Оформление полиса дмс: Оформить полис ДМС — рассчитать стоимость и купить полис по выгодной цене

Содержание

Как оформить полис ДМС для ребенка

Екатерина Иванова

оформила полис ДМС для ребенка

Профиль автора

Я разочаровалась в обычных детских поликлиниках и решила перейти на добровольное медицинское страхование.

До рождения сына мы жили в одном из районов Санкт-Петербурга, где по прописке обслуживались в частной клинике, которая оказывает услуги по ОМС. Она заменяла нам обычную государственную больницу, при этом сохраняя все достоинства частной медицины: чисто, аккуратно, вежливый персонал, оперативная медицинская помощь.

С появлением ребенка мы купили квартиру побольше в одном из городов Ленинградской области. Рядом с ней находилась государственная амбулатория — филиал районной больницы. Мы хотели наблюдаться там, но столкнулись с рядом проблем.

Например, больница была в плохом состоянии, к узким специалистам нужно было ехать в другое место, везде были огромные очереди, а приема мы иногда ждали неделями. И главное — участковый педиатр: отношения с ним не сложились с первой минуты знакомства, я не хотела мучить ни ребенка, ни себя.

Расскажу, как оформила детский полис ДМС, что входит в добровольное медицинское страхование для детей и как выбрать страховую компанию.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Почему я решила оформить ребенку полис ДМС

После проблем в государственной клинике я решила, что буду ходить с ребенком только в частные больницы. В этом случае есть три варианта.

Обращаться к врачу по необходимости. То есть не оплачивать ничего заранее, а просто приходить в клинику, когда нужно, и платить за оказанные услуги. В этом случае мне не нравилось, что не будет одного педиатра, который ведет ребенка и знает его историю болезни.

Кроме этого, частным клиникам выгодно назначать дополнительные, не строго обязательные обследования и анализы. Человеку, не разбирающемуся в медицине, сложно понять, какие из них действительно нужны. Мне меньше всего на свете хотелось идти на платный прием и за свои же деньги испытывать недоверие к врачу и тревожность.

/super-dms-pros-cons/

За и против: стоит ли лечиться по ДМС

Купить абонемент. Это похоже на добровольное медицинское страхование, но отличается от него по ряду параметров.

В этом случае вы заранее оплачиваете некоторый набор услуг. Он может быть прописан детально, либо могут быть указаны возможные услуги, получаемые по показаниям. Например, в детскую программу на год могут входить ежемесячные консультации педиатра, несколько консультаций узких специалистов, вакцинация и некоторое количество диагностических исследований. Стоимость таких программ начинается от 50 000 Р в год.

Что может входить в самую простую базовую программу детского абонемента от частной клиники. Источник: medi.spb.ru Есть расширенные программы абонементов, куда могут входить приемы разных специалистов. Чем больше услуг в абонементе, тем он дороже. Источник: smdoctor.ru

Полис ДМС. Это страховка на случай болезни или необходимости обследования. То есть вы покупаете не абонемент в одну частную клинику с перечнем конкретных услуг, а доступ к услугам клиники по медицинским показаниям.

Посещать клиники можно по страховому случаю — конкретным ситуациям, прописанным в договоре страхования. При этом страховая компания старается следить, чтобы в клиниках-партнерах ее клиентов принимали без очередей и других проволочек.

В большинство программ добровольного страхования для взрослых не входят плановые визиты к врачу, получение справок, чекапы — только обращения в клинику из-за заболеваний, травм и тому подобного. Среди детских программ ДМС есть программы амбулаторного наблюдения, куда входят плановые визиты к педиатрам и обследования, а также плановые прививки.

/dms/

Что такое ДМС

ДМС мне понравился больше, чем абонемент, потому что страховые компании, как правило, работают с разными клиниками одного региона, а не с одной. То есть можно выбрать ту, что больше подходит, или посещать разные с учетом обстоятельств: например, в одной клинике хороший педиатр, а в другой — узкие специалисты. А в случае спорной ситуации страховая компания включится в процесс и постарается урегулировать конфликт.

С другой стороны, абонемент может быть удобнее для планового наблюдения за ребенком. Как правило, в детские программы входят все положенные осмотры врачей, прививки и обследования.

Сравнение стоимости визитов в частную клинику по необходимости, абонемента и полиса ДМС

Параметр	Обращения в частную клинику по нужде	Абонемент в частную клинику	Детский полис ДМС
Стоимость	Зависит от частоты обращений	В среднем от 50 000 Р в год	В среднем от 25 000 Р в год, зависит в том числе от возраста ребенка
Что входит	Разовые визиты по необходимости	Конкретные услуги, указанные в договоре	Возможность обращаться за помощью, когда есть потребность, в рамках страхового случая
Посещение разных клиник	Да	Нет	Да, из тех, что входят в число партнеров страховой компании
Помощь в конфликтных ситуациях	Нет	Нет	Можно обратиться к страховому агенту

Обращения в частную клиникупо нужде

Стоимость

Зависит от частоты обращений

Что входит

Разовые визиты по необходимости

Посещение разных клиник

Да

Помощь в конфликтных ситуациях

Нет

Абонемент в частную клинику

Стоимость

В среднем от 50 000 Р в год

Что входит

Конкретные услуги, указанные в договоре

Посещение разных клиник

Нет

Помощь в конфликтных ситуациях

Нет

Детский полис ДМС

Стоимость

В среднем от 25 000 Р в год, зависит в том числе от возраста ребенка

Что входит

Возможность обращаться за помощью, когда есть потребность, в рамках страхового случая

Посещение разных клиник

Да, из тех, что входят в число партнеров страховой компании

Помощь в конфликтных ситуациях

Можно обратиться к страховому агенту

Какой полис ДМС выбрать для ребенка

Полисы ДМС для детей, как и для взрослых, делятся на два вида: с франшизой и без.

Полис с франшизой. Франшиза может быть трех видов: условная, безусловная и временная.

Сама франшиза — это сумма, в пределах которой пациент оплачивает лечение самостоятельно. Условная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила эту сумму, страховая оплатит все целиком.

Например, франшиза — 10 000 Р. Если лечение обошлось в 9999 Р, его оплачивает пациент, а если в 10 100 Р — страховая компания.

Безусловная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила установленную сумму, страховая оплатит только это превышение. Например, если франшиза 10 000 Р, а лечение обошлось в 15 000 Р, страховая оплатит только 5000 Р.

Временная франшиза означает, что полис ДМС начнет действовать не сразу после оформления договора, а через какое-то время. Например, через полгода.

У большинства страховок есть двухнедельный «период охлаждения»: в этот срок клиент может вернуть деньги, если передумал, и многие полисы начинают работать только через две недели, когда возврат оплаты невозможен. Так бывает не всегда: полисом моего ребенка я смогла воспользоваться уже через два дня.

/dms-korporat/

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

Полис без франшизы. Это означает, что клиент при покупке оплачивает стоимость полиса и пользуется всеми услугами, включенными в договор, ничего не доплачивая клиникам. Платить дополнительно нужно только за то, что не включено в программу страховки. Полис ДМС без франшизы стоит дороже, но, если нет серьезных заболеваний, увеличивающих цену услуги, он может быть выгоднее.

Полисы с франшизой я не рассматривала. Мне хотелось заплатить один раз и не думать, где срочно искать деньги на врачей, если ребенок заболеет. К тому же сын растет относительно здоровым ребенком, ему не требуется дорогостоящее лечение. А это значит, что, скорее всего, стоимость вызова врача каждый раз будет укладываться в размер франшизы, такой полис для меня бесполезен.

Один из вариантов безусловной франшизы: пациент оплачивает определенный процент от стоимости услуг. Источник: sravni.ru

Как я выбирала страховую компанию

Когда я искала подходящий вариант ДМС, у меня не было списка страховых фирм или конкретной компании, в которой хотелось бы застраховаться. Я никогда ранее не сталкивалась с этой сферой. Поэтому искала так же, как и любую другую информацию в интернете.

При выборе обращала внимание на следующие пункты.

Отзывы. Конечно, опираться только на них нельзя, так как личный опыт знакомых может быть субъективным, а отзывы в интернете — проплаченными. Но если отрицательных отзывов много, это повод задуматься и обойти компанию стороной.

Наличие лицензии на ведение страховой деятельности. Проверить можно в Едином государственном реестре субъектов страхового дела.

Дата основания. Компании, работающие на рынке много лет, вызывают больше доверия. Хотя это, конечно, не значит, что молодая фирма обязательно окажется хуже.

/turistmod/

Как выбрать страховку

Цены. Слишком низкая стоимость страховки может говорить о том, что полис почти ничего не покрывает.

Не все страховые компании в принципе подходят для оформления детского ДМС. Некоторые работают только с корпоративными клиентами, то есть компаниями, которые хотят купить ДМС для сотрудников, в других есть услуги только для взрослых пациентов.

Еще есть страховые компании, которые предлагают только полисы с франшизой, что мне тоже не подходило. У некоторых страховых компаний нет клиник-партнеров в Ленинградской области. А в компании от одного крупного банка мне предложили обслуживаться в той же самой районной поликлинике, куда мы ходили бесплатно.

Есть специальные сайты-агрегаторы, например «Сравни-ру», подбирающие полисы ДМС по запросам пользователей. На них можно посмотреть оценки конкретных страховщиков. Например, там я нашла компанию, которая работала в моем городе и предлагала детские полисы. Но общая оценка пользователей мне не понравилась, в интернете отзывы также были отрицательными, поэтому полис у них я брать не стала.

В итоге выбирала всего между двумя страховыми компаниями, хотя в начале поиска казалось, что на рынке широкий выбор программ ДМС. Полис купила там, где было лучшее соотношение цены и набора услуг.

На сайтах-агрегаторах можно найти предложения страховых компаний под разные запросы. Источник: sravni.ru На «Яндекс-картах» также можно смотреть рейтинг страховщиков. Источник: «Яндекс-карты» Сначала я выбирала из трех страховых компаний, но у одной не понравилось большое количество отрицательных отзывов в интернете. Источник: «Яндекс-карты»

Как выбрать подходящую программу страхования для ребенка

Определитесь с тем, какое именно медобслуживание нужно. Чем больше услуг будет включено в программу и чем комфортнее условия, тем дороже полис.

Например, мне было важно, чтобы в страховку входили плановые осмотры врачей, можно было оформить медицинскую карту для садика и вызывать специалистов на дом, а также чтобы домой приезжала медсестра для забора анализов, которые назначил доктор.

Чтобы выбрать подходящую программу страхования, достаточно проверить два параметра.

Какие медицинские услуги входят в программу. Например, в нее может входить только амбулаторное лечение или еще и стационарное. Услуги стационара увеличивают стоимость полиса. Есть программы, куда входит вызов частной скорой помощи, обычно они тоже стоят дороже.

Можно посещать врача в клинике, а можно вызывать на дом — такие выезды входят не во все страховые программы. Важно обратить внимание на количество консультаций: где-то оно ограничено, а где-то можно посещать врачей сколько угодно, если на это есть основания.

/save/dms-hack/

Как экономить на медицинских услугах, не входящих в ДМС?

В полис ДМС для детей могут входить стоматология, плановая вакцинация, разные обследования, лабораторные анализы и другие услуги. Перед тем как выбирать программу, стоит составить список того, что точно будет нужно.

Обычно у каждой страховой есть несколько вариантов программ страхования в зависимости от объема услуг. Условно их можно назвать так: базовая, комфортная и люкс. Названия пакетов у разных страховых компаний могут отличаться, но суть одна.

Базовая будет включать стандартный набор, необходимый для относительно здорового человека: специалисты и анализы как в ближайшей поликлинике, ограниченное количество раз. Комфорт будет содержать либо чуть больше услуг, чем в базовой, либо те же, но чаще. Люкс обычно подразумевает, что включено все и в неограниченном количестве, в том числе скорая помощь со стоматологом.

Посещение каких клиник входит в полис. Страховые компании часто работают со многими клиниками и делят их на уровни или разряды. Чем выше уровень, тем дороже полис.

Разница между пакетами услуг одной страховой компании может быть в количестве осмотров и обследований, а также в уровне клиник: в страховки разной категории входят разные медицинские учреждения. Источник: reso-insurance.ru

На стоимость полиса также влияет изначальное состояние здоровья клиента. До заключения договора нужно заполнить подробную анкету. Если человек утаил от страховой хроническое заболевание, о котором он знал, а потом потребовал его лечить, компания может разорвать договор в одностороннем порядке.

Кроме того, на цену страховки влияет возраст ребенка. Самые дорогие страховые программы для детей до 3—5 лет, потому что им нужно проходить больше плановых обследований, обычно чаще требуются визиты к врачам по болезни.

Иногда страховые компании выделяют программы для детей до года — такие тоже дорогие, так как в них может входить вакцинация и большое количество плановых визитов в клинику, нужных для наблюдения за развитием малыша.

Когда я покупала полис своему ребенку, ему было почти два года — все нужные мне услуги входили в базовый пакет одной из страховых компаний для детей до трех лет. Клиника, с которой они сотрудничали, меня тоже устраивала. Полис обошелся в 56 100 Р за год.

56 100 Р

стоил годовой полис для ребенка

Как пользоваться детским полисом ДМС

Выбор клиники и врача. Полис ДМС обычно предусматривает выбор из нескольких клиник. В нашем случае такой вопрос не возник, так как мы живем в маленьком городе, где подходящая страховая компания сотрудничала только с одной частной клиникой.

Зато я могла выбрать врача. Меня сразу спросили, есть ли предпочтения, хочу ли я прикрепиться к конкретному доктору. Такого не было, но я сказала, что хотела бы наблюдаться у доброжелательной молодой женщины.

Страховая компания посоветовалась с клиникой, чтобы выяснить, кто больше подходит. Затем к нам домой еще до заключения договора пришла педиатр и провела первичный осмотр. Врач мне понравилась, и я подписала контракт на год. Если бы что-то не сложилось, в страховой предложили бы другого доктора. Еще я могу поменять педиатра в любой момент, пока не закончился срок договора.

/list/pediatr-deti/

11 важных вопросов педиатру Сергею Бутрию

Запись в клинику. Обычно для взрослых есть только два варианта взаимодействия с клиниками по полису ДМС:

Пациент звонит в одну из клиник, указанных в договоре, и договаривается о приеме, сообщая, что у него есть страховка. После чего либо клиника, либо снова сам пациент связывается со страховой, получает согласие или отказ на оплату приема. Соответственно, запись либо подтверждают, либо отменяют.
Пациент записывается через страховую компанию. Он оставляет заявку на прием по телефону или онлайн, а компания сама подбирает оптимальный вариант.

В детском ДМС тоже могут быть такие правила, а могут быть и более простые варианты — все это прописано в условиях программы.

Например, у нас есть педиатр, который ведет ребенка. Записываться на приемы и обследования нужно через него. Я пишу доктору в «Вотсапе», рассказываю о проблеме, а она отвечает, когда сможет приехать или что делать, если очный осмотр не нужен. Мне удобнее вызывать педиатра на дом — по страховке есть такая возможность, поэтому в клинике его мы не посещаем.

Еще я сообщаю педиатру о желании посетить узкого специалиста или пройти обследование — врач сама формирует заявку и отправляет ее в базу. Когда заявка одобряется страховой, мне перезванивают из клиники и мы договариваемся о времени приема.

При желании я могу записаться на любой прием и сама, позвонив в клинику, но делать это через педиатра намного удобнее. Записываюсь самостоятельно, только если нужно вызвать врача на дом в выходной день, а дежурит не наш педиатр. Когда наш педиатр уходит в отпуск, мне сообщают заранее — на это время прикрепляют к другому доктору.

При первом посещении клиники по полису ДМС надо подойти в регистратуру за несколько минут до приема. Там запишут данные ребенка и родителя. Теоретически может понадобиться индивидуальный номер пациента, указанный в договоре со страховой. Но у нас его не спрашивали ни разу: мы были в трех филиалах частной клиники, к которой прикреплены, и везде он уже был в базе данных.

Когда врач первый раз приезжает на дом, он заранее знает, к кому едет и что прием оплатит страховая компания, никаких документов не нужно.

/pediatrician/

«Я таскала домой карты ашановскими сумками»: сколько зарабатывает участковый врач-педиатр

Такую карту для ребенка нам выдали при подписании договора ДМС. Туда можно вкладывать результаты анализов и обследований. Но я ею не пользуюсь, потому что все документы приходят на электронную почту

Спорные ситуации. Они могут возникнуть, когда страховая компания не одобрила ту или иную процедуру, а пациент считает, что она входит в страховку, и не согласен с отказом. Может быть так, что клиника некачественно выполнила свои обязанности или произошел конфликт с педиатром и клиент хочет его поменять.

Во всех этих случаях нужно обращаться к страховому агенту, с которым заключался договор. Он должен разобраться. Например, однажды нам надо было срочно попасть на осмотр к окулисту, потому что у ребенка начался конъюнктивит, а клиника затягивала с записью. Я написала страховому агенту, через час со мной связались и согласовали время приема.

Связь с врачом по телефону. Это очень важный момент: я всегда могу написать доктору и задать волнующие вопросы. По договору такая возможность есть с 08:00 до 20:00 в любой день, кроме выходных и праздников. На самом деле с педиатром можно договориться о возможности писать и в другое время. Иногда бывает так, что я пишу вечером или в выходные, но стараюсь этим не злоупотреблять. Судя по чату в «Вотсапе», пишу доктору я примерно раз в месяц.

/list/pediatrics-2/

«Чаще всего лекарства ребенку не нужны»: 10 важных вопросов педиатру Федору Катасонову

Сколько я сэкономила, оформив полис ДМС

В момент покупки полиса для ребенка меня немного смущала цена, так как 56 100 Р — довольно большая сумма. Потом я посчитала, что это всего 4675 Р в месяц, вполне приемлемо.

Если бы все услуги я оплачивала сама, то заплатила бы почти на 3000 Р больше и осталась бы без поддержки страхового агента. Стоимость услуг по отдельности я посчитала по прайсу клиники, где мы наблюдались по полису ДМС.

Ни разу не пожалела, что оформила детский полис ДМС: это сэкономило не только деньги, но и время — не нужно ждать в очередях и волноваться, что нет записи к нужным узким специалистам.

В детский сад ребенок пока не ходит, поэтому болел он не очень часто. Правда, как раз после оформления страховки у него появились высыпания на лице, которые оказались аллергией. Чтобы узнать диагноз, пришлось обращаться к врачам чаще, чем обычно, и сдать несколько анализов. Возможно, для часто болеющих детей добровольное страхование будет еще выгоднее.

Сообщество 16.08.22

Как получить справку для сада о том, что ребенок здоров?

При самостоятельном обращении в частную клинику на услуги по полису я бы потратила 59 070 Р

Консультации педиатра на дому, 6 первичных и 1 вторичная	25 650 Р
7 консультаций узких специалистов в клинике	13 650 Р
2 выезда узких специалистов на дом	7500 Р
Выезд медсестры на дом + клинический анализ крови, 2 раза	4160 Р
Выезд медсестры на дом + общий анализ мочи, 2 раза	2620 Р
Анализ кала на яйца глистов на дому	1320 Р
Консультации педиатра онлайн	2300 Р
Бакпосев из носа	1300 Р
Соскоб на энтеробиоз	360 Р
Анализ крови на сахар	210 Р

Консультации педиатра на дому, 6 первичных и 1 вторичная

25 650 Р

7 консультаций узких специалистов в клинике

13 650 Р

2 выезда узких специалистов на дом

7500 Р

Выезд медсестры на дом + клинический анализ крови, 2 раза

4160 Р

Выезд медсестры на дом + общий анализ мочи, 2 раза

2620 Р

Консультации педиатра онлайн

2300 Р

Анализ кала на яйца глистов на дому

1320 Р

Бакпосев из носа

1300 Р

Соскоб на энтеробиоз

360 Р

Анализ крови на сахар

210 Р

Как вернуть часть денег за детский полис ДМС с помощью налогового вычета

За полис ДМС, в том числе купленный ребенку, можно вернуть часть потраченных денег в виде НДФЛ за счет вычета — 13% от всей суммы, не превышающей 120 000 Р в совокупности с вычетами за фитнес и обучение. Таким образом, за счет вычета можно вернуть до 15 600 Р.

Вычет получал мой муж, так как я ухаживаю за ребенком и не работаю. Он подал заявление через личный кабинет на сайте налоговой службы, из документов понадобился только скан договора со страховой компанией и документ об оплате полиса. В итоге нам вернули 7923 Р — 13% от 56 100 Р. То есть на страховку мы потратили 48 177 Р.

Если посещать частные клиники самостоятельно, вычет получить тоже можно. Но в этом случае может быть сложнее собрать документы: в каждой клинике нужно получить справку об оплате услуг.

Что делать? 14.05.19

Как получить налоговый вычет по расходам на ДМС?

Запомнить

Полис ДМС для ребенка можно оформить не в каждой страховой компании, особенно если жить в маленьком городе.
ДМС для ребенка может быть удобнее абонемента в частную клинику, так как часто предполагает выбор клиник в том регионе, где оформлена страховка, кроме того, там есть поддержка от страховой компании в спорных ситуациях.
Если страховкой пользоваться часто, она окажется выгоднее, чем самостоятельное посещение частной клиники.
При выборе страховой программы нужно проверить, что в нее входят все нужные услуги.
Часто полис ДМС предусматривает возможность онлайн-консультаций у педиатра и запись в клинику через лечащего врача — это удобно.
За полис ДМС, в том числе купленный ребенку, можно вернуть часть денег с помощью налогового вычета.

Новости

17.08.2018
Страхование животных — что нужно знать?
На сегодняшний день страхование животных достаточно актуально. Многие хозяева хотят обеспечить своего четырехногого друга от несчастного происшествия, а в случае его наступления получить быструю квалификационную помощь или компенсационную выплату. Однако, компании-страховщики ограничивают список животных, на которых можно получить полис. Так, оформить его не выйдет на непородистых кошек и собак, некоторых экзотических и диких животных, зверей что только родились или уже прожили много лет.

16.08.2018
ДМС страхование новорожденных и детей до одного года
Добровольное медицинское страхование для детей до одного года подразумевает пакет необходимых услуг для младенца: осмотры специалистов, проведение вакцинации, сдача анализов и другие виды обследования. Некоторые услуги в частных клиниках стоят больших денег, а в муниципальных заведениях их просто не проводят. Отличным выходом будет оформить программу ДМС для новорожденных, которая распространяется и на частников.

14.08.2018
Добровольное медицинское страхование иностранцев-беременных и детей
Каждый в своей жизни беспокоится о личном здоровье. Особенно, когда приходиться выезжать из своей страны, посещают мысли о том, можно ли будет получить срочную медицинскую помощь. Именно для таких случаев существует добровольное медицинское страхование. Приобрести полис ДМС для физических лиц, который обязан покрыть неотложные денежные траты, связанные со здоровьем. Оно доступно жителям всех стран, которые некоторое время пребывают на другую территорию.

13.08.2018
ДМС страхование на случай онкологии
Страховка от онкологии для себя и своей семьи – просто и доступно для защиты от затрат и потерь финансов, повышает варианты излечения при выявлении недугов. Ведь лечение от онкологических заболеваний входит в список, как одно из дорогостоящих. По оценкам экспертов насчитывается миллионы людей с раковыми заболеваниями, что относится к критическим болезням, да и по статистике, треть больных умирает в короткий промежуток времени после установления диагноза. Имеется множество причин скорой смерти при заболевании, но к частым, относятся несвоевременное выявление и определение диагноза, ожидание гуманитарных лекарств, в результате чего больному оказывают необходимую помощь поздно.

12.06.2018
Добровольное медицинское страхование пенсионеров
Жизнь современных пенсионеров в нынешнем экономическом кризисе весьма сложна и не предсказуема. То оплату коммунальных услуг поднимут, то стоимость лекарств повысится, да и цены на питание не перестают удивлять день за днем. При этом пенсии растут очень и очень медленно. А ведь от всех этих внешних раздражителей портится нервная система и, как следствие, общее состояние здоровья в целом. Что же делать и как, хоть немного облегчить себе жизнь? Дмс для пенсионеров поможет решить вопрос людей преклонного возраста по поводу охраны здоровья.

05.06.2018
Ошибки при выборе полиса ДМС
Добровольное медицинское страхование — это такой вид страхования, в котором при наличии страхового случая, конкретная компания возмещает пользователю все расходы на покупку лекарств, а также компенсирует стоимость врачебных услуг в полном или частичном объеме. Различают два основных вида ДМС — это корпоративное и личное страхование. Личное — предоставляется конкретному физическому лицу. Стоит такой вид страховки немного дороже от корпоративного, который используют юридические лица. Причем зачастую, корпоративные клиенты не оплачивают полностью всю сумму страхового полиса. В большинстве случаев нет огромного отличия в оказываемых услугах по данным видам страхования. Но, как уже упоминалось ранее, различие в цене может быть далеко не маленьким.

29.05.2018
Возврат подоходного налога при приобретении ДМС полиса
В последнее время у нас в стране растет популярность добровольного медицинского страхования. Имея на руках ДМС полис, каждый гражданин приобретает право бесплатного приема у врача-терапевта или консультации у любого иного специалиста. Также полис является основанием для повторных осмотров и выдачи больничных листов.

25.05.2018
Из чего складывается стоимость полиса ДМС?
Добровольное медицинское страхование подразумевает возможность проходить обследование, лечение и получать разные медицинские услуги на высоком уровне. Актуальность такого рода услуг обусловлена снижением уровня обслуживания в государственных заведениях, развитием частных клиник, обследование в которых недешевое.

