями в больницах общего профиля (неотложной помощи). Количество больниц, оказывающих помощь только пациентам с психическими и/или неврологическими заболеваниями, невелико.

В секторе амбулаторной помощи в 2017 г. работало около 38 000 штатных психиатров, неврологов и психотерапевтов. ¹¹ Квалифицированные врачи общей практики могут оказывать базовые психосоматические услуги. Амбулаторные психиатры также координируют ряд финансируемых ОМС льгот, называемых социотерапевтической помощью (для которой требуется направление от врача общей практики), предназначенных для поощрения хронических психически больных к получению необходимой помощи и избежания ненужных госпитализаций. Для дальнейшего продвижения амбулаторного лечения психически больных (особенно в сельской местности с низкой плотностью амбулаторных психиатров) больницам может быть разрешено предлагать лечение в амбулаторных психиатрических отделениях.

Долгосрочный уход и социальная поддержка: LTCI является обязательным. Обычно люди получают установленные законом LTCI от тех же страховщиков, которые предоставляют ОМС. Работники делят ставку взноса в размере 3,05 процента от валовой заработной платы со своими работодателями; люди без детей платят дополнительно 0,25 процента.

Каждый человек с физическим или психическим заболеванием или инвалидностью (который вносил взносы в течение как минимум двух лет) может подать заявление на получение пособий по LTCI, которые: либо к отказу в льготах, либо к назначению на один из пяти уровней ухода

Бенефициары могут выбирать между бесплатными или льготными услугами долгосрочного ухода и оплатой наличными. Около четверти расходов на LTCI приходится на оплату наличными. И домашняя, и стационарная помощь предоставляется почти исключительно частными некоммерческими и коммерческими поставщиками.

Поскольку льготы обычно покрывают примерно только 50 процентов расходов на уход в учреждениях, людям рекомендуется приобретать дополнительные частные LTCI. В 2016 году около 3,4 миллиона немцев с ОМС и частным медицинским страхованием также имели дополнительные частные LTCI.

В качестве отдельного общественного пособия члены семьи, осуществляющие уход, получают финансовую поддержку в виде постоянной оплаты до 50 процентов расходов на уход.

Из примерно 2,9 миллиона получателей долгосрочного ухода в 2015 году 48 процентов получали уход на дому у родственников, 24 процента получали уход на дому, оказываемый поставщиками амбулаторных услуг, а 27 процентов лечились стационарно в домах престарелых.

Уход в хосписе частично покрывается LTCI, если медицинский наблюдательный совет SHI определил уровень обслуживания. Медицинские услуги или паллиативная помощь в хосписе покрываются SHI. Количество стационарных учреждений хосписной помощи значительно выросло за последние 15 лет и весной 2016 г. достигло 235 хосписов и 304 отделений паллиативной помощи по всей стране9.0779 12

Каковы основные стратегии обеспечения качества обслуживания?

Качество медицинского обслуживания регулируется рядом мер, широко определенных законом и более подробно Федеральным объединенным комитетом. Институт обеспечения качества и прозрачности (IQTiG) отвечает за измерение и отчетность о качестве обслуживания и производительности поставщиков услуг от имени Объединенного федерального комитета. Кроме того, институт разрабатывает критерии оценки сертификатов и показателей качества и обеспечивает понятность опубликованных результатов для общественности. Все больницы обязаны публиковать результаты по отдельным показателям, как это определено IQTiG, чтобы можно было проводить сравнения больниц. Существует обязательная система отчетности по качеству примерно для 1600 больниц неотложной помощи, в которой данные 29Собираются 0 общедоступных индикаторов процесса и результатов по 30 областям лечения. Основываясь на этих данных, больничные кассы и «Белый список» ( Weisse Liste ), беспристрастный онлайн-инструмент, сообщают о результатах, чтобы помочь пациентам выбрать больницу. Показатели для аккредитации и оплаты больниц, связанных с качеством, в настоящее время разрабатываются.

Дома престарелых и агентства по уходу на дому оцениваются региональными медицинскими наблюдательными советами SHI на предмет, среди прочего, дефицита ухода. Результаты этих проверок качества публикуются в отчетах о прозрачности. Кроме того, на основе этих проверок и опросов резидентов и сотрудников домов престарелых выставляются баллы по сестринскому уходу.