10.05.2018
ДМС страхование детей
Наши родители думают над тем, как же сложно защитить своих деток от неприятных ситуаций. Как бы не учили мы свое чадо, как не стоит поступать, оно всё равно сделает по-своему. Но не всегда это оборачивается хорошо, как для них самих, так и для нас — родителей. Девочки и пальчики, основную часть своего детства, проводят в школах, садах, где мама или папа не могут полностью быть уверены в их безопасности. Перед ними открыто общение со сверстниками, множество живых игр, а также пустая беготня. Детей много, а воспитатель один, как следствие — несчастные случаи. Именно в такие моменты приходит мысль о добровольном медицинском страховании (ДМС) для детей от несчастных случаев.

02.05.2018
Страховой случай в добровольном медицинском страховании
Забота человека о своем здоровье является залогом успешной, полноценной и долгой жизни. При проблемах со здоровьем, каждый хочет, чтобы ему была оказана качественная и квалифицированная медицинская помощь. Особенно, когда речь идет о случаях, которые требуют вмешательства узкопрофильных специалистов без промедления. Кроме того, для каждой мамы, самое главное – это здоровье деток, а ведь они так часто огорчают родителей своими болезнями. Но если позаботиться об иммунитете малышей, то походы к доктору ограничатся только профилактическими целями.

28.04.2018
Корпоративное страхование сотрудников юридических лиц
При наборе сотрудников на работу, многие компании оформляют в Москве ДМС программы для юридических лиц. Это помогает компенсировать расходы на лечение работников и дает возможность получать льготные налоговые пакеты.
Сегодня в России все чаще, штаты прибегают к обязательному оформлению страховых полисов для всех сотрудников.

24.04.2018
ДМС страхование во время беременности
ДМС – это добровольное медицинское страхование, с помощью которого предоставляется необходимая качественная многопрофильная медицинская помощь. Его можно разделить на два вида: индивидуальное (ДМС программы для физических лиц) и коллективное страхование (работодатель – сотрудники организации). Будущие мамы, с помощью такого полиса, при некачественном обслуживании, или полученных осложнений при процедурах и обследовании, получают финансовую компенсацию.

05.04.2018
Страхование заключенных
Часто в местах лишения свободы, люди отбывающие наказание, сталкиваются с неправомерными действиями со стороны работников учреждения и соседями по камере. Иногда случаются совсем непредвиденные ситуации, впредь до тяжелых повреждений, реанимирования, и даже смертельные случаи. Оформление ДМС для юридических лиц помогает решить эту проблему.

03.04.2018
ДМС страхование трудовых мигрантов
В соответствии с основным законодательным актом Российской Федерации о въезде и выезде на территорию страны или из нее, граждане, которые не проживают на ее территории в течении трех суток должны оформить полис добровольного медицинского страхования. Это дает возможность при необходимости получить медицинскую помощь в указанных больничных заведениях.

29.03.2018
Программа добровольного медицинского страхования «медицина без границ»
Организация «Медицина без границ» — это возможность доступной терапии самых сложных заболеваний в лучших клиниках зарубежья. Это команда добровольного лечебного страхования для всех. Она основана профессорами Гарвардской врачебной школы. Главный офис находится в Бостоне, Америка. Включает в себя более 630 сотрудников. Продукты нашей работы скоординированы с медициной и технологиями, а так же страховые, что связывает заказчиков с лучшими экспертами всего мира. Глобальная база – больше 53 тысяч врачей по 45 специальностям и более 430 специализациям. Предприятие может предоставить множество дипломов, сертификатов, неоднократные награды и прочее.

22.03.2018
Ветеринарное страхование кошек и собак
Домашние животные в современном мире стали практически полноценными членами семьи. И, соответственно, требуют ухода, растрат, внимания и прочих мелочей, которые поддерживают хорошее настроение и игривость кошки или собаки. Как и каждый человек, питомцы могут заболеть, и конечно, нуждаются в качественном лечении. К счастью, в современном мире существует отличный способ обеспечить здоровую жизнь вашего животного – добровольное медицинское страхование (ДМС). Это поможет вам уберечь своего любимого четвероногого от случая серьезного заболевания или клеща, и обеспечить активное поведение.

13.03.2018
Что входит в ДМС критических заболеваний
Понятие ДМС, расшифровывается как, добровольный вид страхования, который предоставляет человеку медицинскую помощь в лечебно-профилактических центрах, по определенной страховой программе. В зависимости от ее выбора, объем услуг, предоставленных компанией, может быть разным, также как список учреждений для лечения.

13.03.2018
Страхование выезжающих за рубеж (ВЗР) : в чем преимущества?
Путешествия с началом нового тысячелетия стали гораздо популярнее, в сравнении с предыдущими временами. Вошли в моду так называемые «туристы-рюкзачники» — взял необходимое в походную сумку, и поехал исследовать дальние уголки планеты Земля. Поездка за границу это масса рискованных ситуаций: возможность заболеть какой-то тропической лихорадкой, потеря документов, багажа, денег, можно заблудиться в чужой стране. Пребывание вне родины грозит опасностью, поэтому не отказывайтесь от страхования при выезде за рубеж.

13.03.2018
Добровольное медицинское страхование «Весь мир» — что это?
Добровольное медицинское страхование является подвидом индивидуального (персонального) страхования. Благодаря нему, каждый может обратиться за помощью специалистов в любую лечебно-профилактическую организацию и даже в платную клинику. Диагностическая, реабилитационная и срочная медицинская помощь оказывается действительно качественно и по высшему разряду.

26.02.2018
Развитие системы добровольного медицинского страхования в России
Население Российской Федерации имеет законное право пользоваться услугами государственных медицинских учреждений. Однако регулярно поступают жалобы от пациентов, которые недовольны качеством работы медицины. Хотелось бы повысить уровень помощи в стране, и в таком случае идеальным вариантом перехода на более квалифицированное обслуживание будет ДМС.

Новости
1 — 20 из 24
Начало | Пред. |

2
|
След. |
Конец

Полис ДМС для иностранцев » 711.ru

По действующему законодательству все граждане иностранных государств, находящиеся на территории Российской Федерации и занимающиеся трудовой деятельностью, обязаны оформить медицинский полис.

Действующий медицинский полис, как обязательное условие допуска к труду, может быть оформлен как в рамках системы ОМС, так и приобретен в страховой компании по продуктам ДМС.

Выбор в пользу ОМС или ДМС продиктован требования закона, который ограничивает перечень иностранных граждан, имеющих возможность получить бесплатный полис обязательного медицинского страхования.

А вот приобретение полиса добровольного медицинского страхования для иностранцев не так строго регламентировано.

Давайте разберемся, кто и как из граждан других государств может обзавестись полисом ДМС.

Когда иностранцы должны приобретать полис ДМС?

Возможность воспользоваться бесплатным полисом ОМС имеют граждане иностранных государств, находящихся в России в следующих форматах:

— Временное проживание

При таком формате право иностранцев пребывать в стране подтверждается специальным разрешением на проживание. Действует такой документ в пределах 3 лет.

— Постоянное проживание

При этом формате иностранцы получают вид на жительство. Изначальный срок действия такого документа составляет 5 лет.

Иностранные граждане, временно или постоянно проживающие в РФ, имеют право на получение медицинской помощи в рамках ОМС. И поэтому могут оформить себе стандартные полисы ОМС.

Подробнее о том, как оформляется полис ОМС в статье — «Полис обязательного медицинского страхования»

Но есть и третий формат нахождения иностранцев в России.

— Временное пребывание

В этом случае документальным подтверждением легитимности нахождения на территории страны являются: миграционная карта (действует до 3 месяцев), трудовой договор (действует до 12 месяцев), виза или патент (действует в течение срока на который выдан).

Именно для третей категории иностранных граждан и не распространяется закон об обязательном медицинском страховании.

И, следовательно, для того, чтобы иметь возможность устроиться на работу, граждане, временно пребывающие в РФ, должны иметь медицинский страховой полис, приобретенный по программам ДМС.

Подобных программ добровольного медицинского страхования достаточно много. И можно выбрать ту страховую компанию, которая наиболее подходит по условиям .

Очень часто подобные медицинские страховые программы называются «ДМС-Мигрант».

Полис ДМС для иностранцев — зачем нужен?

Въезд на территорию РФ. Наличие полиса медицинского страхования — это одно из обязательных условий законного въезда иностранцев в Россию.

Если по каким-то обстоятельствам иностранный гражданин прибыл в страну без медицинской страховки, то ему даётся трое суток на оформление полиса.

В случае не соблюдения требования по медстрахованию для иностранцев (3 дня после въезда) нахождение гражданина на территории России автоматически считается незаконным.

Дело в том, что если иностранный гражданин заболеет, то он может получить лечение только в двух форматах.

1. Бесплатный.

Сюда включается оказание медицинской помощи только при критических состояниях здоровья. Как только критическая фаза миновала, дальнейшее оказание медицинских услуг переходит на платную основу.

2. Платный.

В этом формате медицинские услуги, исключая мероприятия по экстренному спасению жизни, оказываются на возмездной основе.

При платном формате лечения иностранный гражданин может оплатить услуги только при обязательном наличии медицинской страховки.

Трудоустройство. Еще одним существенным фактором наличия страховки для иностранцев является процесс устройства на работу.

Полис медицинского страхования входит в перечень обязательных документов, которые предоставляются будущему работодателю для приёма иностранца на работу.

Попытка трудоустроиться без медицинского полиса в перспективе может грозить компании значительным штрафом.

Что входит в полис ДМС «Мигрант»?

Основной пакет услуг, входящих в полис добровольного медицинского страхования для иностранных граждан, включает:

— услуги общего характера — выезд скорой помощи, пребывание стационаре, различные виды диагностики

— специализированные услуги — стоматология, ведение беременности, оказание врачебных услуг на дому и т.д.

Что характерно, законом закреплен минимальный перечень услуг, входящих в программу медицинского страхования иностранцев. В него входят:

— неотложная скорая помощь

— экстренная доставка больного в лечебное учреждение

— стационарное лечение

— экстренная стоматология

В ряде страховых компаний базовые полисы ДМС для иностранных граждан уже предусматривают весь вышеизложенный перечень услуг.

К тому же большинство страховщиков предлагают дополнительные опции, расширяющие покрытие ДМС, например, такие как «стоматология», «роды», «репатриация».

Рекомендации по выбору медицинского полиса

При выборе договора ДМС гражданам иностранных государств в первую очередь стоит обратить внимание на эти условия страхования.

— Объем предоставляемых услуг

Полис должен включать минимально обязательный перечень услуг. А также предоставлять возможность расширить по желанию объем покрытия.

— Список медицинских учреждений

В списке должны быть больницы и клиники с удобным географическим расположением. И высоким рейтингом — с надлежащим качеством обслуживания и квалификацией персонала. Немаловажно и знание иностранных языков медработниками учреждения.

— Срок действия

В зависимости от времени пребывания на территории РФ может потребоваться полис ДМС на неполный год — 3-6-9 месяцев. Не все компании готовы предложить неполный срок страхования. Но это хороший способ уменьшить конечную стоимость покупки.

Как оформить полис?

Для оформления полиса ДМС иностранному гражданину необходимо обратиться в страховую компанию, которая предлагает подобные программы страхования.

Выбрать действительно надежную компанию с солидной репутацией поможет раздел «Отзывы» на нашем портале. Обязательно стоит туда заглянуть.

Как и для любой страховки, процедура оформления медицинского полиса потребуется определенный список документов:

паспорт гражданина,

миграционная карта,

уведомление о постановке на учет.

После предоставления всех документов и оплаты можно получить страховой полис.

В некоторых компаниях процесс оформления полиса для иностранцев может занять некоторое время — от 3 до 10 дней. Следует заранее уточнить этот момент, чтобы не оказаться в ситуации, когда срок, отведенный законом для оформления страховки, истёк, а полис еще не выдан страховщиком.

Заключение

Подведем краткие итоги рассмотренного вопроса оформления полиса добровольного медицинского страхования для иностранных граждан

— Полис требуется только для иностранцев, находящихся в России в режиме временного пребывания.

— Полис нужен для надлежащего трудоустройства.

— Иностранный граждан волен сам выбирать и страховую компанию, и перечень услуг, которые входят в полис.

Ссылки по теме:

Как оформляется полис обязательного медицинского страхования?

Условия страхования по ДМС согласно правилам страховых компаний

Правила предоставления медицинских услуг в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ДМС)

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №76»

Платные медицинские услуги, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ДМС), оказывают врачи поликлиники по предварительной записи.

Запись осуществляет администратор по работе с иностранными студентами по телефону 246-73-13 в рабочие дни недели с 9-00 до 16-00.

Прием врачей специалистов осуществляется в установленное время.

При низкой востребованности платных услуг допускается согласование времени и сроков оказания платной услуги с врачом – исполнителем услуги.

В дату получения платной медицинской услуги необходимо обратиться по адресу: Санкт-Петербург, ул. Хлопина, д. 11, к. 1, в кабинет № 219 для оформления необходимой медицинской документации.

Порядок оформления и хранения медицинской документации при оказании платных медицинских услуг в соответствии с договором ДМС

В кабинете № 219:

Основным медицинским документом является Медицинская карта ф. 025/у и полис застрахованного по ДМС в страховой медицинской организации (далее СМО), имеющей договор с СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» (далее Поликлиника).

Медицинская карта ф. 025/у оформляется медицинским регистратором на основании паспорта, полиса ДМС, наличия согласования СМО на оказываемые услуги (входящие в программу страхования) и выдается на руки пациенту (за исключением случаев ведения электронной медицинской карты пациента (ЭМКП).

В случае обращения по полису ДМС пациента, обслуживавшегося ранее в Поликлинике, записи вносятся в имеющуюся медицинскую карту (или ЭМКП). В случае обращения пациента впервые в поликлинику — оформляется новая медицинская карта ф. 025/у (ЭМКП).

Информированное добровольное согласие пациента на платные услуги оформляется для каждого случая получения платной медицинской услуги, и вклеивается в карту при каждом случае оказания платной услуги.

После окончания лечения Медицинская карта ф. 025/у сдается на хранение в специально отведенном стеллаже в регистратуре. Медицинская карта используется повторно при очередном обращении пациента.

По требованию СМО Поликлиника обязана предъявить врачу–эксперту СМО для проведения медико-экономической экспертизы медицинскую карту ф. 025/у.

После окончания лечения Медицинская карта ф. 025у находится на хранении в регистратуре, и используется повторно при очередном обращении пациента.

Оплата платных медицинских услуг

Устанавливается СМО в которой застрахован пациент. По вопросам оплаты мед. услуг по полису ДМС необходимо обращаться в соответствующую СМО

Дополнительные условия:

Пациент получает необходимые виды медицинской помощи в соответствующих объемах, согласованных с диспетчером СМО (входящих в программу страхования). После консультации пациент получает заключение врача содержащее диагноз, рекомендации по обследованию и лечению.

При наличии медицинских показаний, пациенту представляются документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность (листок нетрудоспособности, справка), при обязательном предъявлении документа, удостоверяющего его личность. Выдача данных документов осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами по экспертизе временной нетрудоспособности.

Основанием для отказа в предоставлении медицинской услуги по ДМС согласованной с СМО и/или входящей в программу страхования, является:

— наличие заболеваний у пациента, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. В таких случаях пациент до начала оказания услуги или в процессе ее оказания может быть госпитализирован по профилю с обязательным извещением СМО, вызовом санитарного транспорта и оформлением сопроводительной документации.

— случай, если СМО в течение 30 (тридцати) календарных дней после получения счета не оплатила Поликлинике ранее оказанную медицинскую помощь.

Медикаментозное лечение, если оно не предусмотрено калькуляцией услуги, осуществляется за счет средств пациента.

В заявительном порядке, при наличии медицинских показаний, пациенту предоставляются документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность (листок нетрудоспособности, справка), при обязательном предъявлении документа, удостоверяющего его личность. Выдача данных документов осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами по экспертизе временной нетрудоспособности.

Услуги лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов) обеспечиваются за счет пациента с учетом характера заболевания, медицинских показаний, физического состояния пациентов, при формировании себестоимости эти услуги могут относиться к косвенным.

Неотложная медицинская помощь может быть оказана пациенту бесплатно, при наличии медицинских показаний.

Подача, регистрация и рассмотрение обращений граждан, связанных с неудовлетворительным качеством предоставляемых платных медицинских услуг в отделении рассматриваются в Порядке, предусмотренном в Договоре на оказание платных медицинских услуг.

Наверх

Обзор: Медицинское страхование в Калифорнии

В Калифорнии существует множество видов медицинского страхования. Медицинское страхование, планы медицинского страхования (HMO) и государственные программы, такие как Medicare и Medi-Cal, отличаются друг от друга. Каждый из них следует своему набору правил. Каждую из них регулируют разные государственные органы. Мы составили этот список вариантов медицинского страхования, описания и агентство, которое регулирует каждый из них. Эти регулирующие органы могут помочь вам, если у вас есть вопрос или жалоба.

Полисы медицинского страхования

Медицинское страхование дает вам страховое покрытие, если вы нуждаетесь в медицинской помощи или находитесь в больнице. Ваш страховой полис объясняет в письменной форме, что покрывается страховкой, а что нет. Потребители могут приобретать полисы медицинского страхования как «групповые», так и «индивидуальные/семейные».

Group Полисы приобретаются вашим работодателем или ассоциацией (например, AARP). Полис выдается на имя группы, а членам группы (сотрудникам) выдаются страховые сертификаты. Вы можете добавить членов семьи или иждивенцев в свой полис, и ваш работодатель может потребовать от вас оплатить часть или всю ежемесячную страховую премию.

Индивидуальный/семейный полис — это страховка, которую вы покупаете не у работодателя или ассоциации. Полис выдается лицу, которое подает на него заявление, и его семье. Более подробная информация о покупках для медицинского страхования доступна. Если у вас есть индивидуальная/семейная политика, в некоторых случаях вы можете добавить других членов семьи и иждивенцев.

Страхование регулируется законами штата, в котором выдан полис. В Калифорнии страхование регулируется нами, Департаментом страхования Калифорнии.

Организации по поддержанию здоровья (HMO) и планы управляемого медицинского обслуживания

Этот вид медицинского страхования отличается от традиционных страховых полисов и регулируется другим набором законов в Калифорнии. См. нашу страницу «Типы медицинского страхования» для получения более подробной информации об HMO и планах управляемого медицинского обслуживания, а также о том, чем они отличаются от полисов медицинского страхования.

Как и полисы медицинского страхования, планы медицинского страхования можно приобрести либо как «групповые», либо как «индивидуальные/семейные».

HMO и планы управляемого медицинского обслуживания регулируются Департаментом управляемого медицинского обслуживания штата Калифорния (DMHC). Полный список планов управляемого медицинского обслуживания в Калифорнии можно найти на веб-сайте DMHC.

ПРИМЕЧАНИЕ. Планы Medicare Advantage/HMO напрямую не регулируются Департаментом управляемого медицинского обслуживания. Эти планы регулируются федеральным правительством через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). Для получения дополнительной информации о планах Medicare Advantage/HMO посетите веб-страницу плана Medicare Advantage или позвоните им напрямую по телефону 1-800-633-4227.

Планы медицинского страхования с самостоятельным страхованием

Многие крупные работодатели застрахованы сами. Самострахованный работодатель имеет большой пул денег и использует его для оплаты медицинского обслуживания сотрудников. Работодатель чаще всего заключает договор со страховыми компаниями для управления пособиями по болезни.

Важно знать, застрахован ли ваш работодатель! Почему? У вас может не быть такой же защиты и льгот, как у других видов страхового покрытия. Планы самострахования не обязаны соблюдать законы штата Калифорния в отношении основных медицинских льгот, жалоб и страхового покрытия.

Планы самострахования, выпускаемые частными (негосударственными) компаниями, следуют Федеральному закону о пенсионном обеспечении служащих от 1974 года (ERISA) и регулируются Управлением по обеспечению льгот и пособий сотрудников Министерства труда США (EBSA). Посетите страницу «Спросите EBSA» для получения дополнительной информации или позвоните им по телефону 1-866-444-3272.

Medi-Cal

Medi-Cal — это калифорнийская версия федеральной программы Medicaid. Эта программа обычно распространяется на калифорнийцев с низким доходом, включая семьи и одиноких взрослых. Medi-Cal в основном предоставляется организациями управляемого медицинского обслуживания и покрывает ряд медицинских процедур, посещение офиса и другие расходы, связанные со здоровьем. Вы не платите за Medi-Cal. Вместо этого вы получаете его как пособие, если соответствуете требованиям. Посетите нашу страницу общедоступных программ для получения дополнительной информации о программе Medi-Cal. Вы также можете посетить веб-сайт Департамента здравоохранения штата Калифорния, позвонить на горячую линию Medi-Cal по телефону 1-800-541-5555 и/или посетить страницу часто задаваемых вопросов Medi-Cal.

Программа доступа к Medi-Cal (MCAP)

MCAP предоставляет недорогое медицинское страхование незастрахованным беременным женщинам со средним доходом. Женщины должны быть беременны на дату подачи заявления, проживать в Калифорнии, не получать бесплатные программы Medi-Cal или Medicare, часть A и часть B, не иметь страховки или застрахованы частной страховкой с отдельной франшизой по беременности и родам или доплатой в размере более $500 и соответствовать определенным критериям дохода. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт MCAP или позвоните по телефону 1-800-433-2611.

Medicare, Medicare Part D и Medicare Supplement

Посетите нашу страницу дополнительного страхования Medicare, чтобы получить подробную информацию об этих программах.

Covered California: Рынок медицинских услуг штата Калифорния

В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании в Калифорнии был создан рынок медицинского страхования под названием Covered California. Через Covered California отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать страховые продукты, продаваемые частными страховщиками. Covered California также помогает отдельным лицам и семьям определить, имеют ли они право на участие в программе Medi-Cal и субсидии от федерального правительства на приобретение плана частного страхования. Посетите сайт Covered California для получения дополнительной информации о страховом покрытии.

Индивидуальное медицинское страхование в штатах

На этой странице

Федеральная реформа здравоохранения и индивидуальный рынок
Сравнение индивидуального покрытия на биржах и вне их. 2015
Краткая история реформы индивидуального страхования
Действия штата по гарантированному выпуску: покрытие ранее существовавших условий
Программы помощи потребителям [2013]
Гендерные различия в тарифах индивидуального страхования
Дополнительные ресурсы

NCSL Contact

Программа здравоохранения

Здравоохранение и Supreme Cour

Обмен здоровья и субсидии [ август 2015]

Государственные инициативы по обновлениям. Август 2015 г.

Введение: Лица, ищущие частное медицинское страхование, столкнулись с рядом проблем, особенно те, чьи работодатели не предлагают никакого медицинского страхования. В отличие от большинства полисов группового страхования, принятие индивидуального страхования в большинстве случаев не гарантировалось. От заявителей часто требовалось предоставить историю болезни за несколько лет, прежде чем им либо одобрили страховку, либо отказали в ней. Кроме того, после оформления страховки потребители могут столкнуться с дополнительными трудностями. Например, во многих юрисдикциях у страховых компаний была возможность аннулировать медицинскую страховку задним числом, если они обнаруживали, что человек сознательно или неосознанно упустил информацию о своей истории болезни в заявке на страхование. Отмена задним числом требует, чтобы потребитель вернул страховой компании любые средства, которые компания, возможно, уже покрыла на расходы потребителя на здоровье.

В начале 2010 года было подсчитано, что 17-18 миллионов человек имеют индивидуальное страхование. В свете растущей неудовлетворенности потребителей и политиков индивидуальным рыночным выбором штаты начали принимать законы в области индивидуального медицинского страхования для защиты прав потребителей. До запуска ACA Exchange в октябре 2013 года около 80% лиц, зарегистрированных в негрупповых планах на национальном уровне, обслуживались лицензиатом Blue Cross Blue Shield.

Федеральная реформа здравоохранения и индивидуальный рынок

17 миллионов человек, застрахованных на рынке индивидуального медицинского страхования, где переключение планов и существенные изменения в покрытии являются обычным явлением, стали свидетелями значительных изменений на рынке благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании (ACA). Примерно от 40% до двух третей участников индивидуальной рыночной политики изменили планы в течение года. Лица, чей план изменился и больше не является устаревшим, теперь получают доступ к бесплатным профилактическим услугам, меньшим ограничениям, касающимся годовых лимитов, и средствам защиты пациентов, таким как улучшенный доступ к отделениям неотложной помощи. Эти американцы также теперь имеют доступ к биржам медицинского страхования, которые обеспечивают покрытие с 2014 года, чтобы предложить частным лицам и работникам малого бизнеса гораздо более широкий выбор планов и более доступные ставки.

Исследование 2015 года: сравнение реформ рынка индивидуального страхования ACA

Ранние прогнозы о том, что планы медицинского обслуживания, продаваемые через рынки страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, привлекут более высокую долю людей с дорогостоящими проблемами со здоровьем, не оправдались, как показало исследование Фонда Содружества, проведенное в августе 2015 года. Чтобы увидеть, работают ли реформы ACA на индивидуальном рынке для развития конкуренции на основе стоимости, а не способности страховщиков сегментировать потребителей на основе риска для их здоровья, исследователи сравнили планы, продаваемые на биржах и вне их. Они обнаружили, что планы с более щедрыми льготами, рассчитанные на людей с проблемами со здоровьем, продаются чаще 9.0064 выкл. биржи, а не вкл. Прогнозируемые административные расходы и маржа прибыли выше у страховщиков, работающих вне рыночных площадок, — «свидетельство способности бирж эффективно продавать страховое покрытие», — говорят исследователи. [Читать полный краткий обзор, 10 стр. — PDF] The Commonwealth Fund , 18 августа 2015 г.

Федеральная реформа здравоохранения и индивидуальный рынок, история с 2008 по 2013 год

Все десять категорий услуг и товаров должны покрываться страховкой, предлагаемой на индивидуальном рынке и рынке малых групп с 1 января 2014 г. ¹
Согласно данным о планах, представленных медицинскими страховыми компаниями на сайте HealthCare. gov, многие люди и семьи, которые приобрели собственную медицинскую страховку, не имели покрытия для некоторых категорий льгот, которые теперь включены в EHB. ²

62 процента зачисленных не имели покрытия для услуг по беременности и родам.
34 процента зачисленных не имели покрытия для услуг злоупотребления психоактивными веществами.
18 процентов участников не имели покрытия услуг по охране психического здоровья.
9 процентов участников не имели покрытия рецептурных препаратов.

Американцы, купившие страховку на индивидуальном рынке, начиная с 2014 года, получили доступ к этим необходимым основным преимуществам для здоровья. Основываясь на оценках размера индивидуального рынка ³ за 2013 год и проценте участников продаваемых в настоящее время планов без покрытия определенных услуг, охват льгот на индивидуальном рынке может расшириться следующим образом:4

8,7 млн американцев получат страховка для беременных.
4,8 миллиона американцев получат страховое покрытие злоупотребления психоактивными веществами наравне с медицинскими и хирургическими льготами.
2,3 миллиона американцев получат страхование психического здоровья наравне с медицинскими и хирургическими льготами.
1,3 миллиона американцев получат страховое покрытие отпускаемых по рецепту лекарств.

Государственная защита для лечения ранее существовавших заболеваний для отдельных рынков

На изменения законодательства штата и регулирование рынка медицинского страхования малых групп сильно повлияло принятие Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 19 года.96 (ХИПАА). Этот федеральный закон был разработан для расширения доступа, переносимости и возобновляемости частного медицинского страхования путем установления минимальных стандартов, которые применяются к отдельным лицам, небольшим группам (включая полностью застрахованных и самозастрахованных) и крупным групповым рынкам всех штатов. Все 50 штатов в настоящее время иметь определенный тип государственной законодательной защиты и/или определения, относящиеся к охвату (или исключению) ранее существовавших состояний. Гораздо более короткий список состояний не имеет периода ожидания или периода «оглядывания назад». При отсутствии периода ожидания или периода «отсрочки» страховые компании не могут отказать в индивидуальном медицинском страховании на основании ранее существовавших условий.

Реформы индивидуального рынка

Поскольку ранее индивидуальный рынок не регулировался строго, федеральные стандарты коснулись страховщиков, продающих индивидуальные полисы в нескольких штатах, особенно тех, где законы были приняты после 1996 года. Индивидуальные реформы имеют три существенных отличия от реформ, направленных на группы: 1) ранее существовавшие положения об исключении условий не допускаются; в частности, эмитенты не могут налагать исключения из ранее существовавших условий на лиц, имеющих право на гарантированный групповой доступ. 2) государство может отказаться от обеспечения гарантированной эмиссии с «приемлемыми» альтернативными механизмами; и 3) существуют квалификационные требования (гарантированное продление распространяется на всех участников отдельного рынка, а не только на участников HIPAA).

Биржи медицинского страхования

В период с 2007 по 2010 год в двух штатах были запущены биржи медицинского страхования или «Коннекторы», призванные помочь тем, кто полагается на индивидуальный рынок. У физических лиц будет больше возможностей использовать биржи медицинского страхования с внедрением федеральной реформы здравоохранения. Подробнее о штатах Массачусетс, Юта и Флорида см. в отчете NCSL: Биржи медицинского страхования: обзор и действия штата – PDF-файл (ноябрь 2009 г.)

Программы помощи потребителям (CAP)

На протяжении более десяти лет по крайней мере 20 штатов предлагали различные виды программ помощи потребителям для тех, у кого возникли вопросы или трудности с сохранением или получением медицинской страховки. С принятием и внедрением ACA роль этих программ стала более заметной. Федеральные гранты ACA штатам придали новый импульс таким программам, но текущая ситуация варьируется в зависимости от штата.

В онлайн-отчете CCIIO в HHS представлена федеральная точка зрения на эту сферу деятельности штата. См.: http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/
CAP в эксплуатации, признан HHS:
1. Акансас (АР)
2. Калифорния (Калифорния)
3. Коннектикут (Коннектикут)
4. округ Колумбия (округ Колумбия)
5. Грузия (Джорджия)
6. Иллинойс (Иллинойс)
7. Канзас (Канзас)
8. Мэн (Мэн)
9. Мэриленд (Мэриленд)
10. Массачусетс (Массачусетс)
11. Мичиган (Мичиган)
12. Миссисипи (МС)
13. Миссури (Миссури)
14. Невада (Невада)
15. Нью-Мексико (Нью-Мексико)
16. Нью-Йорк (NY)
17. Северная Каролина (Северная Каролина)
18. Оклахома (ОК)
19. Орегон (OR)
20. Пенсильвания (Пенсильвания)
21. Род-Айленд (Род-Айленд)
22. Вермонт (ВТ)
23. Виргинские острова (VI)

Архив и история законодательства: до внедрения ACA, 2000–2010 гг.

Используйте только для сравнения с новой информацией, 2010–2016 гг.0064 К таблице ниже применяются следующие определения и сокращения:

Гарантированная проблема: Требуется, чтобы страховые компании предлагали покрытие независимо от истории претензий или состояния здоровья.

Ранее существовавшие состояния: Ограничивает время, в течение которого перевозчик может исключить покрытие для состояния, которое присутствовало до начала нового покрытия. Также обычно ограничивает количество времени, в течение которого перевозчик может «оглянуться назад», чтобы рассмотреть состояние как существовавшее ранее. В таблицах указаны два числа, обозначающие, во-первых, максимальное время исключения в месяцах, а во-вторых, время ретроспективного анализа в месяцах (т. е. 12/6). Оглядывающиеся назад положения часто используют один из двух конкретных стандартов и определений:

определение « Благоразумный человек «, что означает, что обычный неспециалист обратился бы за лечением или советом по поводу данного состояния. Это означает, что на самом деле консультация с поставщиком медицинских услуг не всегда необходима для того, чтобы состояние считалось ранее существовавшим.
« Objective Standard », определение, которое включает те состояния, по поводу которых кто-то действительно получил медицинскую консультацию, диагностику, уход или лечение до регистрации, которые считаются ранее существовавшими. Положение о переносимости обычно включается, так что период ожидания, обслуживаемый в соответствии с предыдущей политикой, засчитывается в новую политику.

Гарантированное продление: Требует от перевозчиков продлевать полисы для небольших групп или отдельных лиц независимо от опыта подачи заявок. Страховщики могут прекратить покрытие только в случае вины физического лица или бизнеса (например, неуплата страховых взносов, мошенничество). Обратите внимание, что федеральное законодательство HIPAA требует гарантированного продления. Каждый штат обеспечивает соблюдение требований HIPAA, при этом центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) играют роль в обеспечении соблюдения при определенных условиях. Если штат уведомляет CMS о том, что он не принял законодательство для обеспечения соблюдения или что он не обеспечивает соблюдение требований HIPAA, то CMS берет на себя ответственность за эту функцию. В таблице ниже представлены законы по конкретным темам, действующие на декабрь 2008 г.

ГАРАНТИРОВАННЫЙ ВЫПУСК ГАРАНТИРОВАННОЕ ПРОДЛЕНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАНЕЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ АЛ № HIPAA Да (24/60) Нет определения АК № HIPAA Да (без ограничений/без ограничений) Нет определения AZ № Глава 251-431R (SB 1321, 1997 г.) Да (без ограничений/без ограничений) Нет определения АР № HIPAA Да (без ограничений/60) Стандарт благоразумного человека СА Частично ¹ 1997 Да, 1993 г. (12/12) Стандарт объектива СО № 1996, 1997 Да (12/12) Стандарт объектива КТ № 1997 Да, 1993, 1997, 2008 ¹ (12/12) Стандарт объектива Германия № СБ 166 (1997) Да (без ограничений/60) Стандарт благоразумного человека Флорида № 1996, 1997 Да 1996 (24/24) Стандарт благоразумного человека ГА № 1995, 1997 Да (24/без ограничений) Нет определения Привет № 1997 Да (36/без ограничений) Нет определения ID Частично ² , ^{1994, 1995 1994, 1997 Да, 1994 г. (6 декабря) Стандарт благоразумного человека Ил № 1997 Да (круглосуточно) Стандарт благоразумного человека или стандарт объективности В № 1998 Да, 1995, 1996 (120/12) Стандарт благоразумного человека ИА Частично ³ , 1995 1995, 1997 Да, 1995, 2008 ² , 2010 (24/60) Стандарт благоразумного человека КС № 1997 Да (24/без ограничений) Нет определения КН Частично ⁴ ,1994, 1998 1998 Да, 1994 (6/6), 1996 (12/6) Стандарт объектива ЛА № 1993, 1997 Да, 1995, 2010 (без ограничений/12) Стандарт благоразумного человека МЕ Да, 1993 г. 1993, 1997 Да, 1993 г. (12/12) Стандарт благоразумного человека МД № 1997 Да, 2010 (12 декабря) Стандарт объектива МА Да, 1996 г. HIPAA Да, 1996, 2006 (6/6)* Стандарт объектива МИ Частично ⁵ HB 5571 (1996) Да, 1996 г. (6 декабря)** Стандарт объектива МН № 1992 Да (18/6) Стандарт объектива МС № 1997 Да, 1997 г. (12/12) Стандарт благоразумного человека МО № HIPAA Да (без ограничений/без ограничений) Нет определения МТ № 1997 Да, 1995 (12/36) Стандарт объектива СВ № 1997 Да (без ограничений/без ограничений) Стандарт благоразумного человека НВ № 1997 Да (без ограничений/без ограничений), 2010 (без ограничений/6) Стандарт объектива НХ Частично ⁶ , 1994 1994, 1998 Да, 1994 г. (9/3) Стандарт объектива Нью-Джерси Да, 1992 г. 1992, 1997 Да, 1997 г. (6 декабря) Стандарт благоразумного человека НМ № 1998 Да, 1994 г. (6/6) Стандарт благоразумного человека Нью-Йорк Да, 1992 г. 1992, 1997 Да, 1992 (6/12), 1997 Стандарт объектива НЗ № 1997 Да (12/12) Стандарт объектива НД № 1995, 1997 Да, 1995 г. (6 декабря) Стандарт объектива ОХ Частичный ⁷, 1993 (ограниченный набор) 1993, 1997 Да, 1993 (6 декабря) Стандарт благоразумного человека ОК № HIPAA Да (без ограничений/без ограничений) Нет определения ИЛИ Частично ⁸ 1995, 1997 Да (24/6), 2010 (6/6) Стандарт объектива Полиамид № 1997 Да (12/60) Стандарт объектива РИ Частично ⁹ 1995 Да (12/36) Стандарт благоразумного человека ЮК № 1997 Да (24/без ограничений) Стандарт благоразумного человека SD Частично ¹⁰ ,1996 1997 Да, 1996 (12/12), 1997 Стандарт благоразумного человека ТН № 1997 Да (24/без ограничений) Нет определения ТХ № 1997 Да (24/60) Стандарт благоразумного человека UT Частично ¹¹ , 1995 1995, 1997 Да, 1995 г. (6 декабря) Стандарт объектива ВТ Да, 1992 г. 1997 Да, 1992, 1997 (12/12), 2006 Стандарт благоразумного человека ВА Частично, 1998 1996, 1997 Да, 1995 г. (12/12) Стандарт благоразумного человека Вашингтон Частично ¹² , 1993 1993, 1995 Да (9/6) Стандарт благоразумного человека WV Частично ¹³ 1995, 1997 Да (24.12) Стандарт благоразумного человека Висконсин № 1997 Да (24/без ограничений) Стандарт благоразумного человека WY № 1995 Да, 1995 г. (6 декабря) Стандарт объектива ВСЕГО ШТАТОВ 19 50 50 Стандарт цели = 19 состояний Стандарт благоразумного человека = 24 состояния
Источник: Kaiser Family Foundation, State Health Facts, Правила индивидуальной переносимости на рынке (не применимо к лицам, отвечающим требованиям HIPAA), 2010 г.
Сноски для гарантированного выпуска : Примечание : Подробная информация и обновленные данные предоставлены «Институтом политики здравоохранения Джорджтаунского университета» и опубликованы Kaiser State Health Facts – декабрь 2007 г. стандартная политика для тех, кто исчерпал покрытие пула высокого риска (36 месяцев).
2. Айдахо : Отдельные страховые компании должны гарантировать выдачу стандартных полисов лицам, не подлежащим страхованию с медицинской точки зрения. Страховщики должны предлагать базовые, стандартные и катастрофические полисы. Эти политики называются политиками пула высокого риска.
3. Айова : Айова предоставляет пул высокого риска для тех, кто не может позволить себе страхование на частных рынках. Ассоциация перестрахования индивидуальных медицинских пособий штата Айова (IHBRA) была объединена с HIPIOWA с января 2005 года. », которая получила название «Программа гарантированного принятия». В 2000 году HB 517 создал пул высокого риска под названием Kentucky Access. Эти меры были приняты специально для того, чтобы побудить больше людей вернуться на отдельные рынки.
5. Мичиган : HMO после 24 месяцев существования обязаны гарантировать выдачу ограниченному числу заявителей в течение одного 30-дневного открытого набора в год.
6. Нью-Гэмпшир : Закон 1994 года о выпуске гарантий содержал много недостатков. Самый большой конфликт заключается в том, что закон не требует, чтобы отдельные полисы, изданные до принятия закона, соответствовали новым законам. Таким образом, влияние реформ было ослаблено. Из-за снижения числа зачислений гарантированный выпуск был отменен в 2002 году. Вместо этого был создан пул с высоким риском.
7. Огайо : Отдельные страховые компании должны периодически выдавать стандартные полисы. Не-HMO обязаны гарантировать выпуск стандартизированных полисов (до ограниченного числа участников, определяемого штатом) в течение одного 30-дневного периода ежегодно. HMO обязаны гарантировать выпуск стандартизированных полисов ежегодно до тех пор, пока не будет достигнуто ограниченное количество, установленное штатом. Для ОПЗ этот период может превышать 30 дней.
8. Орегон : Страховщики на отдельных рынках должны гарантированно выдавать полисы переносимости лицам с 6-месячным предыдущим покрытием.
9. Род-Айленд : Индивидуальные страховые компании должны гарантировать выпуск всех продуктов тем, у кого есть 12-месячная непрерывная зачетная страховая защита, при условии, что заявитель не имеет права на альтернативное групповое страховое покрытие, Medicare или любой другой план медицинского страхования штата.
10. Южная Дакота : Пул рисков Южной Дакоты был создан в 2003 г. для предоставления страховки людям, которые потеряли страховку, но ранее имели заслуживающую доверия страховку. Однако, в отличие от большинства пулов с высоким уровнем риска, программа не обслуживает незастрахованных лиц, у которых есть ранее существовавшее заболевание или заболевание, из-за которых частные страховые компании отказывают им, если только это лицо недавно не потеряло кредитоспособное покрытие.
11. Юта : Отдельные рыночные страховые компании, которые не достигли предела регистрации, должны гарантировать выдачу по крайней мере одного индивидуального рыночного полиса тем, кто в противном случае не имеет права на любой другой тип медицинского страхования (например, групповое, HRP и т. д.).
12. Вашингтон : страховщики должны гарантировать выдачу всех продуктов своим заявителям, которые получают минимальный балл в обязательном штате опроснике о состоянии здоровья. Заявители, которые не имеют права на выдачу гарантии, относятся к пулу высокого риска.
13. Западная Вирджиния : HMO, работающие на рынке более 5 лет или зарегистрировавшие не менее 50 000 человек, должны гарантировать выдачу в течение ежегодного 30-дневного периода открытой регистрации.
Сноски для ранее существовавших условий: * Не может применяться к продуктам гарантированного выпуска.**Коммерческие страховщики: 6/12, BCBSMI и HMO: 6/6
1. Connecticut :
3 HR: Законодательство позволит страховщикам просматривать медицинские записи заявителей только в течение 30 дней. Кроме того, законодательство распространяет защиту HIPAA на лиц, которые застрахованы в рамках частных планов, основанных на работодателе, и индивидуальных планов, не являющихся групповыми.
Charter Oak Plan: план требует, чтобы компании управляемого медицинского обслуживания предоставляли медицинское страхование жителям, которые не были застрахованы в течение как минимум шести месяцев и не имеют права на получение финансируемого государством плана медицинского обслуживания, и взимать только страховой взнос.
2. Айова : Законодательство HF2539 не позволит частным страховым компаниям использовать ранее существовавшие заболевания против своих заявителей.

Краткая законодательная история реформы индивидуального страхования
До принятия HIPAA регулирование отдельного рынка было значительно слабее. Южная Каролина сделал первые шаги в 1991 году, введя диапазоны переносимости и рейтинга. С тех пор 14 штатов приняли законы о гарантированном выпуске (последний закон был принят в 1998 году в Вирджиния ), 42 потребовали гарантированного продления (что требует HIPAA), 30 наложили ограничения на ранее существовавшие положения об исключении условий и 18 имеют рейтинговые ограничения.
2007-08 ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ: В связи с многочисленными жалобами потребителей и судебными исками против страховых компаний законодатели штата приняли меры. Среди их усилий:
Нью-Мексико: Законодательное собрание приняло законопроекты, требующие от страховщиков показать, что заявители преднамеренно предоставили неверную информацию в заявлении. Действующее законодательство допускает отмену, если ошибка или упущение были непреднамеренными. Без закона «потребитель не имеет возможности защищаться» от отмены, говорит Мелинда Сильвер, поверенный государственного бюро управляемого здравоохранения. (SB 226 Подписан в качестве закона как Глава 87, 04.03.08)
Коннектикут: В октябре 2007 года вступил в силу новый закон, требующий одобрения комиссара штата по страхованию, прежде чем страховая компания сможет отменить существующий полис.
Калифорния: Регулирующие органы штата Калифорния объявили о штрафах, связанных с отменой страховки, в отношении некоторых страховых компаний, включая Blue Cross, Kaiser Permanente и Blue Shield of California. Законодательство, принятое в феврале 2008 года, требует, чтобы страховщики, желающие отменить полис, сначала получили одобрение Департамента управляемого здравоохранения штата. Законодатели приняли закон, обязывающий страховщиков платить за любое одобренное ими медицинское лечение, даже если они впоследствии отменяют полис.
Вашингтон: В марте 2008 года законодательный орган штата Вашингтон принял SB 5261, который в следующем месяце был подписан губернатором. Этот закон восстанавливает государственный надзор за рынком индивидуального медицинского страхования. В частности, закон уполномочивает Уполномоченного по страхованию не одобрять необоснованное повышение ставок и устанавливает для страховщиков скользящий коэффициент медицинских убытков (коэффициенты медицинских убытков требуют, чтобы страховщики тратили определенную сумму страхового дохода на прямое медицинское обслуживание. Эти законы помогают обеспечить большую часть страховые взносы используются на медицинское обслуживание и меньше на административные расходы, включая прибыль и бонусы).
Источники: Таблица e обновлено в августе 2006 г. и июне 2008 г. программой NCSL Health; выбранный текст взят из более длинного обзора проблемы HIPAA, первоначально опубликованного 03.10. 00 Службой отслеживания политики здравоохранения и обновленного в 2003 г. . Данные также сравнивались с онлайн-материалами Kaiser Family Foundation по адресу http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=353&cat=7 или http://www.statehealthfacts.org/.
Действия штата в отношении гарантированной проблемы: покрытие ранее существовавших состояний
Несмотря на то, что во всех 50 штатах действуют некоторые положения о ранее существовавших условиях, в настоящее время в пяти штатах действуют законы, запрещающие страховым компаниям отказывать заявителям в страховом покрытии на основании ранее существовавших условий. Законодательство требует, чтобы страховщики продавали покрытие всем заявителям, независимо от их прошлой истории болезни. Эта концепция также известна как гарантированная эмиссия. Поскольку многие страховые компании рассматривают кесарево сечение и даже беременность как предшествующие состояния, страховые компании в этих пяти штатах покроют расходы без каких-либо последствий для матери в будущем. Полисы в следующих штатах имеют модифицированный рейтинг сообщества, который гарантирует, что заявителям на страхование не будет отказано в страховом покрытии и они не повлияют на страховые тарифы из-за ранее существовавших условий, если заявитель ранее поддерживал непрерывное покрытие.
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДЕТАЛИ
ME
Название 24-A M.R.S.A. §§ 2736-C и 2808-B Требует, чтобы страховщик сделал доступным для всех лиц любой индивидуальный полис, продаваемый жителям штата Мэн. Перевозчик может отказать в страховом покрытии физическим лицам, если перевозчик продемонстрировал к удовлетворению Суперинтенданта, что у него нет возможности надлежащим образом предоставлять услуги дополнительным зарегистрированным участникам во всей или части его зоны обслуживания из-за его обязательств перед существующими зарегистрированными лицами.
MA
Глава 58 Законов 2006 г. Ранее существовавшее заболевание определяется как «состояние, имевшееся до даты регистрации в страховом покрытии, независимо от того, были ли рекомендованы или получены какие-либо медицинские консультации, диагнозы, уход или лечение до этой даты. Генетическая информация не должна рассматриваться как состояние при отсутствии диагноза состояния, связанного с этой информацией». Перевозчики не могут исключать заявителей на страхование на основании определения ранее существовавшего состояния, как определено выше.
Нью-Джерси
Юг 1870 S 1870 является дополнением к новаторскому закону о медицинском страховании, принятому в 1992 году, который «предусматривал гарантированную выдачу, гарантированное продление покрытия, с запретом рейтинга на основе состояния здоровья и ограничением ранее существовавших исключений в полисе».
Нью-Йорк
А 02609 Ни одно положение о ранее существовавшем состоянии не исключает покрытие на период, превышающий двенадцать месяцев после даты регистрации застрахованного лица, и может относиться только к состоянию (будь то физическому или психическому), независимо от причины, по поводу которой медицинский совет, диагноз, уход или лечение были рекомендованы или получены в течение шестимесячного периода, заканчивающегося на дату регистрации.
ВТ
§ 8086 Ни один полис или сертификат страхования на случай длительного ухода не может исключать покрытие потери или родов, которые являются результатом ранее существовавшего состояния, если только такая потеря или роды не начинаются в течение шести месяцев после даты вступления в силу страхового покрытия застрахованного лица.

Гендерные различия в тарифах индивидуального страхования
Страховые компании могут взимать с мужчин и женщин разные взносы за индивидуальное страхование в соответствии с практикой, известной как гендерный рейтинг в 38 штатах. Одиннадцать штатов — Колорадо, Вашингтон, Орегон, Монтана, Северная Дакота, Миннесота, Массачусетс, Коннектикут, Нью-Гэмпшир, Мэн и Нью-Джерси — имеют защиту от использования пола для установления страховых взносов на рынке индивидуального медицинского страхования. Два других штата — Нью-Мексико и Вермонт ограничивают использование пола для установления страховых взносов на рынке индивидуального медицинского страхования с помощью диапазона ставок. Гендерный рейтинг подвергался критике за создание финансовых барьеров для женщин, стремящихся получить медицинскую страховку. С другой стороны, гендерный рейтинг был защищен на том основании, что он является актуарно оправданным — что женщины несут более высокие расходы на здравоохранение, чем мужчины, и, следовательно, страховые взносы отражают эту разницу в затратах на оказание медицинской помощи мужчинам и женщинам в целом. В любом случае, многие штаты, разрешающие гендерный рейтинг, требуют, чтобы любая разница в ставках страховых взносов для мужчин и женщин была «обоснована актуарной статистикой». Таким образом, эти штаты требуют доказательства фактической разницы в стоимости оказания медицинской помощи женщинам и мужчинам, чтобы страховые компании могли использовать гендерный рейтинг.
Гендерные законы штата: Слайд Презентация Ричарда Каучи, август 2009 г.
Дополнительные ресурсы
NCSL Online Resources
Health Insurance and The States, NCSL онлайн -публикация.
Биржи медицинского страхования: обзор и действия государства — файл PDF (ноябрь 2009 г.)
Законодательство штата и действия в отношении сберегательных счетов для здоровья (HSA) и планов медицинского страхования, ориентированных на потребителей, 2004–2010 гг.
ОНЛАЙН-РЕСУРСЫ НЕ NCSL
Индивидуальные рыночные ограничения по штатам, 2007 г. Kaiser State Health Facts.
Индивидуальное медицинское страхование, 2009 г.: всесторонний обзор страховых взносов, доступности и льгот (октябрь 2009 г.) Центр политики и исследований AHIP.
Некуда обратиться: как рынок индивидуального медицинского страхования подводит женщин. Национальный женский юридический центр. (2008)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭКСПЕРТНЫЕ РЕСУРСЫ И МНЕНИЯ
Монхейт, Алан и др. (2004 г.) «Общественный рейтинг и устойчивые рынки индивидуального медицинского страхования в Нью-Джерси», Health Affairs, vol. 23, № 4, стр. 167-175.
Для критической оценки государственной защиты прав потребителей см. : «Неудовлетворительные оценки: государственная защита прав потребителей на рынке индивидуального медицинского обслуживания», Families USA (2008 г.).
СТАТЬИ В СМИ}

«Гендерный разрыв сохраняется, поскольку медицинские страховые компании сопротивляются принятию закона на раннем этапе», Роберт Пир, New York Times, 3/19/2012
«Закон штатов о защите индивидуального медицинского страхования», Джули Эпплби, USA Today, 21 февраля 2008 г.
«Смена карьеры: поиск медицинской страховки, если вы работаете не по найму», Марси Альбохер, New York Times, 27 марта 2008 г.
«Излишки Premiera здесь субсидируют убытки Аризоны», Брайан Слодыско, Seattle Post-Intelligencer, 24 февраля 2008 г. Статья, рассказывающая о прибылях страховых компаний и стремлении к реформе индивидуального рынка в штате Вашингтон.