Структурное качество дополнительно обеспечивается требованием наличия у поставщиков медицинских услуг системы управления качеством, положением о том, что все врачи должны продолжать свое медицинское образование, а также оценкой медицинских технологий для лекарств и процедур. Например, все новые диагностические и терапевтические процедуры, применяемые в амбулаторном лечении, должны получить положительную оценку пользы и эффективности, прежде чем они могут быть возмещены больничными кассами. Кроме того, Институт качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG), независимый научный институт, по закону обязан оценивать экономическую эффективность лекарств с дополнительными терапевтическими преимуществами.

Хотя для врачей не требуется повторная аттестация, многие учреждения и поставщики медицинских услуг включают системы управления жалобами в свои программы управления качеством. Эта система стала обязательной для больниц в 2013 году. На государственном уровне организациям профессиональных поставщиков настоятельно рекомендуется создать системы жалоб и арбитражные советы для внесудебного разрешения претензий о врачебной халатности.

Институт Роберта Коха, государственное учреждение, подчиненное Федеральному министерству здравоохранения и ответственное за контроль инфекционных заболеваний и отчетность о состоянии здоровья, провел общенациональные обследования пациентов и опубликовал эпидемиологические данные, данные общественного здравоохранения и здравоохранения. Реестры заболеваний для конкретных заболеваний, таких как некоторые виды рака, обычно организуются на региональном уровне. В рамках Национального плана по борьбе с раком федеральное правительство приняло закон, предписывающий к 2018 году ввести во всех штатах стандартизированные онкологические реестры для повышения качества лечения рака. Однако полной реализации пока не произошло.

Программы лечения заболеваний обеспечивают качество ухода за людьми с хроническими заболеваниями. Эти программы основаны на рекомендациях по лечению, основанных на фактических данных, с обязательной документацией и гарантией качества.

Клинические руководства, не имеющие обязательной силы, разрабатываются Агентством врачей по качеству в медицине и другими профессиональными обществами.

Что делается для уменьшения неравенства?

По сравнению с процентами в других европейских странах, доля населения, сообщающего о неудовлетворенных потребностях в медицинской помощи, очень низка (0,3%), колеблясь от 0,8% в квинтиле с самым низким доходом до 0,1% в квинтиле с самым высоким доходом в 2017 г. ¹³ Это предполагает хороший доступ с небольшими отклонениями.

Health Monitor ( Gesundheitsmonitor ) был национальной инициативой некоммерческих организаций и больничных касс. Чтобы оценить эффективность системы здравоохранения, она регулярно проводила исследования с точки зрения пациентов, например, о наличии информации, опыте в области здравоохранения и ходе реформ системы здравоохранения. Health Monitor, последний раз проводивший исследование в 2016 году, прекратил свое существование через 15 лет. Сопоставимое обследование по доступу к здравоохранению не проводилось.

Стратегии по сокращению неравенства в отношении здоровья делегированы в основном службам общественного здравоохранения, и уровни, на которых они осуществляются, различаются в зависимости от штата. Различия в состоянии здоровья косвенно упоминаются в национальных целях в области здравоохранения. Сеть из более чем 120 медицинских учреждений, включая больничные кассы и их ассоциации, способствует укреплению здоровья социально незащищенных слоев населения. ¹⁴ Первичная профилактическая помощь обязательна по закону для больничных касс; подробные положения делегированы Федеральной ассоциации больничных касс, которая разработала руководящие принципы в отношении потребностей, целевых групп и доступа, а также процедур и методов. Больничные кассы поддерживают 22 000 медицинских программ в детских садах, школах и других учреждениях. ¹⁵

Что делается для содействия интеграции системы оказания помощи и координации помощи?

Были предприняты многочисленные усилия по улучшению координации помощи; например, больничные кассы предлагают комплексные контракты на уход и программы лечения хронических заболеваний, чтобы улучшить уход за хронически больными пациентами и улучшить координацию между поставщиками услуг в амбулаторном секторе. В декабре 2017 г. в 9 173 зарегистрированных программах ведения заболеваний по шести показаниям приняли участие около 6,8 млн пациентов (более 9% от всех застрахованных по ОМС). ¹⁶ Объединение потоков финансирования секторами здравоохранения и социальной защиты не предусмотрено.

С 2016 года Инновационный фонд продвигает новые формы межсекторальной и интегрированной помощи (в том числе для уязвимых групп) с годовым финансированием в размере 300 млн евро или 382 млн долларов США (включая 75 млн евро или 95 млн долларов США на оценку и здравоохранение). исследование услуг). Средства выделяются через процесс подачи заявок, контролируемый Объединенным федеральным комитетом. ¹⁷ До сих пор фонд спонсировал модели ухода в структурно слабых и сельских регионах, а также модели ухода с использованием телемедицины.

Каков статус электронных медицинских карт?