«Женщины, покупающие полисы здравоохранения, платят штраф», Роберт Пир, 9 лет.0064 Нью-Йорк Таймс , 28.10.08.

Правила и рекомендации | КМС

Закон о доступном медицинском обслуживании
Закон об отсутствии сюрпризов
- Оценка добросовестности для незастрахованных (или самооплачиваемых) лиц
- Разрешение споров между пациентом и врачом
- Федеральное независимое разрешение споров
Поддержка потребителей и информация
- Прозрачность покрытия
- Внешние апелляции
- Краткий обзор льгот и покрытия и единый глоссарий
- Руководство по языковому доступу для бирж, эмитентов квалифицированных планов медицинского страхования (QHP) и веб-брокеров
Требования к содержимому для Plan Finder
План страхования ранее существовавших заболеваний (PCIP)
Программа перестрахования досрочного выхода на пенсию (ERRP)
Торговые площадки медицинского страхования
- Управление планами
- Апелляции о приемлемости
Минимальные стандарты приемлемого риска
Премиальные программы стабилизации
Государственные инновации
Программа ориентированного на потребителя плана (CO-OP)
Другая страховая защита
- Паритет психического здоровья
Реформы рынка медицинского страхования
- Правила
- Годовые лимиты
- Покрытие Ассоциации
- Покрытие для молодых взрослых
- Ответственность работодателя
- Дедушкины планы
- Коэффициент медицинских потерь
- Билль о правах пациента
- Профилактика
- Обзор страховых тарифов
- Планы медицинского страхования учащихся
- Самофинансируемые нефедеральные государственные планы
Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 г. (HIPAA)

Закон о доступном медицинском обслуживании

Руководство

4 ноября 2014 г.
Групповые планы медицинского обслуживания, которые не покрывают стационарные услуги (PDF)
14 апреля 2015 г.
Ключевые даты 2015 г.: сертификация QHP в FFM; Оценить обзор; Корректировка рисков, перестрахование и коридоры риска (PDF)
23 декабря 2015 г.
Ключевые даты 2016 г.: сертификация QHP в FFM; Оценить обзор; Корректировка рисков, перестрахование и коридоры риска (PDF)
29 февраля 2016 г.
Окончательный вариант: ключевые даты 2016 г.: сертификация QHP в FFM; Оценить обзор; Корректировка рисков, перестрахование и коридоры риска (PDF)
21 июля 2016 г.
[CMS–9931-NC] Покрытие услуг по контрацепции ДЕЙСТВИЕ: Запрос информации
10 ноября 2016 г.
Предлагаемые ключевые даты в 2017 г.: сертификация QHP в FFM; Оценить обзор; Корректировка рисков и перестрахование (PDF)
17 февраля 2017 г.
Пересмотренные ключевые даты в 2017 г.: сертификация QHP в FFM; Оценить обзор; Корректировка рисков и перестрахование (PDF)
13 апреля 2017 г.
Окончательные пересмотренные ключевые даты в 2017 г.: сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка рисков, перестрахование и коридоры риска (PDF)
27 ноября 2017 г.
Предлагаемые ключевые даты на 2018 календарный год: сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
9 апреля 2018 г.
Окончательные ключевые даты 2018 календарного года: сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
17 января 2019 г.
Предлагаемые ключевые даты на 2019 календарный год: сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
18 апреля 2019 г.
Окончательные ключевые даты 2019 календарного года: Сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
31 января 2020 г.
Предлагаемые ключевые даты на 2020 календарный год; Сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
7 мая 2020 г.
Окончательные ключевые даты 2020 календарного года: сертификация QHP в FFE; Оценить обзор; Корректировка риска (PDF)
1 декабря 2020 г.
Предлагаемые ключевые даты на 2021 календарный год: представление и сертификация данных квалифицированного плана медицинского страхования (QHP); Оценить обзор; и корректировка рисков (PDF)
2 февраля 2021 г.
Окончательные ключевые даты на 2021 календарный год: представление и сертификация данных квалифицированного плана медицинского страхования (QHP); Оценить обзор; и корректировка рисков (PDF)
23 ноября 2021 г.
Предлагаемые ключевые даты на 2022 календарный год: представление и сертификация данных квалифицированного плана медицинского страхования (QHP); Оценить обзор; и корректировка рисков (PDF)
28 декабря 2021 г.
Процент корректировки страховых взносов, максимальное годовое ограничение на участие в расходах, сниженное максимальное годовое ограничение на участие в расходах и обязательный процент отчислений за 2023 год выплаты пособий (PDF)
25 марта 2022 г.
Основные даты 2022 календарного года: представление и сертификация данных квалифицированного плана медицинского страхования (QHP); Оценить обзор; и корректировка рисков (PDF)
18 мая 2022 г.
Пересмотрено: основные даты 2022 календарного года: представление и сертификация данных квалифицированного плана медицинского страхования (QHP); Оценить обзор; и корректировка рисков (PDF)

Закон об отсутствии сюрпризов

Нормативные акты

13 июля 2021 г.
CMS-9909-IFC: Требования, касающиеся неожиданного выставления счетов; Часть I
16 сентября 2021 г.
CMS-9907-P: Требования, касающиеся услуг санитарной авиации, раскрытия информации агентами и брокерами и обеспечения соблюдения требований поставщика
7 октября 2021 г.
CMS-9908-IFC: Требования, касающиеся неожиданного выставления счетов; Часть II
26 августа 2022 г.
CMS-9909-F и CMS-9908-F: требования, касающиеся неожиданного выставления счетов: окончательные правила

Оценка добросовестности для незастрахованных (или самооплачиваемых) лиц

Руководство

21 декабря 2021 г.
Руководство по добросовестным оценкам для поставщиков услуг, учреждений, лиц без страховки и лиц, которые планируют оплачивать расходы самостоятельно — Часть 1 (PDF) (PDF)
5 апреля 2022 г.
Руководство по добросовестным оценкам для незастрахованных (или самостоятельно оплачивающих) лиц — Часть 2 (PDF)

Разрешение споров между пациентами и поставщиками медицинских услуг

Руководство

21 декабря 2021 г. PDF)
21 декабря 2021 г.
Руководство по добросовестным оценкам и процессу разрешения споров между пациентами и поставщиками медицинских услуг (PPDR) для поставщиков медицинских услуг и учреждений, установленное в разделе «Сюрприз-биллинг», часть II; Промежуточное окончательное правило с периодом комментариев (CMS 9908-IFC) (PDF)
21 декабря 2021 г.
2022 календарный год. Руководство по оплате федерального процесса разрешения споров между пациентами и поставщиками медицинских услуг (PPDR), установленное в разделе «Неожиданное выставление счетов», часть II; Промежуточное окончательное правило с периодом комментариев (CMS 9908-IFC) (PDF)
21 декабря 2021 г.
Руководство по добросовестным оценкам и процессу разрешения споров между пациентами и поставщиками услуг (PPDR) для отдельных организаций по разрешению споров (SDR), как указано в неожиданном выставлении счетов, часть II, Промежуточное окончательное правило с периодом комментариев (CMS 9908-IFC) ) (PDF)

Федеральное независимое разрешение споров

Руководство

30 сентября 2021 г.
Техническое руководство 2021-01: 2022 календарный год Руководство по оплате федерального независимого процесса разрешения споров в соответствии с Законом об отсутствии неожиданностей (PDF)
9 февраля 2022 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ) о федеральном независимом процессе разрешения споров (набор 1) (PDF)
28 февраля 2022 г.
Меморандум о продолжающейся защите потребителей от неожиданного выставления счетов (PDF)
13 апреля 2022 г.
Федеральный процесс независимого разрешения споров (IDR) для сертифицированных компаний, имеющих IDR (пересмотренный) (PDF)
13 апреля 2022 г.
Федеральное руководство по независимому разрешению споров (IDR) для сторон в споре (пересмотренное) (PDF)
16 августа 2022 г.
Техническая помощь для сертифицированных независимых организаций по разрешению споров (IDR): август 2022 г. (PDF) Запрос
19 августа 2022 г.
Обновление статуса федерального независимого процесса разрешения споров (PDF)

Поддержка потребителей и информация

Прозрачность покрытия

Правила

15 ноября 2019 г.
CMS-9915-P: Прозрачность покрытия
29 октября 2020 г.
CMS-Transparency in Coverage 9915-F (PDF)

Руководство

27 декабря 2019 г.
Объявление о намерении продлить период прозрачности покрытия (PDF)

Внешние апелляции

Регламент

23 июля 2010 г.
OCIIO-9993-IFC: Временные окончательные правила для групповых планов медицинского страхования и эмитентов медицинского страхования, касающиеся внутренних претензий и апелляций и процессов внешней проверки в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
24 июня 2011 г.
CMS-9993-IFC2: Групповые планы медицинского страхования и организации, выпускающие медицинское страхование: правила, касающиеся внутренних претензий и апелляций, а также процессов внешней проверки
26 июля 2011 г.
CMS-9993-CN: Групповые планы медицинского страхования и страховые компании: правила, касающиеся внутренних претензий и апелляций и процессов внешней проверки; Исправление
3 мая 2012 г.
2012-10582: Закон о доступном медицинском обслуживании Внутренние претензии и апелляции и процедуры внешней проверки для планов, не принадлежащих дедушке
18 ноября 2015 г.
CMS-9993-F: Окончательные правила для устаревших планов, исключения ранее существовавших состояний, пожизненные и годовые лимиты, аннулирование, зависимое покрытие, апелляции и защита пациентов в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
7 октября 2021 г.
CMS-9908-IFC: Требования, касающиеся неожиданного выставления счетов; Часть II: Временные окончательные правила для групповых планов медицинского страхования и организаций, выдающих медицинские страховки, в отношении расширенного объема внешней проверки, включающей положения Закона об отсутствии неожиданностей (ЗБН)

Руководство

22 июня 2011 г.
Технический выпуск 2011-02: Руководство по внешней проверке для групповых планов медицинского страхования и эмитентов медицинского страхования, предлагающих групповое и индивидуальное медицинское страхование, и Руководство для штатов по процессам внешней проверки штата (PDF)
17 августа 2012 г.
Техническое руководство: содержание уведомлений – определение неблагоприятных последствий и окончательные внутренние определения неблагоприятных последствий для бенефициаров нефедеральных государственных планов медицинского страхования (PDF)
24 июля 2013 г.
Техническое руководство: обновленные инструкции по расчету оценок на уровне округов, относящихся к культурно и лингвистически приемлемым стандартам, изложенным во внутренних исках и апелляциях, а также в процессах внешней проверки в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (PDF)
12 января 2017 г.
Техническое руководство: Инструкции для самозастрахованных нефедеральных государственных планов медицинского страхования и страховых компаний, предлагающих групповое и индивидуальное медицинское страхование, о том, как выбрать процесс федеральной внешней проверки (PDF)
12 июля 2019 г.
Обновление технического руководства: Стандарты для самострахованных нефедеральных государственных планов медицинского страхования и страховых компаний, предлагающих групповое и индивидуальное медицинское страхование с использованием процедуры федеральной внешней проверки, администрируемой HHS (PDF)
30 декабря 2021 г.
Техническое руководство: руководство для штатов, планов и эмитентов по процессам внешней проверки штатов в отношении требований Закона об отсутствии неожиданностей (PDF)
*Этот документ был обновлен 1 февраля 2022 г. для исправления ошибки на странице 5 относительно адреса веб-сайта, чтобы получить доступ к инструкциям по регистрации MOVEit.

Краткое изложение льгот и покрытия и Единый глоссарий

Правила

22 августа 2011 г.
CMS-9982-P: Краткое изложение льгот и покрытия и Единый глоссарий
14 февраля 2012 г.
CMS-9982-F: Краткая информация о преимуществах и покрытии и единый глоссарий
22 декабря 2014 г.
CMS-9938-P: Краткая информация о преимуществах и покрытии и единый глоссарий
12 июня 2015 г.
CMS-9938-F: Краткий обзор преимуществ и покрытия и единый глоссарий

Руководство

22 августа 2011 г.
Уведомление: Краткое изложение льгот и покрытия и Единый глоссарий — шаблоны, инструкции и сопутствующие материалы в соответствии с Законом о службе общественного здравоохранения
14 февраля 2012 г.
Краткое изложение льгот и покрытия и единый глоссарий — шаблоны, инструкции и сопутствующие материалы, а также руководство по соблюдению

Февраль 2016 г. Предлагаемые вспомогательные материалы для общественного обсуждения

Предлагаемый пустой шаблон SBC (PDF)
Предлагаемый унифицированный глоссарий (PDF)
Предлагаемый образец заполненного шаблона SBC (PDF)
Предложенный язык «Почему это имеет значение» для ответов «Нет» SBC (PDF)
Предложенный язык «Почему это важно» для ответов «Да» SBC (PDF)
Предлагаемые инструкции по заполнению SBC — Индивидуальное медицинское страхование (PDF)
Предлагаемые инструкции по заполнению SBC — Групповое покрытие плана медицинского обслуживания (PDF)
Предлагаемое руководство для расчетов примеров страхового покрытия — сценарий беременности, сценарий диабета и перелом стопы (PDF)
Рассказ о предлагаемых примерах страхового покрытия – сценарий для беременных (PDF)
Рассказ о предлагаемых примерах покрытия – сценарий диабета (PDF)
Описание предлагаемых примеров покрытия – перелом стопы (PDF)

Руководство по языковому доступу для бирж, эмитентов квалифицированных планов медицинского страхования (QHP) и веб-брокеров

30 марта 2016 г.
Техническое руководство — 30 марта 2016 г. Руководство и данные о населении для бирж, квалифицированных эмитентов планов медицинского страхования и веб-брокеров для обеспечения полноценного доступа для носителей с ограниченным знанием английского языка в соответствии с 45 CFR §155.205(c) и §156.250 (PDF)
13 января 2017 г.
Приложение A: 15 основных неанглоязычных языков по штатам* (PDF)
10 декабря 2018 г.
Приложение B: Примеры переведенных ключевых слов — языки перечислены в алфавитном порядке* (PDF)

Информация, опубликованная 13 января 2017 года, обновлена с небольшими исправлениями. Субъекты, которые полагались на информацию, содержащуюся в предыдущих приложениях, не будут подвергаться штрафным санкциям.

Требования к содержанию для Plan Finder

Правила

5 мая 2010 г.
Требования к веб-порталу Health Care Reform Insurance

Руководство

3 мая 2010 г.
Меморандум: доступ пользователя и авторизация в системе контроля медицинского страхования

План страхования от ранее существовавших заболеваний (PCIP)

Правила

30 июля 2010 г.
OCIIO–9995–IFC: Программа страхования от ранее существовавших состояний
30 августа 2012 г.
CMS–9995–IFC2: Программа страхования ранее существовавших состояний
22 мая 2013 г.
CMS–9995–IFC3: Программа страхования ранее существовавших состояний

Руководство

6 октября 2010 г.
Программа страхования ранее существовавших заболеваний и страхование новорожденных (PDF)
28 декабря 2010 г.
Переносимость покрытия, уведомлений для зарегистрированных пользователей и платежей третьих лиц (PDF)
17 февраля 2011 г.
Право на участие детей в возрасте до 19 лет в федеральном плане страхования от ранее существовавших заболеваний (PDF)
23 марта 2011 г.
Право на участие в ранее существовавшем плане страхования и доступ к другому страховому покрытию (PDF)
31 мая 2011 г.
Изменения в отношении страховых премий и льгот PCIP (PDF)
31 мая 2011 г.
Вопросы и ответы относительно антидемпинговых положений, связанных с программой страхования ранее существовавших состояний (PDF)
25 мая 2012 г.
Управление программой PCIP в 2012 г. (PDF)
24 апреля 2014 г.
Специальный период регистрации для лиц, теряющих страховое покрытие в рамках Программы страхования от ранее существовавших заболеваний (PCIP) 30 апреля 2014 г. (PDF)

Программа перестрахования досрочного выхода на пенсию (ERRP)

Правила

5 мая 2010 г.
Программа перестрахования досрочного выхода на пенсию (PDF)

Руководство

3 июня 2010 г.
CMS-SORN: Закон о конфиденциальности от 1974 Отчет о новой системе записей (№ системы 09-90-0250)
5 апреля 2011 г.
CMS-9996-N Уведомление программы ERRP о прекращении приема заявок
13 декабря 2011 г.
CMS-9996-N2: Уведомление о программе перестрахования досрочно вышедших на пенсию лиц в отношении даты понесенных убытков
21 марта 2012 г.
CMS-9996-N3: Уведомление о программе перестрахования досрочного выхода на пенсию относительно даты, до которой спонсоры плана должны использовать средства
27 марта 2012 г.
Объяснение процесса подачи апелляции по программе досрочного пенсионного перестрахования (PDF)
23 апреля 2013 г.
CMS-9996-N4: Уведомление о программе досрочного перестрахования пенсионеров о прекращении нескольких операционных процессов

Биржи медицинского страхования

Правила

15 июля 2011 г.
CMS-9989-P: Создание бирж и квалифицированных планов медицинского страхования
17 августа 2011 г.
CMS-9974-P: Функции биржи на индивидуальном рынке: определение приемлемости; Стандарты обмена для работодателей
17 августа 2011 г.
CMS-2349-P: программа Medicaid; Изменения приемлемости в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании от 2010 г.
17 августа 2011 г.
REG-131491-10: Налоговые льготы по медицинскому страхованию
30 сентября 2011 г.
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: создание обменов и квалифицированных планов медицинского обслуживания и стандартов, связанных с перестрахованием, коридорами рисков и корректировкой рисков: продление периода комментариев
16 марта 2012 г.
Анализ регулирующего воздействия: создание бирж и квалифицированных планов медицинского страхования (CMS-9989-FWP) и Стандарты, касающиеся коридоров рисков перестрахования и корректировки рисков (CMS-9975-F) (PDF)
27 марта 2012 г.
CMS-9989-F: организация обменов и квалифицированных планов медицинского страхования; Стандарты обмена для работодателей
29 мая 2012 г.
CMS-9989-CN: организация обменов и квалифицированных планов медицинского страхования; Стандарты обмена для работодателей; Исправление
14 января 2013 г.
CMS-2334-P: Основные медицинские льготы в альтернативных планах льгот, уведомления о праве на участие, беспристрастное слушание и процессы апелляции для Medicaid и апелляций по программе обмена
30 января 2013 г.
CMS-9958-P: право на исключения; Прочие положения о минимальном основном страховом покрытии
11 марта 2013 г.
CMS-9964-P2: организация обменов и квалифицированных планов медицинского страхования; Программа Health Options для малого бизнеса
3 апреля 2013 г.
CMS-9955-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Функции обмена: стандарты для штурманов и вспомогательного персонала, не являющегося штурманом
4 июня 2013 г.
CMS-9964-F2: организация обменов и квалифицированных планов медицинского страхования; Программа «Здоровье для малого бизнеса»
14 июня 2013 г.
CMS-9957-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Целостность программы: Exchange, SHOP, премиальные программы стабилизации и рыночные стандарты
26 июня 2013 г.
CMS-9958-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Функции биржи: право на льготы; Прочие положения о минимальном основном страховом покрытии
5 июля 2013 г.
CMS-2334-F: Программы Medicaid и медицинского страхования детей: основные медицинские льготы в альтернативных планах льгот, уведомления о праве на участие, беспристрастное слушание и апелляционные процессы, а также страховые взносы и разделение затрат; Биржи: право на участие и зачисление
12 июля 2013 г.
CMS-9955-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Функции обмена: стандарты для штурманов и вспомогательного персонала, не являющегося штурманом; Инструменты и программы помощи потребителям биржи и сертифицированных консультантов по применению
28 августа 2013 г.
CMS-9957-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Целостность программы: обмен, МАГАЗИН и апелляции о соответствии требованиям
24 октября 2013 г.
CMS-9957-F2: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Целостность программы: обмен, премиальные программы стабилизации и рыночные стандарты; Поправки к Уведомлению HHS о льготах и параметрах выплат за 2014 г.
12 декабря 2013 г.
CMS-9945-IFC: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Максимальное использование возможностей покрытия на 1 января 2014 г.
31 декабря 2013 г.
CMS-9957-CN: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Целостность программы: обмен, премиальные программы стабилизации и рыночные стандарты; Поправки к Уведомлению HHS о льготах и параметрах выплат за 2014 г. Исправление
26 июня 2014 г.
CMS-9941-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Ежегодное повторное определение права на участие в программах участия на бирже и доступности страхования; Стандарты эмитента медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, включая стандарты, касающиеся бирж (PDF)
2 сентября 2014 г.
CMS-9941-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Ежегодное повторное определение права на участие в программах участия на бирже и доступности страхования; Стандарты эмитента медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, включая стандарты, касающиеся бирж (PDF)
6 мая 2016 г.
CMS-9933-IFC: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Поправки к специальным периодам регистрации и программе потребительского плана
12 декабря 2016 г.
CMS-3337-IFC: Условия страхового покрытия для медицинских учреждений с терминальной стадией заболевания почек
15 февраля 2017 г.
CMS-9929-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Предлагаемое правило стабилизации рынка
18 апреля 2017 г.
CMS-9929-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Окончательное правило стабилизации рынка — открывается в новом окне
7 ноября 2018 г.
CMS-9922-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Целостность программы обмена

Руководство

3 ноября 2010 г.
Руководство: Exchange и системы информационных технологий Medicaid (IT) (PDF)
18 ноября 2010 г.
Руководство: первоначальное руководство для государств по биржам
31 мая 2011 г.
Руководство: Руководство для Exchange и систем информационных технологий (ИТ) Medicaid: Версия 2.0 (PDF)
29 ноября 2011 г.
Вопросы и ответы по реализации State Exchange (PDF)
26 апреля 2012 г.
Проверка доступа к бюллетеню страхового покрытия, спонсируемого работодателем (PDF)
16 мая 2012 г.
Общее руководство по федеральным биржам (PDF)
10 декабря 2012 г.
Часто задаваемые вопросы по обмену, рыночным реформам и Medicaid (PDF)
3 января 2013 г.
Руководство по государственному партнерству (PDF)
1 марта 2013 г.
Проект письма к эмитентам за 2014 г. о биржах, организованных при федеральном содействии и государственном партнерстве (PDF)
5 апреля 2013 г.
2014 г. Письмо к эмитентам о федеральных биржах и биржах с государственным участием (PDF)
1 мая 2013 г.
Роль агентов, брокеров и веб-брокеров на рынках медицинского страхования (PDF)
10 мая 2013 г.
Программа Small Business Health Options Program (SHOP) — торговая площадка только для малого бизнеса (PDF)
18 июня 2013 г.
Руководство по альтернативным заявлениям штата на медицинское страхование (PDF)
26 июня 2013 г.
Руководство по критериям освобождения от работы в трудных условиях и специальным периодам регистрации (PDF)
12 июля 2013 г.
Руководство по программе сертифицированных консультантов по подаче заявлений для федеральной торговой площадки, включая торговые площадки государственных партнерств
12 июля 2013 г.
Образец заявления: подать заявку на получение статуса сертифицированного консультанта по вопросам подачи заявлений (CAC)
9 августа 2013 г.
Руководство по альтернативным заявлениям штата на медицинское страхование в рамках программы Small Business Health Options Program (SHOP)
27 сентября 2013 г.
Руководство по Постановлению о внутренних доходах 2013-17 и праву на получение авансовых платежей по страховому налоговому кредиту и уменьшению доли участия в расходах (PDF)
3 октября 2013 г.
Операционная политика и рекомендации по регистрации на федеральной торговой площадке (PDF)
10 января 2014 г.
Продажа индивидуальных рыночных полисов бенефициарам Medicare младше 65 лет, утратившим страховое покрытие в связи с закрытием пула высокого риска (PDF)
31 января 2014 г.
Часто задаваемые вопросы о продаже индивидуальных рыночных полисов получателям Medicare младше 65 лет, утратившим страховое покрытие из-за закрытия пула высокого риска (PDF)
4 февраля 2014 г.
Проект письма 2015 г. эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
27 февраля 2014 г.
Бюллетень CMS для торговых площадок о доступности ретроактивных авансовых платежей PTC и CSR в 2014 г. в связи с исключительными обстоятельствами (PDF)
13 марта 2014 г.
Руководство по рассмотрению дел для эмитентов на федеральных рынках, включая рынки государственных партнерств (PDF)
14 марта 2014 г.
2015 г. Письмо эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
26 марта 2014 г.
Руководство по вопросам, касающимся людей, «в очереди» на федеральную торговую площадку в конце периода первоначальной открытой регистрации (PDF)
26 марта 2014 г.
Руководство по вопросам, касающимся специальных периодов регистрации для сложных случаев на федеральной торговой площадке после первоначального периода открытой регистрации (PDF)
31 марта 2014 г.
Положение о совместной ответственности Вопрос и ответ (PDF)
2 мая 2014 г.
Особые периоды зачисления и льготы для лиц, отвечающих определенным критериям (PDF)
26 июня 2014 г.
Руководство по ежегодному пересмотру страхового покрытия на 2015 г. (PDF)
18 сентября 2104 г.
Руководство по совместной ответственности – Подача заявления об освобождении от уплаты порога затруднительного положения (PDF)
18 сентября 2014 г.
Руководство по совместной ответственности — освобождение для лиц, имеющих право на получение услуг через индийского поставщика медицинских услуг (PDF)
6 октября 2014 г.
Руководство по освобождению от ответственности в трудных условиях, возрастным ограничениям и продлению страхования на случай катастроф (PDF)
24 октября 2014 г.
Руководство для эмитентов по прекращению регистрации потребителя на федеральной торговой площадке в связи со смертью (PDF)
21 ноября 2014 г.
Руководство по льготам для лиц, отвечающих определенным критериям (PDF)
1 декабря 2014 г.
Руководство для эмитентов по повторной регистрации на Федеральной торговой площадке в 2015 г. (PDF)
19 декабря 2014 г.
Проект письма 2016 г. к эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
20 февраля 2015 г.
Заключительное письмо 2016 г. эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
20 марта 2015 г.
Руководство по льготам для лиц, отвечающих определенным критериям (PDF)
31 марта 2015 г.
Руководство по завершению специальных периодов регистрации для покрытия в течение календарного 2014 года (PDF)
22 апреля 2015 г.
Руководство по ежегодному повторному определению соответствия требованиям и повторной регистрации для участия в Marketplace Coverage на 2016 г. (PDF)
29 мая 2015 г.
Бюллетень CMS о предлагаемом инструменте сравнения наличных средств (OOP) для торговых площадок при федеральном содействии (FFM) (PDF)
12 июня 2015 г.
Распространение информации об авансовых платежах по налоговому кредиту (APTC) и снижении доли участия в расходах (CSR) в федеральных стандартных уведомлениях о страховом покрытии, предлагаемых на федеральных торговых площадках (PDF)
27 июля 2015 г.
Обновленное руководство для жертв домашнего насилия и отказа от супруга (PDF)
25 августа 2015 г.
Руководство для эмитентов по повторной регистрации на Федеральной торговой площадке (FFM) в 2016 г. (PDF)
1 октября 2015 г.
Руководство по зачислению в федеральную торговую площадку и федеральную программу Health Options для малого бизнеса (PDF)
(заменено версией от сентября 2021 г.)
29 октября 2015 г.
Заключительный бюллетень CMS по инструменту сравнения наличных затрат (OOP) для федеральных торговых площадок (FFM) (PDF)
4 декабря 2015 г.
Руководство для эмитентов по регистрации неаффилированных эмитентов в 2015 г. и разъяснение к разделу V Бюллетеня 16: Руководство для эмитентов по повторной регистрации в 2016 г. на федеральных торговых площадках (PDF)
4 декабря 2015 г.
Бюллетень по платежам на основе политик: подход к обеспечению целостности программы рыночных платежей в 2016 г., удержание налогов для эмитентов, отсроченных в связи с внедрением платежей на основе политик, и корректировка платежей для эмитентов, считающихся готовыми к платежам на основе политик (PDF)
23 декабря 2015 г.
Проект письма 2017 г. эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
29 февраля 2016 г.
Заключительное письмо 2017 г. эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
22 марта 2016 г.
Платежи на основе полиса: апрель 2016 г. Переход всех эмитентов на платежи на основе полиса и последующие корректировки только в случаях значительных различий между платежами на основе полиса и процессом платежей вручную (PDF)
1 апреля 2016 г.
Руководство по прекращению специальных периодов регистрации для покрытия в течение 2015 календарного года (PDF)
18 апреля 2016 г.
Продление срока прямой регистрации в SHOP на уровне штата (PDF)
2 мая 2016 г.
Платежи на основе политики: сторнирование корректировок с января 2016 г. по апрель 2016 г. в циклах платежей за май и июнь (PDF)
10 мая 2016 г.
Руководство по ежегодному пересмотру соответствия требованиям и повторной регистрации для участия в Marketplace Coverage на 2017 г. (PDF)
1 июня 2016 г.
Введение в 2016 г. регистрации на федеральном рынке стоматологических услуг – ИНФОРМАЦИЯ (PDF)
29 июня 2016 г.
Руководство для государственных торговых площадок без увеличения стоимости в 2017 г. (PDF)
19 июля 2016 г.
Федеральная торговая площадка (FFM) и Федеральная программа поддержки малого бизнеса Health Options Program (FF-SHOP) Руководство по регистрации (PDF)
(Заменено версией от сентября 2021 г.)
12 августа 2016 г.
Руководство по освобождению от налоговых вычетов при оказании медицинской помощи (PDF)
19 августа 2016 г.
Бюллетень CMS по информации о ширине сети для квалифицированных планов медицинского страхования на сайте Healthcare.gov (PDF)
6 сентября 2016 г.
Часто задаваемые вопросы о проверке специальных периодов регистрации (PDF)
30 сентября 2016 г.
Обновленный бюллетень CMS по информации о ширине сети для квалифицированных планов медицинского страхования на сайте HealthCare. gov (PDF)
10 ноября 2016 г.
Проект письма 2018 г. эмитентам на федеральных торговых площадках (PDF)
12 декабря 2016 г.
Бюллетень по платежам на основе политик: временная ручная корректировка — ослабление влияния перехода 2017 г. на денежные потоки для эмитентов на платежи на основе политик (PDF)
16 декабря 2016 г.*
Заключительное письмо 2018 г. эмитентам на федеральных торговых площадках и дополнение от 17 февраля (PDF)
*Обновлено 17 февраля 2017 г.
6 апреля 2017 г.
Руководство по окончанию специальных периодов регистрации для покрытия в течение календарного 2016 года (PDF)
15 мая 2017 г.
Будущее МАГАЗИНА: CMS намерена предоставить малым предприятиям в МАГАЗИНАХ использование HealthCare.gov большей гибкости при регистрации в программе медицинского страхования (PDF)
17 мая 2017 г.
Руководство по процедуре прямой регистрации через доверенных лиц на период открытой регистрации на индивидуальном рынке в 2018 г. (PDF)
9 июня 2017 г.
Обновленный бюллетень CMS по информации о ширине сети для квалифицированных планов медицинского страхования на сайте HealthCare.gov (PDF)
9 июня 2017 г.
Отображение звездных рейтингов Системы оценки качества (QRS) за 2017 г. и результатов опроса участников программы Qualified Health Plan (QHP) для программ QHP, предлагаемых через биржи медицинского страхования (PDF)
16 июня 2017 г.
Обмен на базе штата на федеральной платформе (SBE-FP) Процесс взимания платы с пользователей — техническое руководство для штатов (PDF)
**Документ обновлен ниже 1 мая 2020 г.
16 июня 2017 г.
Руководство для сторонних аудиторов по проверкам операционной готовности к процедуре прямой регистрации через доверенных лиц (PDF)
13 июля 2017 г.
Руководство: Ежегодное повторное определение права на участие и повторная регистрация для покрытия Exchange на 2018 г. (PDF)
28 сентября 2017 г.
Руководство: Ураганные бедствия 2017 г. – специальные периоды регистрации (SEP), прекращение действия страхового покрытия и гибкие льготные периоды (PDF)
27 октября 2017 г.
CMS предоставляет малым предприятиям и эмитентам новые гибкие возможности в программе Health Options Program (SHOP) для малого бизнеса на 2018 плановый год (PDF)
27 ноября 2017 г.
Проект письма 2019 г. эмитентам на федеральных биржах (PDF)
17 января 2018 г.
Доступность специального периода регистрации на Marketplace для лиц, пострадавших от ураганов в Пуэрто-Рико и на Виргинских островах США (PDF)
22 февраля 2018 г.
Руководство для сторонних аудиторов по проверкам операционной готовности для расширенного пути прямой регистрации и соответствующих требований по надзору (PDF)
9 апреля 2018 г.
Заключительное письмо 2019 г. эмитентам на федеральных биржах (PDF)
9 апреля 2018 г.
Руководство по исключениям из Положения об индивидуальной совместной ответственности для лиц, столкнувшихся с ограниченными возможностями эмитента или другими обстоятельствами (PDF)
12 апреля 2018 г.
Руководство по завершению специальных периодов регистрации для покрытия в течение календарного 2017 года (PDF)
6 июля 2018 г.
Руководство по ежегодному пересмотру соответствия требованиям и повторной регистрации для участия в программе Exchange на 2019 г. и последующие годы (PDF)
26 июля 2018 г.*
Руководство по регистрации в федеральной программе Exchange и программе Health Options для малого бизнеса при федеральной поддержке (PDF)
*Эта версия служит обновленной версией выпуска от 26 июня 2018 г.
(заменено версией от сентября 2021 г.)
9 августа 2018 г.
Объявления Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям (FEMA) о чрезвычайных ситуациях и крупных стихийных бедствиях – Особые периоды регистрации (SEP), прекращение действия страхового покрытия и гибкие сроки оплаты, вступают в силу 9 августа 2018 г. (PDF)
12 сентября 2018 г.
Руководство по подаче заявления об освобождении от уплаты налогов через Службу внутренних доходов (IRS) (PDF)
2 октября 2018 г.
Отображение звездных оценок Системы оценки качества (QRS) за 2018 г. и результатов опроса участников программы Qualified Health Plan (QHP) для программ QHP, предлагаемых через биржи медицинского страхования (PDF)
21 декабря 2018 г.
Наличие дополнительного специального периода регистрации для некоторых лиц, пострадавших от урагана «Майкл» во Флориде и Джорджии (PDF)
17 января 2019 г.
Проект письма к эмитентам от 2020 г. о биржах при федеральном содействии (PDF)
19 февраля 2019 г.
Руководство по проверкам операционной готовности сторонними аудиторами для расширенного пути прямой регистрации и соответствующих надзорных требований — 2019 и 2020 КГ (PDF)
5 апреля 2019 г.
Крайний срок подачи заявок для заявителей, желающих получить страховое покрытие за предыдущий год в рамках специальных периодов регистрации (PDF)
18 апреля 2019 г.
Заключительное письмо эмитентам за 2020 г. о биржах при федеральном содействии (PDF)
16 июля 2019 г.
Руководство по регистрации для федеральной программы Exchange и федеральной программы Health Options для малого бизнеса
(Заменено версией от июля 2022 г.)
9 августа 2019 г.
Ключевые приоритеты для прямой регистрации через веб-брокера (DE) при федеральном обмене (FFE) на соответствие требованиям на плановый год 2019(PDF)
15 августа 2019 г.
Информационный бюллетень по оценке качества на плановый год 2020 (PDF)

10 декабря 2019 г.
Руководство по обновленным требованиям к участию в программе веб-брокера прямой регистрации (DE) (PDF)
31 января 2020 г.
Проект письма 2021 г. эмитентам на федеральных биржах (PDF)
Версия обновлена 14 февраля 2020 г. с техническими исправлениями
13 марта 2020 г.
Руководство по проверкам операционной готовности сторонними аудиторами для расширенного пути прямой регистрации и соответствующих требований к надзору — 2020 и 2021 КГ — 3-й год (PDF)
6 апреля 2020 г.
COVID-19 и приостановка определенных действий, связанных с системой оценки качества биржи медицинского страхования, опросом участников программы QHP (QHP Enrollee Survey) и программами стратегии повышения качества (PDF)11 апреля 2020 г.
Часто задаваемые вопросы о Families First Закон о реагировании на коронавирус и реализация Закона о помощи, помощи и экономической безопасности в связи с коронавирусом (PDF)
* Этот документ был обновлен 15 апреля 2020 г. для исправления ошибки в сноске 10 относительно текущей даты окончания чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, связанной с COVID. -19. (PDF)
9 апреля 2020 г.
Обновлен крайний срок подачи сторонних аудиторских документов в 2020 году для потенциальных основных организаций EDE, желающих внедрить EDE, и существующих основных организаций EDE, желающих изменить этапы в 2020 календарном году (PDF)
1 мая 2020 г.
Процесс взимания платы с пользователей SBE-FP — ресурс для штатов (PDF)
7 мая 2020 г.
Заключительное письмо 2021 г. эмитентам на федеральных биржах (PDF)
12 мая 2020 г.
Часто задаваемые вопросы о системе оценки качества (QRS), опросе квалифицированного медицинского плана (QHP) и стратегии повышения качества (QIS) в ответ на коронавирус (COVID-19)) Пандемия (PDF)
21 мая 2020 г.
Обновлены минимальные требования для участия в программе прямой регистрации через веб-брокера (обновлено) (PDF)
22 мая 2020 г.
Стандарты поведения организации с прямой регистрацией Руководство по отображению веб-сайта (PDF)
10 июня 2020 г.
Ключевые приоритеты для федерально-управляемой биржи (FFE) и биржи на уровне штата на федеральной платформе (SBE-FP) Проверка соответствия требованиям прямой регистрации (DE) на 2020 плановый год (PDF)
29 июня 2020 г.
Использование существующих программ управления здоровьем и заболеваниями для предоставления ресурсов в области психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в связи с COVID-19 (PHE) (PDF)
28 августа 2020 г.
Правоприменение Безопасная гавань для уведомлений о прекращении действия квалифицированного плана медицинского страхования в течение 2020 года предоставления льгот (PDF)
2 сентября 2020 г.
Руководство по регистрации в федеральной программе обмена и федеральной программе поддержки малого бизнеса Health Options Program (PDF)
(заменено версией от июля 2022 г.)
1 декабря 2020 г.
Проект Письма к эмитентам на федеральных торговых площадках от 2022 г. (PDF)
21 декабря 2020 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ) о графике подачи аудиторских отчетов в 2021 г. для проверок операционной готовности сторонних аудиторов для расширенной прямой регистрации (EDE) Pathway (PDF)
25 февраля 2021 г.
[Обновлено 6 мая 2021 г., см. ниже] Обновлено — специальный период регистрации (SEP) 2021 г. Текущий график планового технического обслуживания (PDF)
23 марта 2021 г.
Обновлено — специальный период регистрации в 2021 г. для технического руководства для заинтересованных сторон в связи с чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения в связи с COVID-19 (PDF)
6 мая 2021 г.
Заключительное письмо 2022 г. эмитентам на биржах при федеральном содействии (PDF)
23 июля 2021 г.
Непредставление и согласование (FTR) Операционные гибкости на 2021 и 2022 годы. Часто задаваемые вопросы (FAQ) (PDF)
18 августа 2021 г.
Руководство по регистрации в федеральной программе Exchange и программе Health Options для малого бизнеса (PDF)
(заменено версией от июля 2022 г.)
22 октября 2021 г.
Часто задаваемые вопросы о корректировке порогового значения годового дохода (PDF)
7 января 2022 г.
Проект письма 2023 г. эмитентам на биржах при федеральном содействии (PDF)
27 января 2022 г.
Проект письма 2023 г. эмитентам на федеральных биржах – продление периода комментариев (PDF)
21 марта 2022 г.
Советы по оказанию технической помощи заинтересованным сторонам Marketplace о ежемесячном специальном периоде регистрации для авансовых платежей по страховому налоговому кредиту — правомочные потребители с семейным доходом на уровне 150% федерального прожиточного минимума или ниже (PDF)
28 апреля 2022 г.
Заключительное письмо 2023 г. эмитентам на биржах при федеральном содействии (PDF)
18 июля 2022 г.
Непредоставление и согласование (FTR) Операционных гибких возможностей на 2023 плановый год — Руководство (PDF)
28 июля 2022 г.
Руководство по регистрации в федеральной программе Exchange и программе Health Options для малого бизнеса (PDF)

Управление планом

Положения

5 июня 2012 г.
CMS-9965-P: Сбор данных для поддержки стандартов, связанных с основными преимуществами для здоровья; Признание организаций для аккредитации квалифицированных планов медицинского страхования
18 июля 2012 г.
CMS-9965-F: Сбор данных для поддержки стандартов, связанных с основными преимуществами для здоровья; Признание организаций для аккредитации квалифицированных планов медицинского страхования
26 ноября 2012 г.
CMS-9961-N: Признание организаций для аккредитации квалифицированных планов медицинского страхования
26 ноября 2012 г.
CMS-9980-P: Стандарты, касающиеся основных медицинских пособий, актуарной стоимости и аккредитации
20 февраля 2013 г.
CMS-9980-F: Стандарты, касающиеся основных медицинских пособий, актуарной стоимости и аккредитации
Дополнительная информация о государственных планах EHB Benchmark
Калькулятор актуарной стоимости за 2014 год
Методика расчета актуарной стоимости за 2014 г. (PDF)
*См. ниже в разделе Премиальная стабилизация/Правила для 2015 г. Калькулятор актуарной стоимости и методология и 2016, 2017 и 2018 Калькулятор актуарной стоимости и методология находятся в разделе «Руководство» данного раздела.
Калькулятор минимального значения
Методика расчета минимального значения (PDF)

Руководство

16 декабря 2011 г.
Бюллетень основных преимуществ для здоровья (PDF)
25 января 2012 г.
Основные преимущества для здоровья: Иллюстративный список трех крупнейших продуктов малых групп по штатам (PDF)
17 февраля 2012 г.
Часто задаваемые вопросы о Бюллетене основных преимуществ для здоровья (PDF)
24 февраля 2012 г.
Бюллетень актуарной стоимости и сокращения доли затрат (PDF)
2 июля 2012 г.
Основные преимущества для здоровья: список трех крупнейших продуктов малых групп по штатам (PDF)
28 января 2013 г.
Эмитенты отдельных стоматологических планов (PDF)
20 февраля 2013 г.
Государственная оценка деятельности по управлению планами планов медицинского страхования и эмитентов (PDF)
19 ноября 2013 г.
Уведомление с комментарием: Система оценки качества (QRS), рамочные показатели и методология
6 мая 2014 г.
Эмитенты отдельных стоматологических планов (PDF)
15 августа 2014 г.
Государственная техническая помощь по конкретным данным штата для калькулятора актуарной стоимости (PDF)
Таблицы непрерывности калькулятора актуарной стоимости
16 января 2015 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2016 г.
Методология расчета актуарной стоимости за 2016 г. (PDF)
19 февраля 2015 г.
Эмитенты отдельных стоматологических планов (PDF)
08 апреля 2015 г.
Основные преимущества для здоровья: список трех крупнейших продуктов малых групп по штатам (PDF)
19 мая 2015 г.
Обновленные основные медицинские льготы: список трех крупнейших продуктов для малых групп по штатам (PDF)
28 августа 2015 г.
Список предлагаемых контрольных планов EHB на 2017 г. и сопутствующая информация
9 ноября 2015 г.
Список окончательных контрольных планов EHB на 2017 г. и сопутствующая информация
21 января 2016 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2017 год
Методика расчета актуарной стоимости за 2017 год (PDF)
7 марта 2016 г.
Эмитенты отдельных стоматологических планов (PDF)
29 апреля 2016 г.
Бюллетень CMS, в котором отображаются звездные рейтинги системы оценки качества (QRS) и результаты опроса участников программы Qualified Health Plan (QHP) для программ QHP, предлагаемых на торговых площадках (PDF)
- 30 сентября 2016 г.
  ОБНОВЛЕНИЕ: Информационный бюллетень по рейтингу качества CMS (PDF)
8 августа 2016 г.
Уведомление для штатов об автоматической повторной регистрации на торговой площадке (PDF)
1 сентября 2016 г.
PY2017 Сертификат эмитента QHP и Соглашение о конфиденциальности и безопасности (PDF)
2 сентября 2016 г.
Часто задаваемые вопросы о переходе участников в планы, предлагаемые другими эмитентами (PDF)
16 сентября 2016 г.
Часто задаваемые вопросы о соблюдении нормативных требований Надежная гавань для эмитентов, затронутых увеличением числа регистраций на 2017 плановый год (PDF)
13 апреля 2017 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2018 г. (VND.MS-EXCEL.SHEET.MACROENABLED.12)
Методология расчета актуарной стоимости за 2018 г. (PDF)
13 апреля 2017 г. Поддерживаемые федеральным правительством торговые площадки для планов на 2018 и более поздние годы (PDF)
6 октября 2017 г.
Бюллетень CMS о соблюдении раздела 1303 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PDF)
28 декабря 2017 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2019 год (VND.MS-EXCEL.SHEET.MACROENABLED.12)
Методика расчета актуарной стоимости за 2019 год (PDF)
19 марта 2019 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2020 год (VND.MS-EXCEL.SHEET.MACROENABLED.12)
Методика расчета актуарной стоимости за 2020 год (PDF)
10 января 2020 г.
Часто задаваемые вопросы о 2020 QHP Enrollee Survey Sample Frame Reporting Requirements (PDF)
19 ноября 2020 г.
Предлагаемый бюллетень по представлению данных и сертификации QHP PY2022 (PDF)
3 декабря 2020 г.
Проект расчета актуарной стоимости за 2022 год (XLSM)
Проект методологии расчета актуарной стоимости за 2022 год (PDF)
26 февраля 2021 г.
PY2022 Бюллетень сроков подачи данных и сертификации QHP (PDF)
6 мая 2021 г.
Калькулятор актуарной стоимости 2022 г. (XLSM)
Методология расчета актуарной стоимости 2022 г. (PDF)
23 ноября 2021 г.
Предлагаемый бюллетень сроков подачи и сертификации данных QHP на PY2023 (PDF)
30 декабря 2021 г.
Проект расчета актуарной стоимости за 2023 год (XLSM)
Проект методологии расчета актуарной стоимости за 2023 год (PDF)
28 февраля 2022 г.
PY2023 Бюллетень сроков подачи данных и сертификации QHP (PDF)
28 апреля 2022 г.
Калькулятор актуарной стоимости за 2023 год (XLSM)
Методика расчета актуарной стоимости за 2023 год (PDF)
18 мая 2022 г.
Пересмотрено: Бюллетень сроков подачи и сертификации данных QHP PY2023 (PDF)

Апелляции о приемлемости

Руководство

24 октября 2014 г.
Процесс подачи апелляций в бумажном виде (PDF)
22 марта 2016 г.
Процесс подачи апелляций в бумажном виде (PDF)

Стандарты минимального приемлемого риска

Руководство:

1 августа 2012 г. .0 (PDF)
Каталог минимально приемлемых средств управления рисками для бирж — дополнение к эталонной архитектуре биржи, версия 1.0 (PDF)
10 ноября 2015 г.
Том 1: MARS-E v2.0: Гармонизированная концепция безопасности и конфиденциальности (PDF)
Том 2: MARS-E v2.0: Стандарты минимально допустимого риска для бирж (PDF)
Том 3: MARS- E v2.0: Каталог средств управления безопасностью и конфиденциальностью (PDF)
Том 4: MARS-E v2.0: План безопасности системы административной организации ACA (PDF)
25 мая 2021 г.
версия 2.2, том 1 (PDF)
версия 2.2, том 2 (PDF)

15 июля 2011 г.