С 2015 года электронные медицинские карты с чипом используются по всей стране всеми застрахованными ОМС; они кодируют информацию, включая имя человека, адрес, дату рождения и больничный фонд, а также сведения о страховом покрытии и статусе человека в отношении дополнительных расходов. ¹⁸ Пациенты могут решить, хотят ли они, чтобы клинические данные, например о лекарствах, сохранялись и должны ли они передаваться своему врачу.

В 2015 году парламент принял закон о безопасных цифровых коммуникациях и приложениях для здравоохранения; Закон об электронном здравоохранении устанавливает конкретные сроки для внедрения инфраструктуры и электронных приложений (таких как документирование готовности пожертвовать органы) и вводит стимулы и санкции в случае несоблюдения графиков.

Врачи ОМС получают дополнительную плату за обмен электронными медицинскими отчетами с другими поставщиками (с 2016–2017 гг.), сбор и документирование записей о неотложных состояниях (с 2018 г.), а также управление и просмотр основных данных о страховых исках в Интернете. В дальнейшем врачи ОМС, не участвующие в онлайн-обзоре данных по базовым страховым случаям, будут получать уменьшенное вознаграждение.

Кроме того, для обеспечения большей безопасности медикаментозной терапии пациенты, принимающие не менее трех назначенных лекарств одновременно, получат индивидуальный план лечения. В среднесрочной перспективе этот план лечения будет включен в электронную медицинскую карту19.

Как ограничиваются расходы?

В последнее время произошел сдвиг от опоры на общие бюджеты для амбулаторных врачей и больниц и коллективных региональных лимитов рецептов для врачей в сторону акцента на качество и эффективность. Закон о реформе структуры больничного обслуживания от 2016 года направлен не только на то, чтобы связать оплату больниц с высоким качеством обслуживания, но и на сокращение платежей за услуги с низкой стоимостью. В настоящее время IQTiG работает над подготовкой соответствующих концепций и рекомендаций для Объединенного федерального комитета.

Для усиления конкуренции часть покупательной способности была передана индивидуальным больничным кассам вместо того, чтобы полагаться на коллективные договоры с региональными ассоциациями. Например, теперь фонды могут выборочно заключать контракты на комплексное лечение с поставщиками и договариваться о скидках с фармацевтическими компаниями.

Все лекарственные средства, как запатентованные, так и непатентованные, распределяются по группам с указанием справочной цены, служащей максимальным уровнем возмещения, если только не может быть продемонстрирована дополнительная медицинская польза. Для новых лекарств с дополнительными преимуществами (по оценке IQWiG и по решению Объединенного федерального комитета) Федеральная ассоциация больничных касс договаривается о цене возмещения, основанной на цене производителя, которая применяется ко всем пациентам. Кроме того, между отдельными больничными кассами и производителями фармацевтической продукции оговариваются скидки для снижения цен ниже справочной.

Какие важные инновации и реформы были недавно введены?

После периода активной реформы здравоохранения в нескольких областях в период с 2012 по 2016 год дебаты и предложения по новым реформам застопорились до весны 2018 года. Одна из причин заключается в том, что после федеральных выборов в сентябре 2017 года потребовалось шесть месяцев трудных переговоров и политических неуверенность в возможности снова сформировать большую коалицию между политическими партиями (христианскими демократами и социал-демократами). Первый новый законопроект, внесенный в 2018 году (Закон об освобождении от уплаты взносов в ГМС, или GKV-Versichertenentlastungsgesetz ) направлен на снижение обязательных взносов, которые ежемесячно уплачивают лица, находящиеся в системе ОМС. ²⁰ В то время как общий взнос в размере 14,6 процента с 2015 года распределяется поровну между работодателями и работниками, дополнительный взнос уплачивается только работниками. Закон планирует восстановить равное распределение общих и дополнительных взносов между работодателями и работниками. Кроме того, закон предусматривает уменьшение вдвое исходной суммы, используемой для расчета минимального взноса для самозанятых застрахованных. До сих пор, независимо от своего фактического дохода, самозанятые платили взносы, исходя из ожидаемого минимального дохода в размере 221 евро (284 доллара США) в месяц. Это неуправляемо для значительной части владельцев малого бизнеса и увеличивает их риск отсутствия медицинской страховки. ²¹

Кроме того, Министерство здравоохранения недавно издало указ о минимальных штатных требованиях к медсестрам в больницах. Максимальное количество пациентов на одну медсестру было определено для больничных отделений, где особенно необходим медперсонал — интенсивной терапии, гериатрии, кардиологии и травматологии — для обеспечения безопасности пациентов.