15 июля 2011 г.
CMS-9989-P2: Предварительный анализ регулирующего воздействия: создание бирж и квалифицированных планов медицинского страхования (CMS-9989-P) и стандартов, связанных с перестрахованием, коридорами рисков и корректировкой рисков (CMS-9975-P) ( PDF)
16 марта 2012 г.
Анализ регулирующего воздействия: создание бирж и квалифицированных планов медицинского страхования (CMS-9989-FWP) и стандартов, связанных с перестрахованием, коридорами риска и корректировкой рисков (CMS-9975-F) (PDF)
23 марта 2012 г.
CMS-9975-F: Стандарты, относящиеся к перестрахованию, коридорам рисков и корректировке рисков
7 декабря 2012 г.
CMS-9964-P: Параметры льгот и выплат HHS на 2014 г. и коэффициент медицинских потерь
11 марта 2013 г.
CMS-9964-F: Параметры льгот и выплат HHS на 2014 г.
11 марта 2013 г.
CMS-9964-IFC: Поправки к Уведомлению HHS о льготах и параметрах выплат на 2014 г.
25 ноября 2013 г.
CMS-9954-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2015 г.
4 марта 2014 г.
CMS-9954-F: Уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2015 г.
- 2015 Калькулятор актуарной стоимости
- Методология расчета актуарной стоимости за 2015 г. (PDF)
21 ноября 2014 г.
ЦМС-9954-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2016 год
20 февраля 2015 г.
CMS-9944-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2016 г.
20 ноября 2015 г.
CMS-9937-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2017 г.
29 февраля 2016 г.
CMS-9937-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2017 г.
29 августа 2016 г.
CMS-9934-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2018 г.
16 декабря 2016 г.
CMS-9934-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах платежей на 2018 г. (обновлено 21 декабря 2016 г.)
27 октября 2017 г.
CMS-9930-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах платежей на 2019 г. — открывается в новом окне
9 апреля 2018 г.
CMS-9930-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах платежей на 2019 г. — открывается в новом окне
9 апреля 2018 г.
Пример приемлемой методологии для сравнения выгод от выбора EHB-эталонного плана штата в соответствии с 45 CFR 156.111(b)(2)(i) и (ii) (PDF)
12 апреля 2018 г.
Окончательные коэффициенты модели корректировки рисков HHS за 2019 г. (PDF)
24 июля 2018 г.
CMS-9920-F: Принятие методологии для постоянной программы корректировки рисков, проводимой HHS, в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании на 2017 год льгот
8 августа 2018 г.
CMS-9919-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Методология для Постоянной программы корректировки рисков HHS на 2018 г. Предлагаемое правило
30 ноября 2018 г.
CMS-9917-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Упразднение внутреннего ведомственного процесса для реализации окончательного правила

о корректировке платы за пользование при федеральном содействии

7 декабря 2018 г.
CMS-9919-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: принятие методологии для постоянной программы корректировки риска, управляемой HHS, на 2018 год льгот, окончательное правило
17 января 2019 г.
CMS-9926-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2020 г.
18 апреля 2019 г.
CMS-9926-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2020 г.
31 января 2020 г.
CMS 9916-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2021 г.
7 мая 2020 г.
CMS 9916-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах платежей на 2021 год
29 мая 2020 г.
CMS-9913-P: Предлагаемые поправки к HHS-RADV
24 ноября 2020 г.
CMS-9913-F: Окончательные поправки к HHS-RADV (PDF)
04 декабря 2020 г.
CMS 9914-P: Предлагаемое уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2022 г. (PDF)
19 января 2021 г.
CMS 9914-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2022 г. (Часть I)
5 марта 2021 г.
CMS 9914-F: Окончательное уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2022 г. (часть 2)
1 июля 2021 г.
CMS-9906-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: обновление параметров оплаты, раздел 1332, отказ от выполнения положений и улучшение рынков медицинского страхования на 2022 год и последующий период Предлагаемое правило
27 сентября 2021 г.
CMS-9906-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Обновление параметров платежей, раздел 1332, правила реализации отказа и совершенствование рынков медицинского страхования на период до 2022 г. и последующий период, окончательное правило
28 апреля 2022 г.
CMS-9911-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Уведомление HHS о льготах и параметрах выплат на 2023 г. (PDF)

Руководство

1 мая 2012 г.
Бюллетень по программе корректировки рисков: предлагаемые операции Департамента здравоохранения и социальных служб (PDF)
31 мая 2012 г.
Бюллетень о переходной программе перестрахования: предлагаемые платежные операции Департамента здравоохранения и социальных служб (PDF)
2 июня 2014 г.
2014 Год выплаты пособий Корректировка рисков Программное обеспечение алгоритма модели корректировки рисков, разработанное HHS
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
2014 Год выплаты пособий Корректировка рисков Версия SAS разработанного HHS алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
Примеры наборов данных
- Файл набора данных диагностики для SAS (ZIP)
- Текстовый файл набора данных диагностики (ZIP)
- Файл набора данных физических лиц для SAS (ZIP)
- Текстовый файл набора данных о физических лицах (ZIP)
20 октября 2014 г.
Временная программа перестрахования: Наличие годовой формы регистрации и подачи взносов в программу ACA Transitional Reinsurance Program на Pay. gov (PDF)
14 апреля 2015 г.
Сборы взносов в рамках Переходной программы перестрахования за 2014 год выплаты вознаграждения
14 апреля 2015 г.
Переходная программа перестрахования. Сроки подачи запросов на возврат взносов (PDF)
17 апреля 2015 г.
Временная корректировка программы коридоров риска на 2014 г. (PDF)
24 апреля 2015 г.
Оценка бюллетеня по представлению данных EDGE (PDF) за 2014 год выплаты пособий
27 апреля 2015 г.
Бюллетень льготного периода для отправки данных EDGE (PDF) за 2014 год предоставления льгот
7 августа 2015 г.
Предварительные результаты программы «Коридоры риска» (PDF) за 2014 год льгот
13 августа 2015 г.
Обзор проекта пешеходного перехода на 2016 финансовый год МКБ-10 для модели корректировки рисков HHS-HCC (PDF)
Проект пешеходного перехода на 2016 финансовый год МКБ-10 для модели корректировки риска HHS-HCC (XLSX)
2 сентября 2015 г.
Корректировка переводов для корректировки риска в связи с предоставлением неверных данных (PDF)
9 октября 2015 г.
Досрочные выплаты по перестрахованию за 2015 год выплаты пособия (PDF)
19 октября 2015 г.
Год выплаты пособий за 2015 г. Корректировка рисков: Разработанный HHS алгоритм модели корректировки рисков «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
Корректировка рисков за 2015 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
- Инструкции (PDF)
- Технические сведения (Excel)
19 ноября 2015 г.
Коридоры риска Руководство по выплатам за 2014 год (PDF)
20 января 2016 г.
- Оценка предоставленных данных EDGE за 2015 год выплаты пособий для промежуточных выплат по перестрахованию и промежуточный сводный отчет о корректировке рисков (PDF)
- Оценка предоставленных данных EDGE за 2015 год выплаты пособий для промежуточных выплат по перестрахованию и сводный отчет о промежуточной корректировке рисков (PDF) — пересмотрено 16 марта 2016 г.
12 февраля 2016 г.
- Сборы взносов в рамках Переходной программы перестрахования за 2015 год выплаты пособий (PDF)
16 марта 2016 г.
Руководство по выверке данных о сокращении доли участия в расходах за 2014 и 2015 годы, окончательный вариант (PDF)
18 марта 2016 г.
Бюллетень «Оценка представления данных EDGE за 2015 год» (PDF)
15 апреля 2016 г.
Продление срока предоставления данных для сверки сокращения долевого участия (PDF)
17 июня 2016 г.
Альтернативный график оплаты сборов за сверку части сокращения долевого участия в авансовых платежах за 2014 и 2015 льготные годы (PDF)
27 июня 2016 г.
Альтернативный график оплаты сборов за сверку части сокращения долевого участия в авансовых платежах за 2014 и 2015 льготные годы (PDF)
1 июля 2016 г.
Альтернативный график оплаты комиссий за сверку части сокращения долевого участия в авансовых платежах за 2014 и 2015 льготные годы по соглашению с эмитентом (PDF)
6 июля 2016 г.
Альтернативный график оплаты сборов за сверку части сокращения долевого участия в авансовых платежах за продление льготного периода на 2014 и 2015 годы (PDF)
15 июля 2016 г.
Взаимозачет платежей и сборов согласно 45 CFR 156.1215 (PDF)
5 августа 2016 г.
Отчет о суммах сокращения долевого участия в MLR и коридорах риска на 2015 г. (PDF)
2 ноября 2016 г.
Руководство по сверке данных о сокращении доли затрат для льготного года ПРОЕКТ 2016 (PDF)
18 ноября 2016 г.
Коридоры риска Платежи и суммы сборов за 2015 год выплаты пособий (PDF)
19 декабря 2016 г.
Год выплаты пособий за 2016 г. Корректировка рисков: Разработанный HHS алгоритм модели корректировки рисков «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
Инструкции (PDF)
Технические детали (Excel)
2016 Год выплаты пособий Корректировка рисков: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
23 декабря 2016 г.
Оценка представленных данных EDGE за 2016 год выплаты пособий (PDF)
27 декабря 2016 г.
Окончательное руководство по согласованию сокращения долевого участия для льготного года 2016 (PDF)
28 апреля 2017 г.
Переходная программа перестрахования — CMS начнет действовать от имени штата Коннектикут (действует с 7 апреля 2017 г.) (PDF)
3 мая 2017 г.
Проверка данных о корректировке рисков, осуществляемая HHS (HHS-RADV) – внедрение и обеспечение соблюдения льготного года за 2016 г. (PDF)
28 июня 2017 г.
Спецификация несоответствия при согласовании CSR для входящей спецификации за 2016 год вознаграждения и пересчет за предыдущий год (PDF)
21 июля 2017 г.
Год выплаты пособий за 2017 г. Корректировка рисков: Разработанный HHS алгоритм модели корректировки рисков «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические характеристики (XLSX)
- Корректировка рисков за 2017 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (SASsoftware. zip) (ZIP)
18 сентября 2017 г.
- Создание льготного года на 2018 год HHS-Operated Risk Adjustment Adjustment Adult Models Проект рецептурных препаратов (RXCUI) для классов лекарств HHS (RXCs) Меморандум о пешеходном переходе (PDF)
- 2018 Год льготы Корректировка риска, осуществляемого HHS Модели для взрослых Проект отпускаемых по рецепту лекарств (RXCUI) для классов лекарств HHS (RXCs) Пешеходный переход (XLSX)
3 ноября 2017 г.
- Оценка представленных данных EDGE за 2017 год выплаты пособий (PDF)
1 декабря 2017 г.
Год выплаты пособий за 2017 г. Корректировка рисков: Разработанный HHS алгоритм модели корректировки рисков «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- 2017 Год выплаты пособий Корректировка рисков Версия SAS разработанного HHS программного обеспечения алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
29 марта 2018 г.
- Окончательное руководство по сверке сокращения долевого участия для льготного года 2017 (PDF)
- Окончательная сверка эмитента по сокращению доли затрат с MIDAS входящей спецификацией за 2017 год льгот и пересчет за 2016 год (PDF)
- Окончательная сверка данных о сокращении доли затрат с аттестацией MIDAS входящей спецификации за 2017 год льгот и пересчет за 2016 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок в файле сверки данных о сокращении долевого участия за 2017 год выплаты пособий и пересчет за 2016 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок файла аттестации сверки сокращения долевого участия для 2017 года льгот и пересчетов за 2016 год (PDF)
6 апреля 2018 г.
Год выплаты пособий за 2018 г. Корректировка рисков: Разработанный HHS алгоритм модели корректировки рисков «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- 2018 Год выплаты пособий Корректировка рисков Версия SAS разработанного HHS программного обеспечения алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
9 апреля 2018 г.
Освобождение от проверки данных о корректировке рисков, осуществляемой HHS (HHS-RADV), для эмитентов, находящихся в стадии ликвидации или в процессе ликвидации (PDF)
18 мая 2018 г.
Руководство по набору данных EDGE для зарегистрированных пользователей для исследовательских запросов (PDF)
18 июня 2018 г.
Спецификация входящих данных о несоответствии при согласовании CSR за 2017 год вознаграждения и пересчет за предыдущий 2016 год (PDF)
12 июля 2018 г.
Последствия решения Окружного суда Соединенных Штатов округа Нью-Мексико в отношении корректировки рисков и сопутствующих программ (PDF)
27 июля 2018 г.
Часто задаваемые вопросы о несоответствии при согласовании CSR Подача новых заявлений о выплате пособия за 2017 год (PDF)
27 июля 2018 г.
Обновленная информация о Программе корректировки рисков HHS на 2017 год предоставления льгот (PDF)
Обновленные коэффициенты модели корректировки рисков HHS за 2019 г. )
15 ноября 2018 г.
Оценка предоставленных данных EDGE за 2018 год выплаты пособий (PDF)
4 декабря 2018 г.
2018 Год выплаты пособий Корректировка рисков: обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2018 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
3 апреля 2019 г.
- Окончательная сверка данных о снижении доли участия в расходах с MIDAS Входящая спецификация для 2018 года выплаты пособий и уточнения отчетности за 2017 год (PDF)
- Окончательная сверка данных о сокращении доли затрат с аттестацией MIDAS входящей спецификации за 2018 год льгот и пересчет за 2017 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок файла сверки данных о сокращении долевого участия за 2018 год выплаты пособий и пересмотренные отчеты за 2017 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок в файле аттестации сверки по сокращению доли затрат за 2018 год льгот и пересчет за 2017 год (PDF)
4 апреля 2019 г.
Год выплаты пособий за 2018 г. Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2018 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
4 апреля 2019 г.
- Предлагаемое изменение резерва для корректировки риска на 2018 год льгот и последующие годы (PDF)
25 апреля 2019 г.
Предлагаемые обновления для 2018 года выплаты пособий Сроки проверки данных корректировки рисков HHS (HHS-RADV) (PDF)
28 мая 2019 г.
- Окончательный год выплаты пособия за 2018 г. HHS-Временная шкала корректировки рисков (HHS-RADV) (PDF)
31 мая 2019 г.
- Изменения в Политике удержания при корректировке рисков на 2018 год льгот и последующие годы (PDF)
17 июня 2019 г.
- Возможные обновления HHS-HCC для Программы корректировки рисков, управляемой HHS (PDF)
16 июля 2019 г.
2019 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2019 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
7 ноября 2019 г.
- Оценка представленных данных EDGE за 2019 год выплаты пособий (PDF)
6 декабря 2019 г.
- Информационный документ HHS по корректировке рисков за 2019 г. (HHS-RADV) (PDF)
- Образовательный вебинар: «Обзор Белой книги HHS-RADV 2019» (PDF)
17 января 2020 г.
2019 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков HHS-Development Программное обеспечение «Сделай сам (DIY)»
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Годовая корректировка рисков за 2019 г. Версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков HHS-Development (ZIP)
31 января 2020 г.
- Проект МКБ-10 Переход для потенциальных обновлений модели корректировки рисков HHS-HCC на 2021 год льгот (техническая документация, соответствующая Уведомлению HHS о льготах и параметрах выплат на 2021 год, предлагаемому правилу и потенциальным обновлениям HHS-HCC для Технический документ Программы корректировки рисков HHS, опубликованный 17 июня 2019 г.) (XLSX)

*Документ теперь ссылается на исправленную версию, опубликованную 12 мая 2020 г.
(см. публикацию ниже)

13 апреля 2020 г.
- Отсрочка выплаты страхового пособия за 2019 г. Проверка данных о корректировке рисков, управляемая HHS (HHS-RADV) (PDF)
15 апреля 2020 г.
2019 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновлен алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков для льготного года за 2019 г. : версия SAS разработанного HHS программного обеспечения алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
24 апреля 2020 г.
- Окончательная сверка данных о сокращении долевого участия для Эмитента по входящей спецификации MIDAS за 2019 год льгот и пересчет за 2018 год (PDF)
- Окончательная сверка данных о сокращении долевого участия с аттестацией MIDAS Входящая спецификация за 2019 год и отчетный год, а также пересчет за 2018 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок файла сверки данных о сокращении доли затрат за 2019 год льгот и 2018 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок в файле аттестации сверки по сокращению долевого участия за 2019 год льгот и пересчет за 2018 год (PDF)
27 апреля 2020 г. (обновлено 29 апреля 2022 г.)
- Корректировка рисков Телемедицинские и телефонные услуги во время COVID-19 Часто задаваемые вопросы (PDF)
12 мая 2020 г.
- Final 2021 Год выплаты пособий Final Коэффициенты модели корректировки рисков HHS (PDF)
- Пересмотренная версия V07 МКБ-10 «Пешеходный переход для модели корректировки рисков HHS-HCC» (XLSX)
3 августа 2020 г. (обновлено 29 апреля 2022 г.)
- Корректировка рисков Телемедицинские и телефонные услуги во время COVID-19 Часто задаваемые вопросы (PDF)
3 августа 2020 г.
2020 Бенсовый год. Год корректировки риска обновленный алгоритм модели корректировки риска «Do It It It (DIY)» Программное обеспечение
* Версия разработанного HHS алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
25 ноября 2020 г.
- Оценка отправки данных EDGE за 2020 год (PDF)
25 января 2021 г.
2020 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновлен алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2020 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
13 апреля 2021 г.
- Окончательная сверка данных о сокращении долевого участия для Эмитента по входящей спецификации MIDAS за 2020 год выплаты пособий и пересмотренные отчеты за 2019 год (PDF)
- Окончательная сверка данных о сокращении долевого участия с аттестацией MIDAS входящей спецификации за 2020 год и отчетный год, а также пересчет за 2019 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок файла сверки данных о сокращении долевого участия для 2020 года выплаты пособий и пересчета за 2019 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок в файле аттестации сверки по сокращению доли расходов за 2020 год выплаты пособий и повторные отчеты за 2019 год (PDF)
16 апреля 2021 г.
2020 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2020 год: версия SAS разработанного HHS алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
6 мая 2021 г. (обновлено 29 апреля 2022 г.)
- Корректировка рисков Телемедицинские и телефонные услуги во время COVID-19 Часто задаваемые вопросы (PDF)
16 июля 2021 г.
- Обновленные коэффициенты модели корректировки рисков HHS за 2022 год выплаты пособий (PDF)
3 августа 2021 г.
Год выплаты пособий 2021 г. Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2021 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
22 сентября 2021 г.
- Оценка представленных данных EDGE за 2021 год выплаты пособий (PDF)
26 октября 2021 г.
- HHS-Operated Risk Adjustment Технический документ о возможных изменениях модели (PDF)
28 декабря 2021 г.
- Технический документ HHS-Operated Risk Adjustment о возможных изменениях модели: сводные результаты моделирования переноса (PDF)
7 января 2022 г.
Год выплаты пособий за 2021 г. Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2021 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)
4 апреля 2022 г.
- Окончательная сверка данных о сокращении долевого участия для Эмитента MIDAS входящей спецификации за 2021 год выплаты пособий и пересмотренных отчетов за 2020 год (PDF)
- Окончательная сверка данных о сокращении доли затрат с аттестацией MIDAS входящей спецификации за 2021 и отчетный год, а также пересмотренные отчеты за 2020 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок файла сверки данных о сокращении долевого участия для 2021 года льгот и пересчетов за 2020 год (PDF)
- Окончательный список кодов ошибок в файле аттестации сверки сокращения долевого участия для 2021 года выплаты пособия и пересчета за 2020 год (PDF)
13 апреля 2022 г.
Final 2021 Год выплаты пособий Корректировка рисков Обновлен алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков для льготного года за 2021 год: версия SAS разработанного HHS программного обеспечения алгоритма модели корректировки рисков (ZIP)
29 апреля 2022 г. (заменяет руководство от 6 мая 2021 г.)
- Корректировка рисков Телемедицинские и телефонные услуги во время COVID-19 Часто задаваемые вопросы (PDF)
6 мая 2022 г.
- 2023 Год выплаты пособий Последний год Коэффициенты модели корректировки рисков HHS (PDF)
12 июля 2022 г.
Год выплаты пособий за 2022 г. Корректировка рисков Обновленный алгоритм модели корректировки рисков, разработанный HHS «Сделай сам (DIY)» Программное обеспечение
- Инструкции (PDF)
- Технические детали (XLSX)
- Корректировка рисков за 2022 год: версия SAS программного алгоритма модели корректировки рисков, разработанного HHS (ZIP)

Запросы гибкости штата на корректировку рисков

28 октября 2017 г. — Запросы на 2020 год льгот
- Алабама: Запрос рынка малых групп — Запросы штата о гибкости в отношении сокращения трансфертов в связи с корректировкой риска на 2020 год льгот (Документ 1) (PDF)
17 января 2019 г. Запросы на 2020 год льгот
- Алабама: запрос рынка малых групп (документ 2) (PDF)
31 января 2020 г.
- Алабама: Запросы штата о гибкости в отношении сокращения трансфертов в связи с корректировкой риска на 2021 год выплаты пособий (PDF)
25 ноября 2020 г.
- Алабама: Запросы штата о гибкости в отношении сокращения трансфертов в связи с корректировкой рисков на 2022 год выплаты пособий (PDF)
27 декабря 2021 г.
- Алабама: Индивидуальный рыночный запрос — Запросы штата о гибкости в отношении сокращения трансфертов в связи с корректировкой риска на 2023 год выплаты пособий (Документ 1) (PDF)
- Алабама: запрос рынка для малых групп — (документ 2) (PDF)

Государственные инновации

Положения

10 марта 2011 г.
Заявление, рассмотрение и отчетность об отказе от государственных инноваций
22 февраля 2012 г.
CMS-9987-F: Процесс подачи заявки, проверки и отчетности для отказа от инноваций штата

Программа ориентированного на потребителя плана (CO-OP)

Правила

23 июня 2010 г.
20 июля 2011 г.
Создание программы ориентированного на потребителя плана (CO-OP)
13 декабря 2011 г.
CMS-9983-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, создание программы ориентированного на потребителя плана (CO-OP)
10 февраля 2012 г.
Процедуры получения доходов IRS, опубликованные в Федеральном реестре для освобожденных от налогов 501(c)(29) Квалифицированных некоммерческих организаций медицинского страхования
4 апреля 2013 г.
Вопросы и ответы о резервном фонде программы ориентированного на потребителя плана (PDF)

Руководство

29 июля 2015 г.
Руководство по программе CO-OP (PDF)

Другие страховые защиты

Психическое заборе о здоровье

Правила

8 ноября 2013 г.
CMS-4140-F: Закон о последних правилах в соответствии с Павлстоун и Пете Доменичи.

Руководство

1 июня 2016 г.
Предупреждающие знаки — план или политика Неколичественные ограничения лечения (NQTL), которые требуют дополнительного анализа для определения соответствия паритета психического здоровья (PDF)
23 апреля 2018 г.
Инструмент самоконтроля для Закона о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимости (MHPAEA)
23 апреля 2018 г.
Форма для запроса документации от плана медицинского страхования, спонсируемого работодателем, или организации, выдавшей данные, в отношении ограничений лечения
23 октября 2020 г.
Инструмент самоконтроля для Закона о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимости (MHPAEA)

Реформы рынка медицинского страхования

Правила

26 ноября 2012 г.
CMS-9979-P: поощрения за программы оздоровления в рамках групповых планов медицинского страхования
26 ноября 2012 г.
CMS-9972-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: правила рынка медицинского страхования; Оценить обзор
30 января 2013 г.
CMS-9958-P: право на исключения; Прочие положения о минимальном основном страховом покрытии
27 февраля 2013 г.
CMS-9972-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: правила рынка медицинского страхования; Оценить обзор
3 июня 2013 г.
CMS-9979-F: Поощрения за недискриминационные программы оздоровления в рамках групповых планов медицинского страхования
14 марта 2014 г.
- CMS-9943-IFC: Временное окончательное правило третьей стороны, плательщика с комментарием
- CMS-9949-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Стандарты биржевого и страхового рынка на 2015 год и последующие годы
16 мая 2014 г.
CMS-9949-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Стандарты биржевого и страхового рынка на 2015 год и далее
28 октября 2016 г.
CMS-9932-F: льготы с исключениями; Пожизненные и годовые лимиты; и краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия
2 февраля 2018 г.
CMS-9924-P: Краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия — открывается в новом окне
1 августа 2018 г.
CMS-9924-F: Краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия
6 марта 2019 г.
CMS-9921-NC: Запрос информации о продаже индивидуального медицинского страхования за пределами штата посредством соглашений Health Care Choice Compacts

Руководство

25 января 2013 г.
Покрытие отпускаемых по рецепту лекарств работодателя, дополняющее покрытие Medicare Part D, предоставляемое в рамках Плана отказа группы работодателей (PDF)

(PDF)

6 мая 2013 г.
Типовой язык для отдельных уведомлений о продлении срока действия рынка (PDF)
31 октября 2013 г.
Руководство по минимальному основному страховому покрытию (PDF)
Ресурсы минимального основного страхового покрытия
20 ноября 2013 г.
Процедурное руководство в отношении государственной отчетности за годы, предусмотренные планом или политикой, начиная с 2015 г. (PDF)
21 ноября 2013 г.
Стандартные уведомления о переходе на политики, соответствующие требованиям ACA (PDF)
Вопросы о переходе на политики, соответствующие требованиям ACA (PDF)
19 декабря 2013 г.
Варианты, доступные для потребителей с отмененными полисами (PDF)
3 января 2014 г.
Вопросы и ответы по вариантам, доступным для потребителей с отмененными полисами (PDF)
3 марта 2014 г.
Продленный переход на политику в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (PDF)
14 марта 2014 г.
Часто задаваемые вопросы о страховании однополых супругов (PDF)
14 марта 2014 г.
Проект уведомлений при прекращении производства или обновлении продукта на групповом или индивидуальном рынке (PDF)
26 июня 2014 г.
Проект стандартных уведомлений при прекращении производства или обновлении продукта на рынке малых групп или отдельных лиц (PDF)
26 июня 2014 г.
Инструкции по составлению проектов стандартных уведомлений о прекращении производства и продлении срока действия продукта (PDF)
2 сентября 2014 г.
Форма и способ уведомления при прекращении производства или обновлении продукта на групповом или индивидуальном рынке (PDF) (Окончательные уведомления)
13 февраля 2015 г.
Процесс рассмотрения заявки на минимальное основное покрытие (PDF)
7 июля 2015 г.
Руководство по федеральным стандартным уведомлениям о прекращении производства и продлении срока действия продукта в связи с открытым периодом регистрации на 2016 год покрытия (PDF)
29 февраля 2016 г.
Продление переходной политики до 2017 календарного года (PDF)
21 апреля 2016 г.
Проект обновленных уведомлений о продлении действия федерального стандарта и прекращении производства продукции (PDF)
2 сентября 2016 г.
Окончательные обновленные уведомления о продлении действия федерального стандарта и прекращении производства продукции (PDF)
23 февраля 2017 г.
Продление переходной политики до 2018 календарного года (PDF) (PDF)
1 июня 2017 г.
(PDF) (PDF) Правоприменение Безопасная гавань для уведомлений о прекращении производства продуктов в связи с открытым периодом регистрации для покрытия на индивидуальном рынке льготного года 2018 (PDF)
26 сентября 2017 г.
Уведомление о продлении срока действия в связи с открытым периодом регистрации для страхового покрытия, не связанного с дедушкой, в 2018 году индивидуального рыночного льготного года (PDF)
9 апреля 2018 г.
Продление переходной политики до 2019 календарного года (PDF)
19 июля 2018 г.
Обновленные уведомления о продлении действия федерального стандарта и прекращении производства продукции (PDF)
19 июля 2018 г.
Правоприменение Безопасная гавань для уведомлений о прекращении производства продуктов в связи с открытым периодом регистрации для покрытия в 2019 г. Индивидуальный рынок льготного года (PDF)
3 августа 2018 г.
Руководство по предложению планов, не являющихся QHP, без CSR «Загрузка» (PDF)
25 марта 2019 г.
Продление ограниченной политики неприменения до 2020 календарного года (PDF)
30 июля 2019 г.
Обновленный федеральный стандарт Уведомления о продлении срока действия и прекращении производства продуктов, а также безопасное место для принудительного применения уведомлений о прекращении производства продуктов в связи с открытым периодом регистрации для покрытия на индивидуальном рынке в 2020 льготном году (PDF)
*Этот документ был обновлен 31 июля 2020 г., чтобы добавить сноску, касающуюся пересмотренных уведомлений, которые будут использоваться для страховых лет, начинающихся 1 января 2021 г. или после этой даты.
31 июля 2020 г.
Обновленные уведомления о продлении действия федерального стандарта и прекращении производства продукции на отдельном рынке (требуется для уведомлений, предоставляемых в связи с началом покрытия в 2021 плановом году) (PDF)
30 сентября 2019 г.
Возможность для штатов принять участие в демонстрационном проекте программы оздоровления для реализации программ оздоровления, зависящих от состояния здоровья, на индивидуальном рынке (PDF)
31 января 2020 г.
Продление Политики ограниченного неисполнения до 2021 календарного года (PDF)
7 февраля 2020 г.
Процедурное руководство для штатов с рекомендациями об ограничении некоторых освобожденных льгот по страхованию здоровья от возмещения страховых взносов по краткосрочному страхованию с ограниченным сроком действия (PDF)
10 августа 2020 г.
Правоприменение «Безопасная гавань» для уведомлений о прекращении производства продуктов на отдельных рынках в связи с открытым периодом регистрации для покрытия в 2021 льготном году (PDF)
19 января 2021 г.
Продление ограниченной политики неисполнения до 2022 календарного года (PDF)
1 сентября 2021 г.
Уведомление о прекращении производства отдельных рыночных продуктов в связи с открытым периодом регистрации для покрытия в 2022 году льготного года (PDF)
23 марта 2022 г.
Продление политики ограниченного неисполнения до 2023 календарного года и последующих льготных лет (PDF)
22 июня 2022 г.
Меры безопасности в отношении соблюдения федеральных стандартов и уведомлений о прекращении производства продукции; 9Требование к уведомлению о прекращении производства продукции в течение 0 дней на отдельном рынке (PDF)

Годовые лимиты

Положения

28 июня 2010 г.
OCIIO–9994–IFC: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: исключения ранее существовавших состояний, пожизненные и годовые лимиты, отмены и защита пациентов 9060

Руководство

3 сентября 2010 г.
OCIIO Sub-Regulatory Guidance: Процесс получения отказов от требований к ежегодным ограничениям в соответствии с разделом 2711 Закона PHS (PDF)
5 ноября 2010 г.
Дополнительное руководство OCIIO: отказ от требований по годовым лимитам (PDF)
9 декабря 2010 г.
Дополнительное руководство OCIIO: Уведомления потребителей об отказе от требований по годовым лимитам (PDF)
9 декабря 2010 г.
Дополнительное руководство OCIIO: продажа нового бизнеса эмитентами, получившими отказ (PDF)
17 июня 2011 г.
Дополнительное руководство CCIIO (CCIIO 2011 – 1D): Завершение процесса подачи заявления на отмену годового лимита (PDF)
19 августа 2011 г.
Дополнительное руководство CCIIO (CCIIO 2011 — 1E): Исключения для соглашений о возмещении расходов на медицинское обслуживание, подпадающих под действие раздела 2711 Закона о PHS (PDF)

Страховое покрытие ассоциации

Руководство

1 сентября 2011 г.
Техническое руководство CCIIO: применение индивидуальных и групповых рыночных требований в соответствии с разделом XXVII Закона о службе общественного здравоохранения при продаже страхового покрытия ассоциациям или через них (PDF )

Страховое покрытие для молодых людей

Положения

13 мая 2010 г.

Руководство

13 октября 2010 г.
Вопросы и ответы: зачисление детей до 19 лет в соответствии с новой политикой, запрещающей исключения из ранее существовавших заболеваний

Ответственность работодателя

Руководство

13 октября 2010 г.
Часто задаваемые вопросы работодателей об автоматической регистрации, общей ответственности работодателя и периодах ожидания (PDF)
31 августа 2012 г.
Руководство по периоду ожидания в соответствии с разделом 2708 Закона об общественном здравоохранении (PDF)
21 марта 2013 г.
CMS-9952-P: Ограничение 90-дневного периода ожидания и технические поправки к некоторым требованиям медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
16 сентября 2013 г.
Применение положений Закона о доступном медицинском обслуживании к определенным системам медицинского обслуживания (PDF)

Планы «дедушки»

Правила

17 июня 2010 г. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
15 ноября 2010 г.
OCIIO–9991–IFC2: OCIIO–9991–IFC2: Поправка к Временным окончательным правилам для групповых планов медицинского страхования и медицинского страхования, относящаяся к статусу передового плана медицинского страхования в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
21 февраля 2019 г.
CMS-9923-NC: Запрос информации относительно групповых планов медицинского страхования и группового медицинского страхования

Коэффициент медицинских потерь

Нормативные документы

1 декабря 2010 г.
OCIIO–9998–IFC: Эмитенты медицинского страхования, выполняющие требования к коэффициенту медицинских потерь (MLR) в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
Техническое приложение
Временное окончательное правило для организаций, предоставляющих медицинское страхование, выполняющих требования к коэффициенту медицинских потерь (MLR) в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PDF)
Техническая поправка (30 декабря 2010 г. )
Техническая поправка к коэффициенту медицинского ущерба Временное окончательное правило
7 декабря 2011 г.
CMS-9998-FC: Требования к коэффициенту медицинского ущерба в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
CMS-9998-IFC2: Требования к коэффициенту компенсации медицинского ущерба для нефедеральных государственных планов
16 мая 2012 г.
CMS-9998-F: Требования к коэффициенту медицинских потерь в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
16 мая 2012 г.
CMS-9998-IFC3: Требования к коэффициенту медицинских потерь в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Исправление поправки
30 ноября 2012 г.
CMS-9964-P: Параметры льгот и выплат HHS на 2014 г. и коэффициент медицинских потерь
11 марта 2013 г.
CMS-9964-F: Параметры льгот и выплат HHS на 2014 г.

Руководство

17 декабря 2010 г.
Техническое руководство OCIIO: процесс подачи штатом запроса на корректировку стандарта коэффициента медицинских потерь раздела 2718 Закона PHS (PDF)
26 апреля 2011 г.
Техническое руководство CCIIO: Представление ежеквартальных отчетов о MLR за 2011 г. эмитентами планов «Mini-med» и планов для экспатриантов (PDF)
13 мая 2011 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно временного окончательного правила о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
19 мая 2011 г.
Техническое руководство CCIIO: Крайний срок подачи данных MLR за первый квартал 2011 г. эмитентами планов «Mini-med» и планов для экспатриантов (PDF)
18 июля 2011 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно временного окончательного правила о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
10 февраля 2012 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно временного окончательного правила о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
30 марта 2012 г.
Памятка страховым компаниям: Процедуры годовой отчетности по коэффициенту медицинского ущерба (PDF)
20 апреля 2012 г.
Техническое руководство CCIIO: Вопросы и ответы относительно Положения о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
15 мая 2012 г.
Памятка для страховых компаний: Руководство по форме годовой отчетности по коэффициенту медицинского ущерба (PDF)
Памятка для страховых компаний: Руководство по коэффициенту медицинского ущерба, уведомления о скидках (PDF)
24 мая 2012 г.
Техническое руководство CCIIO: Вопросы и ответы относительно формы отчетности о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
30 мая 2012 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно требований к отчетности о коэффициенте медицинских потерь (PDF)
17 июля 2012 г.
Техническое руководство CCIIO: Вопросы и ответы, касающиеся отчетности о коэффициенте медицинского ущерба и требований к скидкам (PDF)
29 марта 2013 г.
Памятка для страховых компаний: Руководство по годовой отчетности по коэффициенту медицинского ущерба за 2012 г. (PDF)0060
5 апреля 2013 г.
Техническое руководство CCIIO: Вопросы и ответы по отчетности MLR и требованиям к скидкам (PDF)
30 мая 2013 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно требования о том, чтобы эмитенты определенных видов медицинского страхования, продаваемых в качестве страхования с фиксированной компенсацией, представляли секретарю ежегодный отчет о коэффициенте медицинского ущерба (MLR) (PDF)
2 июля 2013 г.
Техническое руководство CCIIO. Вопросы и ответы, касающиеся отчетности о коэффициенте медицинского ущерба и требований к скидкам (PDF)
30 декабря 2013 г.
Техническое руководство CCIIO (CCIIO 2013—0004): Вопросы и ответы относительно отчетности о коэффициенте медицинского ущерба и требований к скидкам (PDF)
27 мая 2015 г.
Техническое руководство CCIIO (CCIIO 2015—0001): Вопросы и ответы относительно отчетности о коэффициенте медицинского ущерба и требований к скидкам (PDF)
19 июня 2015 г.
Отчетность о суммах сокращения доли участия в расходах в коридорах риска и отчетность о соотношении медицинских потерь (PDF)
18 сентября 2015 г.
Техническое руководство CCIIO (CCIIO 2015-0002): Вопросы и ответы относительно отчетности о коэффициенте медицинского ущерба (MLR) и требований к скидкам за отчетный год MLR за 2014 г. (PDF)
9 апреля 2018 г.
Техническое руководство CCIIO: вопросы и ответы относительно отчетности о коэффициенте медицинских убытков (MLR) и требований к скидкам (PDF)
9 апреля 2018 г.
Техническое руководство CCIIO: процесс подачи штатом запроса на корректировку стандарта коэффициента медицинского ущерба для отдельного рынка согласно разделу 2718 Закона о PHS (PDF)
12 июня 2020 г.
Временный период ослабления принудительного исполнения для подачи формы годовой отчетности MLR за 2019 г. и предоставления скидок MLR в связи с чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, вызванной коронавирусной болезнью 2019 г. (COVID-19) (PDF)
30 сентября 2020 г.
Обработка коридоров риска Восстановительные выплаты в коэффициенте медицинского ущерба (MLR) и расчетах скидок (PDF)
30 декабря 2020 г.
Обработка коридоров риска Восстановительные выплаты в коэффициенте медицинского ущерба (MLR) и расчеты скидок — окончательный вариант (PDF)
17 марта 2022 г.
Учет возмещенных сумм уменьшения доли участия в расходах в расчете коэффициента медицинских убытков и скидок (PDF)

Билль о правах пациента

Положения

28 июня 2010 г.

Руководство

3 сентября 2010 г.
OCIIO Sub-Regulatory Guidance: Процедура получения отказов от требований по годовым лимитам в соответствии с разделом 2711 Закона о PHS (PDF)

19 июля 2010 г.

3 августа 2011 г.
CMS-9992-IFC2: Групповые планы медицинского страхования и страховые компании, касающиеся покрытия профилактических услуг в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
10 февраля 2012 г.
CMS-9992-F: Групповые планы медицинского страхования и страховые компании, касающиеся покрытия профилактических услуг в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
21 марта 2012 г.
CMS 9968-ANPRM: Профилактические услуги в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
6 февраля 2013 г.
CMS-9968-P: Покрытие некоторых профилактических услуг в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
28 июня 2013 г.
CMS-9968-F: Покрытие некоторых профилактических услуг в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
22 августа 2014 г.
CMS 9940-P Покрытие некоторых профилактических услуг в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
22 августа 2014 г.
CMS 9939-IFC Покрытие некоторых профилактических услуг в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании
10 июля 2015 г.
CMS 9940-F: Покрытие некоторых профилактических услуг в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании

Руководство

19 июля 2010 г.
Рекомендация: Рекомендации Целевой группы профилактической службы США
28 июня 2013 г.
Руководство: Профилактические услуги HRSA для женщин: Руководство по обязательному страховому покрытию плана медицинского страхования
28 июня 2013 г.
Техническое руководство CCIIO: Руководство по временным мерам безопасности для некоторых работодателей, групповых планов медицинского страхования и групповых медицинских страховых компаний в отношении требования о покрытии контрацептивных услуг без разделения затрат в соответствии с разделом 2713 Службы общественного здравоохранения Закон, раздел 715(a)(1) Закона о пенсионном обеспечении работников и раздел 9815(a)(1) Налогового кодекса (PDF)
22 августа 2014 г.
Образец уведомления секретарю HHS (PDF)
30 ноября 2017 г.
Уведомление Эмитента или стороннего администратора для работодателя/спонсора плана об аннулировании Размещения для определенных профилактических услуг (PDF)

Обзор страховых ставок

Положения

23 декабря 2010 г.
OCIIO–9998–IFC: раскрытие информации о повышении ставок и пересмотр; Предлагаемое правило
19 мая 2011 г.
CMS-9999-FC: Раскрытие информации о повышении ставок и проверка; Окончательное правило (PDF)
6 сентября 2011 г.
CMS-9999-F: Раскрытие и обзор повышения тарифов: определения индивидуального рынка и рынка малых групп
26 ноября 2012 г.
CMS-9972-P: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: правила рынка медицинского страхования; Оценка отзыва
22 февраля 2013 г.
CMS-9972-F: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: правила рынка медицинского страхования; Оцените обзор

Руководство

30 марта 2012 г.
Рекомендации по пороговым значениям для отдельных штатов (PDF)
31 марта 2015 г.
Округление премий до ближайшего доллара (PDF)
14 апреля 2015 г.
Руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: сроки подачи и публикации обоснования подачи ставки за 2015 год для подачи заявки на покрытие, соответствующее требованиям единого пула рисков. Вступает в силу 1 января 2016 г. или после этой даты (PDF)
13 мая 2015 г.
Руководство по единой временной шкале в государствах, где действуют государственные торговые площадки (PDF)
12 августа 2015 г.
Сроки подачи предварительного обоснования планов медицинского страхования учащихся с повышением тарифов в 2015 г. (PDF)
23 декабря 2015 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки подачи и публикации обоснований подачи ставок за 2016 год для подачи заявки на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2017 г. или после этой даты (PDF)
29 февраля 2016 г.
Окончательное руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки подачи и публикации обоснований подачи ставок за 2016 год подачи для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2017 г. или после этой даты (PDF)
26 сентября 2016 г.
Руководство по размещению эмитентом информации о процентных ставках (PDF)
10 ноября 2016 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: Предлагаемые сроки подачи и публикации обоснований для подачи ставок за 2017 год подачи заявки на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2018 г. или после этой даты (PDF)
16 декабря 2016 г.
Окончательное руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки подачи и публикации обоснований подачи ставок за 2017 год подачи заявок для покрытия единого пула рисков (PDF)
16 декабря 2016 г.
Руководство по возрастным кривым и отчетности о состоянии (PDF)
17 февраля 2017 г.
Пересмотренное руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки представления и публикации обоснований подачи ставок за 2017 год подачи для покрытия единого пула рисков; Пересмотренный срок подачи заявки на сертификацию квалифицированного плана медицинского страхования (PDF)
13 апреля 2017 г.
Окончательное пересмотренное руководство по срокам пересмотра единой ставки: пересмотренные сроки подачи и публикации обоснований подачи ставок за 2017 год подачи для покрытия единого пула рисков; Пересмотренный срок подачи заявки на сертификацию квалифицированного плана медицинского страхования (PDF)
27 ноября 2017 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: предлагаемые сроки подачи обоснования подачи ставок за 2018 год для подачи заявки на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2019 г. или после этой даты(PDF)
9 апреля 2018 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки представления обоснований подачи ставок за 2018 год подачи заявок для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2019 г. или после этой даты (PDF)
9 апреля 2018 г.
Предложения по пороговым значениям для отдельных штатов на 2019 г. Руководство для штатов (PDF)
17 января 2019 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: Предлагаемые сроки подачи обоснований для подачи ставок за 2019 год подачи заявок для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2020 г. или после этой даты (PDF)
4 апреля 2019 г.
Руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: Сроки подачи обоснования подачи ставки за 2019 год подачи заявки на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2020 г. или после этой даты (PDF)
20 декабря 2019 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: предлагаемые сроки подачи обоснования подачи ставок для 2020 года подачи заявки на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2021 г. или после этой даты (PDF)
27 марта 2020 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: сроки представления обоснований подачи ставок для 2020 года подачи заявок для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2021 г. или после этой даты (PDF)
7 мая 2020 г.
Пересмотренное руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: Сроки представления обоснований подачи ставок для 2020 года подачи заявок на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2021 г. или после этой даты (PDF)
1 декабря 2020 г.
Руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: предлагаемые сроки подачи обоснования подачи ставки на 2021 год подачи заявки для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2022 г. или после этой даты (PDF)
2 февраля 2021 г.
Руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: Сроки представления обоснований подачи ставок для 2021 года подачи заявок для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2022 г. или после этой даты (PDF)
23 ноября 2021 г.
Руководство по срокам пересмотра единой ставки: предлагаемые сроки представления обоснований подачи ставок для 2022 года подачи заявок для покрытия единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2023 г. или после этой даты (PDF)
24 марта 2022 г.
Руководство по срокам пересмотра унифицированной ставки: Сроки представления обоснований подачи ставок для 2022 года подачи заявок на покрытие единого пула рисков Вступает в силу 1 января 2023 г. или после этой даты (PDF)

Планы медицинского страхования учащихся

Правила

11 февраля 2011 г.
CMS–9981–P: Медицинское страхование учащихся
21 марта 2012 г.
CMS-9981-F: Страхование здоровья учащихся

Руководство

5 февраля 2016 г.
Серия бюллетеней по стандартам страхования: Применение рыночных реформ и других положений Закона о доступном медицинском обслуживании к медицинскому страхованию учащихся (PDF)

14 мая 2020 г.Вспышка (PDF)

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 г. (HIPAA)

Руководство

Март 1998 г.
Программный меморандум: Комиссионные вознаграждения агентов и задержки подачи заявок и обработки (PDF)
Июнь 1999 г.
Меморандум о программе: Применимость Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 г. к вторичному и непрерывному страхованию (PDF)
Июнь 1999 г.
Меморандум о программе: вопросы, связанные с правомочным статусом в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 19 г. 96 (PDF)
Сентябрь 1999 г.
Меморандум о программе: Вопросы размера группы в соответствии с Разделом XXVII Закона об общественном здравоохранении (PDF)
, март 2000 г.
Программный меморандум: введение положения о недопустимости заключения в отношении правомочных лиц (PDF)
Июнь 2000 г.
Меморандум о программе: Вопрос, связанный с соответствующим статусом в соответствии с разделом 2741(b) Закона о службе общественного здравоохранения (PDF)
Июнь 2000 г.
Программный меморандум: Связь некоторых типов законов штатов с применением требований о гарантированной доступности Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 19 г.96 (HIPAA) на рынке малых групп (PDF)
Август 2000 г.
Меморандум о программе: законы штата о «последующем перевозчике» или «расширении льгот» и обязательство эмитента в соответствии с HIPAA зарегистрировать соответствующее лицо с ограниченными возможностями (PDF)
ноябрь 2000 г.
Меморандум о программе: Гарантированная доступность в соответствии с Разделом XXVII Закона о службе общественного здравоохранения – Применимость правил группового участия (PDF)
, ноябрь 2000 г.
Меморандум о программе: Обстоятельства, при которых медицинское страхование, регулируемое как «индивидуальное» страхование в соответствии с законодательством штата, подпадает под действие групповых рыночных требований Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 19 г.96 (HIPAA) (PDF)
, март 2001 г.
Программный меморандум: гарантированное возобновление политики конверсии (PDF)
, август 2001 г.
Меморандум о программе: определение лиц, отвечающих требованиям федерального права, в штатах, принимающих решение об использовании альтернативных механизмов для соблюдения требований гарантированной доступности в соответствии с разделом XXVII Закона о PHS (PDF)
, март 2002 г.
Программный меморандум: как применять исключения «изъятие продукции» и «выход с рынка» из требований гарантированного продления, изложенных в разделе XXVII Закона о PHS (PDF)
, август 2002 г.
Меморандум о программе: применение групповых и индивидуальных рыночных требований в соответствии с разделом XXVII Закона о службе общественного здравоохранения (PHS) при продаже страхового покрытия ассоциациям или через них (PDF)
, август 2002 г.
Меморандум о программе: Обязательства эмитентов медицинского страхования перед членами ассоциации и ассоциациями в соответствии с Разделом XXVII Закона о PHS в отношении гарантированного продления страхового покрытия (PDF)
Сентябрь 2002 г.
Меморандум о программе: Характеристики добросовестных ассоциаций и то, как продажа покрытия исключительно через них влияет на обязательства эмитента по гарантированной доступности в соответствии с Разделом XXVII Закона о PHS (PDF)
Сентябрь 2002 г.
Меморандум о программе: Как продажа покрытия исключительно через добросовестные ассоциации влияет на обязательства эмитента по гарантированному продлению срока действия в соответствии с Разделом XXVII Закона о PHS (PDF)
, март 2004 г.
Меморандум о программе: COBRA не отменяет правоприменения HIPAA; Закон о государственном страховании, не связанный с HIPAA, не имеет преимущественную силу для государственного сектора COBRA (PDF)
Июнь 2004 г.
Меморандум о программе: Федеральное право на участие в соответствии с HIPAA после прекращения действия группового плана медицинского страхования (PDF)
, март 2005 г.
Меморандум о программе: страховое покрытие через иностранное правительство, правительство США и государственную программу медицинского страхования детей является зачетным страхованием в целях определения лиц, отвечающих требованиям HIPAA (PDF)
Июнь 2005 г.
Меморандум о программе: исключения из льгот, которые не могут применяться к лицам, имеющим право на участие в соответствии с положениями HIPAA для индивидуальных рынков (PDF)
Май 2008 г.
Меморандум о программе: обстоятельства, при которых дополнительное медицинское страхование удовлетворяет требованиям к льготам, на которые распространяется освобождение, в соответствии с разделом 2791(c) Закона о службе общественного здравоохранения (PDF)

Обновления

5 марта 2020 г. Информация, связанная с COVID–19 Страховое покрытие для отдельных лиц и малых групп
12 марта 2020 г. Часто задаваемые вопросы о покрытии основных медицинских пособий и коронавирусе (COVID-19)
18 марта 2020 г. Часто задаваемые вопросы о страховом покрытии плана катастроф и коронавирусной болезни 2019 (COVID-19)
24 марта 2020 г. Часто задаваемые вопросы о доступности и использовании услуг телемедицины через частное медицинское страхование в ответ на коронавирусную болезнь 2019 г. (COVID-19)
24 марта 2020 г. Гибкие условия оплаты и льготного периода, связанные с чрезвычайным положением в стране в связи с COVID-19
24 марта 2020 г. Часто задаваемые вопросы о лекарствах, отпускаемых по рецепту, и коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) для эмитентов, предлагающих медицинское страхование на индивидуальном рынке и рынке малых групп
11 апреля 2020 г. Часто задаваемые вопросы о Законе о семейном реагировании на коронавирус и о реализации Закона о помощи, помощи и экономической безопасности в связи с коронавирусом
*Этот документ был обновлен 15 апреля 2020 г. для исправления ошибки в сноске 10 относительно текущей даты чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, связанная с COVID 19.
13 апреля 2020 г. Отсрочка выплаты пособия за 2019 г. Проверка данных корректировки рисков, проводимая HHS (HHS-RADV)

Медицинская страховка

Обзор

Наличие медицинской страховки обычно означает, что вы платите страховой взнос каждый месяц, а взамен ваш план медицинского страхования оплачивает часть счета, когда вам нужны услуги врача или другого поставщика для поддержания вашего здоровья или лечения болезнь. Медицинская страховка обычно покрывает визиты к врачу, отпускаемые по рецепту лекарства, медицинские и хирургические услуги.

Есть несколько способов получить медицинскую страховку. Некоторые люди покупают покрытие самостоятельно. Многие люди получают страховку благодаря своей работе или работе члена семьи. Другие покрываются государственными программами, такими как Medicare и Medicaid. Государственные страховые регуляторы обеспечивают надзор за некоторыми из этих видов медицинского страхования. Различные регулирующие органы несут ответственность за другие виды страхового покрытия. Ознакомьтесь со способами получения медицинской страховки ниже:

Индивидуальный рынок — приобретение медицинской страховки самостоятельно

Если вы или ваша семья покупаете медицинскую страховку и не являетесь частью группы, которая вместе получает медицинскую страховку (например, работодатель), считается, что вы имеете страховку «индивидуального рынка» . Многие люди предпочитают приобретать индивидуальную рыночную страховку через рынок медицинского страхования, будь то Healthcare.gov или рынок своего штата. Покупка через торговую площадку позволяет тем, кто соответствует требованиям, получить премиальные налоговые льготы, чтобы помочь покрыть стоимость их покрытия. Страховой агент или брокер может помочь вам выбрать индивидуальный рыночный план, или в вашем штате могут быть «навигаторы» медицинского страхования или другие помощники из сообщества, которые помогут вам.

В то время как торговые площадки предлагают только медицинское страхование (и стоматологическое покрытие), которое соответствует определенным требованиям в отношении льгот и покрытия, другие виды медицинского страхования также можно приобрести самостоятельно. Эти другие виды страхования покрывают более ограниченный набор медицинских услуг и могут не покрывать вас или взимать с вас дополнительную плату, если у вас есть ранее существовавшее заболевание. См. список других видов медицинского страхования ниже.

Государственные страховые регуляторы помогают обеспечить соблюдение законов о защите прав потребителей и других страховых законов для индивидуального рыночного страхования в своих штатах. Чтобы узнать, как связаться с комиссаром по страхованию вашего штата, см. раздел «Члены».

Другие виды медицинского страхования

Краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия

Это страхование покрывает некоторые из тех же видов услуг, что и комплексное медицинское страхование, но не обязано предлагать полный набор основных медицинских услуг. Планы обычно покрывают меньшую долю стоимости услуг, чем комплексное медицинское страхование. Это означает, что вы можете платить меньше страховых взносов, но участники плана платят больше, когда им нужны медицинские услуги. Планы могут отказывать заявителям или взимать с них дополнительную плату, если у них уже есть проблемы со здоровьем.

Базовое покрытие больничных расходов

Эта страховка обычно покрывает не менее 31 дня непрерывного стационарного лечения и некоторых амбулаторных услуг больницы.

Страхование основных медицинских и хирургических расходов

Эта страховка покрывает расходы, связанные с необходимой операцией, включая определенное количество дней стационарного лечения.

Страховое возмещение в связи с пребыванием в больнице

Эта страховка выплачивает фиксированную сумму за каждый день пребывания в больнице.

Страхование только от несчастных случаев

Это единовременная выплата в случае смерти, расчленения тела, инвалидности или госпитализации и медицинского обслуживания зарегистрированного участника в результате несчастного случая.

Покрытие определенных заболеваний

Эта страховка покрывает диагностику и лечение определенного заболевания или заболеваний, таких как рак.

Страхование на случай длительного ухода

Страхование на случай длительного ухода обычно оплачивает квалифицированный, промежуточный и опекунский уход в доме престарелых, а также уход в других условиях, например на дому, в центре дневного ухода за взрослыми или в средство для проживания. Полис обычно выплачивает фиксированную сумму в день, пока человек получает уход.

Другое ограниченное покрытие

Вы можете приобрести страховку, покрывающую только стоматологическую помощь, зрение или другую определенную помощь.

Другое покрытие, не являющееся страховым

Министерства распределения медицинских услуг

По этим соглашениям участники платят ежемесячный взнос. Когда у них есть расходы на здравоохранение, члены могут потребовать, чтобы министерство или другие члены разделили часть расходов. Однако по закону министерство не обязано оплачивать медицинские расходы участников. Регуляторы государственного страхования, как правило, не осуществляют надзор за министерствами распределения медицинских услуг.

Страхование на основе работодателя

Большинство американцев не пожилого возраста получают медицинскую страховку по найму, либо на своей работе, либо на работе члена семьи. Сотрудники и члены их семей обычно имеют возможность подписаться на страховое покрытие при поступлении на новую работу и один раз в год в течение периода регистрации.

Государственные страховые регуляторы помогают контролировать страховые планы, которые приобретают работодатели, часто, когда у работодателя менее 50 сотрудников. Но многие работодатели предпочитают «самозастраховаться», а не приобретать медицинскую страховку. Министерство труда США обычно осуществляет надзор за самострахованными планами работодателей. Другие агентства, в том числе Управление по управлению персоналом, Агентство здравоохранения Министерства обороны и Центры услуг Medicare и Medicaid, обеспечивают надзор, когда работодатель является государственным учреждением.

Государственное страхование

Многие люди получают медицинское страхование в рамках государственных программ, таких как Medicare, Medicaid и Программа медицинского страхования детей.

Федеральная программа Medicare покрывает большую часть медицинских расходов лиц в возрасте 65 лет и старше, а также лиц моложе 65 лет, получающих пособия по нетрудоспособности Social Security. Однако Medicare не оплачивает все расходы. В результате некоторые лица, имеющие право на участие в программе Medicare, предпочитают покупать полис Medigap, который помогает оплачивать определенные расходы, включая франшизы, не покрываемые Medicare.

Medicaid и Программа медицинского страхования детей находятся в ведении штатов. Вот список контактов для каждого штата.

Часто задаваемые вопросы и вопросы

Вопросы? Мы вас прикрыли.

Что такое открытая регистрация?

Каждый год существует определенный период, когда люди могут зарегистрироваться в индивидуальном плане медицинского страхования. Потребители в большинстве штатов используют федеральный рынок через Healthcare.gov, и для них открытая регистрация проходит с 1 ноября по 15 декабря. В некоторых штатах открытая регистрация либо начинается раньше, либо заканчивается позже. Потребители в Калифорнии, Колорадо, округе Колумбия, Массачусетсе, Миннесоте, Нью-Йорке и Род-Айленде могут использовать ссылки, чтобы свериться с рынком своего штата и подтвердить даты.

Есть ли изменения на 2020 год?

Были внесены некоторые изменения в отношении медицинского страхования — не будет штрафов за отсутствие минимального покрытия, были расширены краткосрочные и ограниченные по продолжительности варианты, появилось больше вариантов прямого зачисления, а для больше работодателей. Прочитайте это Предупреждение для потребителей для получения дополнительной информации.

Предусмотрено ли наказание за отсутствие минимального базового страхового покрытия?

В прошлом потребители платили штраф в виде федеральных налогов, если они не были зарегистрированы в плане медицинского обслуживания. С 1 января 2019 г., то федеральный налоговый штраф был сведен на нет. Однако некоторые штаты установили собственные штрафы за отсутствие страховки. Если у вас нет крупной медицинской страховки, вы будете самостоятельно оплачивать основные расходы на здравоохранение, а жители некоторых штатов могут платить штраф, но вы не будете оштрафованы федеральными налогами.

Продлевается ли мой план медицинского страхования автоматически?

Большинство планов медицинского страхования обязаны предлагать вам продление каждый год. Вы можете продлить такие планы, но планы часто продлеваются автоматически каждый год, если вы не предпримете никаких действий для отмены. Если вы покупаете покрытие самостоятельно, каждый год есть время, называемое Периодом открытой регистрации, когда вы можете выбрать новый план или продлить тот, который у вас есть. Если вы получаете покрытие через своего работодателя, обычно существует аналогичный период для изменения планов.

Могу ли я отказаться от плана медицинского страхования?

Да, вы можете отказаться от плана страхования. Тем не менее, вам следует проконсультироваться со своим поставщиком медицинских страховок, чтобы узнать, есть ли какие-либо штрафы за досрочное аннулирование вашей медицинской страховки.

Возможно, вы не сможете зарегистрироваться в другом плане до периода открытой регистрации, если только вы не имеете права на специальный период регистрации. Однако сначала проверьте свою политику, чтобы узнать, есть ли какие-либо ограничения на отмену вашего плана. Если вы не зарегистрированы ни в одном из планов медицинского страхования, вы будете самостоятельно оплачивать основные медицинские расходы, но вам не грозит федеральный налоговый штраф. Штраф федерального налога за отсутствие покрытия был сведен к нулю, начиная с 2019 года., но некоторые штаты взимают штрафы, когда их жители остаются без страховки.

Могу ли я иметь более одного плана медицинского страхования?

Да, вы можете быть зарегистрированы более чем в одном плане. Некоторые люди зарегистрированы в страховании, спонсируемом работодателем, а также в Medicare или в обоих программах Medicare и дополнительном плане Medicare. Один план будет считаться основным и оплачивать ваши медицинские требования. Другой план будет считаться вторичным и будет обрабатывать все оставшиеся счета в соответствии с его правилами.

Что такое полис Medigap?

Полис Medigap — это медицинская страховка, продаваемая частными страховыми компаниями для восполнения «пробелов» в страховом покрытии Original Medicare Plan. Полисы Medigap помогают оплатить некоторые расходы на медицинское обслуживание, которые не покрываются первоначальным планом Medicare. Если вы участвуете в первоначальном плане Medicare и имеете полис Medigap, то Medicare и ваш полис Medigap оплатят свою долю покрываемых расходов на медицинское обслуживание.

Что такое дополнительное покрытие Medicare?

Дополнительное покрытие Medicare — это еще один способ указать на полисы Medigap. Федеральная программа Medicare покрывает большую часть медицинских расходов для людей в возрасте 65 лет и старше или для лиц моложе 65 лет, получающих пособия по нетрудоспособности социального обеспечения. Однако Medicare не оплачивает все расходы. В результате вы можете приобрести полис Medigap, также известный как дополнительное покрытие Medicare, который помогает оплачивать определенные расходы, включая франшизы, не покрываемые Medicare.

Как узнать, имею ли я право на получение полиса Medigap?

Чтобы купить полис Medigap, вы, как правило, должны иметь часть A и часть B Medicare. Вам гарантируется право на покупку полиса Medigap, если вы находитесь в периоде открытой регистрации Medigap или застрахованы по программе Medigap. Возможно, вы не сможете приобрести полис Medigap, если вы участвуете в плане Medicare Advantage, имеете Medicaid, уже имеете полис Medigap или вам меньше 65 лет, и вы являетесь инвалидом или страдаете терминальной стадией почечной недостаточности.

Когда мне следует подать заявление на получение полиса Medigap?

Когда вы выбираете страховое покрытие в рамках части B Medicare по причине возраста или инвалидности, у вас есть 6-месячная открытая регистрация на полис Medigap, который гарантирует вам покрытие планом и компанией по вашему выбору. Вы можете выбрать из списка стандартных планов, обозначенных буквами от A до L (Новые участники не могут покупать планы C, F или F с высокой франшизой после 1 января 2020 г. Узнайте больше здесь.) Если вы не приобретете план в течение 6 -месяц открытой регистрации, любая компания, в которую вы подаете заявление, может отказать в страховом покрытии на основании состояния вашего здоровья. Если вы отказываетесь от участия в плане Medicare Advantage, доступно несколько ограниченных дополнительных периодов открытой регистрации.

Что не покрывается Medicare, но покрывается Medigap?

Возможно, вы захотите приобрести полис Medigap, поскольку Medicare не оплачивает все виды вашего медицинского обслуживания. Существуют «пробелы» или «наличные» расходы, которые вы должны оплатить в рамках первоначального плана Medicare. Некоторыми примерами непокрываемых расходов являются пребывание в больнице, пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода, кровь, ежегодная франшиза Medicare Part B и услуги, покрываемые Medicare Part B. Полис Medigap не распространяется на долгосрочный уход, офтальмологическую или стоматологическую помощь, слуховые аппараты и услуги по уходу за частными лицами.

Каковы мои права в Medigap?

В соответствии с федеральным законодательством у вас есть права и средства защиты в отношении страхового покрытия Medigap. К ним относятся ваше право на покупку страхового покрытия Medigap, защита в случае потери или отказа от плана медицинского обслуживания, а также защита лиц, пользующихся программой Medicare, в возрасте до 65 лет. Любое лицо, оказывающее на вас давление с целью заставить вас приобрести полис Medigap, лгать или вводить вас в заблуждение, является незаконным. перейти в другую компанию или продать вам второй полис Medigap, когда они узнают, что он у вас уже есть. Также незаконно продавать вам полис, который не может быть продан в вашем штате. Позвоните в свою Программу помощи по медицинскому страхованию штата, чтобы лучше понять эти права и меры защиты.

Что такое планы Medicare Advantage?

Планы Medicare Advantage — это частные планы управляемого медицинского обслуживания, которые предоставляют стандартные льготы Medicare, а также дополнительные дополнительные льготы за ежемесячную плату. Эти планы могут включать покрытие отпускаемых по рецепту лекарств. В большинстве случаев участники программы Medicare Advantage могут получить субсидию на оплату отпускаемых по рецепту лекарств.

Что такое планы Medicare Select?

Планы Medicare Select — это планы дополнительного покрытия Medicare, предоставляющие льготы через сеть поставщиков, аналогичную организации Preferred Provider Organization (PPO). Если участник получает помощь от поставщика услуг по договору со страховщиком, стоимость будет ниже.

Что такое КОБРА?

В соответствии с COBRA, если вы покидаете свою текущую работу, у вас есть возможность
для продолжения вашего медицинского страхования на срок до 18 месяцев. Вы обязаны оплатить полную
страховой взнос самостоятельно, даже если ваш работодатель выплачивал часть вашего страхового взноса, пока вы работали,
и работодатель может взимать дополнительную ограниченную административную плату.

Дополнительную информацию о продолжении групповых медицинских пособий COBRA можно получить в Федеральном департаменте труда, в Управлении по льготам сотрудников.
Сайт администрации.

Покупка медицинской страховки?

Задайте себе эти вопросы перед покупкой.

Зачем вам нужна медицинская страховка?
Действительно ли план с самой низкой надбавкой является самым доступным?
Для кого вы покупаете медицинскую страховку?
На какой срок вам нужна медицинская страховка – на целый год или на несколько месяцев?
Есть ли у вас известное состояние здоровья (ранее существовавшее заболевание)?
Какие лекарства по рецепту вам нужны?
Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания, такие как высокое кровяное давление, диабет или аутоиммунное заболевание? Даже если вы не посещали врача, испытываете ли вы боль или проблемы, которые, по вашему мнению, могут привести к получению каких-либо медицинских услуг или лечения?
У вас есть семейный врач или больница?
Готовы ли вы оплачивать полную стоимость услуг до достижения франшизы?
Можете ли вы оплатить полную стоимость услуг, если план ограничивает сумму, которую он будет платить?

Задайте эти вопросы, если вам позвонят по поводу медицинского страхования.

Как вы получили мою информацию?
Могу я узнать ваше полное имя и контактную информацию?
Как точно называется ваша компания и где вы находитесь?
Имеет ли ваша компания лицензию? Вы лицензированный страховой агент? Если да, то какой у вас номер лицензии (штат)?
Какое точное название страховой компании указано на полисе и какое название/тип полиса я бы купил?
Какой номер телефона вашей компании?
Нужно ли мне платить за вступление в группу?
Пожалуйста, пришлите мне копию информации по почте.
Могу ли я перезвонить вам после того, как прочитаю информацию о вашем плане?

Задайте эти вопросы о плане, который вы рассматриваете.

Это тарифный план?
Предоставляет ли этот план те же преимущества, что и план Marketplace?
Покрывает ли план ранее существовавшие заболевания?
Какие льготы не покрываются этим планом и какие льготы имеют ограничения?
Где я могу узнать, покрывает ли этот план мои отпускаемые по рецепту лекарства?
Где я могу найти список поставщиков медицинских услуг в сети этого плана?
Какую ежемесячную премию я буду платить за этот план?
Какие наличные расходы я должен буду оплатить, когда мне потребуются услуги?
Что такое франшиза?
Есть ли максимальная сумма, которую мне придется заплатить из собственного кармана?
Существует ли ограничение на выплаты по плану в день, в год или в течение всей моей жизни?
Как долго действует этот план?
Гарантировано ли мне право на продление этого плана?

Советы

Нужна помощь в выборе медицинского страхования?

Счета за медицинское обслуживание: подача требований по медицинскому страхованию

Используйте это руководство
Претензии

Используйте это руководство

Что такое медицинские счета?

Используйте это
guide

Руководство для потребителей по использованию плана медицинского страхования

Заполните пробелы в знаниях о медицинском страховании. Используйте это руководство, чтобы узнать, как получить максимальную отдачу от ваших пособий по медицинскому страхованию. В этом руководстве содержится информация по целому ряду тем, связанных с планами медицинского страхования, включая вашу страховую карту, наличные расходы и выставление счетов за остаток.

Что спросить при получении карточки медицинского страхования

Часть наиболее важной информации о вашем плане медицинского страхования содержится в вашей карточке медицинского страхования. Используйте этот интерактивный инструмент, чтобы узнать, какую информацию следует проверять при ее получении.

Инструмент для покупки медицинского страхования

Инструмент для покупки медицинского страхования NAIC обеспечивает трехэтапный процесс для сравнения различных полисов медицинского страхования. Загрузите и используйте Инструмент для покупок медицинского страхования, чтобы лучше понять, насколько различные полисы соответствуют вашим потребностям в медицинском обслуживании.

Руководство для потребителей по программе Medigap

Содержит рекомендации для потребителей, которые должны принять решение о приобретении дополнительной страховки Medicare. Ознакомьтесь с Руководством для потребителей по Medigap, чтобы лучше понять свои варианты.

О чем спрашивать при покупке медицинского страхования

Информация NAIC о том, что нужно спрашивать при покупке медицинского страхования, поможет вам получить правильную информацию, чтобы выбрать подходящий для вас полис медицинского страхования. Загрузите и используйте «Что спрашивать при покупке медицинского страхования», чтобы задать себе и своему агенту вопрос перед покупкой.

Дополнительная помощь

Свяжитесь со своим отделом страхования штата, чтобы узнать о других ресурсах, доступных в вашем штате, которые помогут вам понять и выбрать подходящую для вас медицинскую страховку.

Будьте готовы перед покупкой.

Определите свои текущие потребности в медицинской помощи

Оцените, есть ли у вас ранее существовавшие заболевания или потребуются ли вам определенные врачи, услуги или лекарства, отпускаемые по рецепту.

Внимательно следите за изменениями

Не продлевайте автоматически прежнюю опцию. Если вы покупаете план самостоятельно, ежегодные покупки на рынке дают вам возможность найти более выгодное предложение. И многие работодатели вносят изменения из года в год, поэтому лучше пересмотреть свои варианты.

Воспользуйтесь преимуществами поощрений за здоровье

Узнайте, предлагает ли ваш работодатель программу оздоровления, которая включает стимулы для экономии денег за здоровый образ жизни, например регулярные физические упражнения или отказ от курения.

Необлагаемые налогом сбережения

В дополнение к вашему медицинскому страхованию вы можете иметь право открыть счет с гибкими расходами (FSA) или счет медицинских сбережений (HSA). И не забывайте о сберегательных счетах для иждивенцев.

Магазин Около

Не принимайте решение и не приобретайте план медицинского обслуживания после одного телефонного звонка или посещения веб-сайта. Сравните политику и финансовую помощь, на которую вы можете претендовать.

Обратитесь в отдел страхования штата.

Обратитесь в отдел страхования штата, чтобы убедиться, что интересующий вас агент и страховая компания имеют лицензию в вашем штате.

Ежемесячные страховые взносы и наличные расходы

Страховой взнос — это сумма, которую вы будете ежемесячно платить за страховое покрытие. Ваши наличные расходы — это то, что вы будете платить, когда вам потребуются медицинские услуги. План с более низкой премией может сопровождаться более высокими наличными расходами. Обязательно учитывайте свои общие расходы — как ежемесячный взнос, так и сумму, которую вы должны будете заплатить, если вам потребуются услуги.

Медицинское страхование | Департамент страхования штата Оклахома

Медицинское страхование является важной страховкой, которая помогает защитить вас и вашу семью от разрушительных финансовых последствий неожиданных проблем со здоровьем или катастрофических заболеваний, и с 1 января 2014 г. Федеральный закон требует от большинства американцев наличия медицинской страховки. или заплатить штраф.

Департамент страхования штата Оклахома рекомендует вам работать со специалистами по страхованию в вашем районе, чтобы помочь вам определить подходящий полис для вашей семьи или бизнеса. Этих специалистов по страхованию можно найти на нашем веб-сайте по адресу:

Federal Health Care Reform Resources

Вы можете получить медицинскую страховку по индивидуальному страховому полису, по полису, выданному вам как члену ассоциации, по плану медицинского страхования, спонсируемому работодателем, или по государственному плану (Medicare, SoonerCare (Medicaid), VA и др.). Если ваш план медицинского страхования, спонсируемый работодателем, является «самозастрахованным», он не подлежит регулированию Департаментом страхования штата Оклахома, но регулируется Министерством труда. Дополнительная информация о планах, спонсируемых работодателем, доступна ниже. Существует три основных вида медицинского страхования:

Полисы, предлагающие традиционное медицинское страхование;
Полисы, предоставляющие услуги управляемого медицинского обслуживания; и
Политика, предоставляющая ограниченные преимущества.

Традиционное медицинское страхование

С принятием Закона о доступном медицинском обслуживании или реформы здравоохранения в 2010 году большинство традиционных планов медицинского страхования, часто называемых «платными за услуги», теперь, скорее всего, можно найти в «Планах дедушки», не соответствующие требованиям планы ACA или широко известные как «планы для бабушек» или дополнительные планы Medicare. Если ваш тариф действительно бесплатный:

Вы можете обратиться к любому врачу или в больницу.
Вы отправляете свои медицинские счета в страховую компанию (поставщик услуг может сделать это за вас, но не обязан).
Вам, вероятно, придется заплатить франшизу своему поставщику медицинских услуг до того, как по полису начнут выплачиваться выплаты и доплаты вашему поставщику услуг каждый раз, когда вы посещаете своего поставщика услуг или кабинет врача.
Если по полису выплачивается меньше, чем полная сумма счета, вы, скорее всего, будете нести ответственность за оплату остатка.

Групповые медицинские и индивидуальные полисы, соответствующие требованиям ACA, подпадают под категорию комплексных медицинских полисов. Эти полисы, соответствующие требованиям ACA, дороги, поскольку согласно федеральному закону они должны предоставлять больше преимуществ, чем многие старые полисы или полисы, предшествующие ACA. По полису, совместимому с ACA, выплачивается процент покрываемых расходов (например, 60%, 70%, 80% или 90%) после того, как вы оплатите соответствующую франшизу плана и доплаты. Остальные расходы (например, 10%, 20%, 30% или 40%) являются долевым страхованием и оплачиваются вами. Максимальные лимиты наличных средств ограничивают сумму сострахования, которое вы платите. После того, как застрахованное лицо или семья достигнет своего максимального лимита собственных средств, ваш план будет выплачивать 100% за это лицо или семью до конца этого года. Прежде чем покупать план, обратите особое внимание на максимальный предел наличных средств, особенно если вы не имеете права на сокращение доли участия в расходах на федеральной бирже.

Политики, предоставляющие услуги Managed Care Services

Политики, соответствующие требованиям ACA, часто привязаны к сети медицинского обслуживания поставщика. Это влияет на ваш выбор врачей и больниц, поскольку не все поставщики входят в сеть. В обмен на этот ограниченный выбор вы обычно платите меньше за медицинское обслуживание (т. е. визиты к врачу, рецепты, операции и другие покрываемые льготы), чем при традиционном медицинском страховании «плата за услугу». Сеть управляемого медицинского обслуживания контролирует медицинские услуги в этих более узких вариантах сети. Обязательно просмотрите всех поставщиков, доступных для вас в рамках каждого выбранного вами типа сети управляемого медицинского обслуживания.

Если ваш поставщик медицинских услуг не входит в сеть, вы несете ответственность за разницу между разрешенной суммой и оплатой поставщика, и эти суммы не будут применяться к вашим лимитам личных средств. Крайне важно, чтобы вы связались со своим страховщиком, если у вас есть какие-либо вопросы относительно того, является ли поставщик медицинских услуг сетевым или внесетевым поставщиком. Внесетевые поставщики могут быть гораздо более дорогостоящими, так как они не подпадают под действие контракта(ов) с вашим страховщиком или льготной платы за услуги, однако политики, соответствующие ACA, должны охватывать экстренные услуги, полученные внесетевым поставщиком, как если бы они были в сети.

Типы сетей управляемого медицинского обслуживания:

Организации предпочтительных поставщиков (PPO) — PPO предлагают сеть поставщиков для удовлетворения потребностей в медицинском обслуживании застрахованных страховой компанией. Страховщик заключает договор с группой поставщиков медицинских услуг или с сетью PPO, чтобы контролировать стоимость предоставления льгот своим застрахованным. Эти поставщики взимают более низкую плату, чем обычно, потому что они требуют быстрой оплаты и обслуживают большее количество пациентов. Застрахованные обычно сами выбирают, кто будет оказывать им медицинскую помощь, но платят меньше в состраховании с предпочитаемым поставщиком, чем с непредпочтительным поставщиком.
Health Maintenance Organization (HMO) . Члены HMO ежемесячно выплачивают фиксированную сумму в долларах (аналогично страховому взносу), что дает им доступ к широкому спектру медицинских услуг. Во многих случаях участники также вносят заранее определенную сумму или доплату за каждое посещение врача или отделения неотложной помощи, а также за лекарства, отпускаемые по рецепту, вместо того, чтобы полностью платить поставщику услуг и получать часть возмещения позже. Участники должны использовать сеть поставщиков услуг HMO, в которую могут входить врачи, аптеки и больницы, работающие по контракту с этой конкретной HMO.
Планы обслуживания в пунктах обслуживания (POS) . В плане POS застрахованные участники могут выбирать в пункте обслуживания, получать ли лечение у врача в сети плана или выходить за пределы сети для получения услуг. План POS обеспечивает меньшее покрытие расходов на здравоохранение, предоставляемых за пределами сети, чем расходы, понесенные внутри сети. Кроме того, план POS обычно требует от вас оплаты франшиз и расходов на совместное страхование за медицинское обслуживание, полученное вне сети.

Ограниченные страховые планы

Ограниченные планы медицинского страхования — это страховые продукты с уменьшенными выплатами, предназначенные для дополнения комплексных планов медицинского страхования, а не в качестве альтернативы им. Возможно, вы видели эти типы планов, которые продаются как краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия, страхование от несчастных случаев, страхование только от рака, страхование от конкретных заболеваний или сердечных заболеваний, больничные денежные средства или планы возмещения убытков. Это также могут быть тарифные планы со скидкой, такие как членство в аптеке, стоматологической или медицинской клинике. Эти планы не считаются соответствующими ACA, что может привести к тому, что вы будете оплачивать дополнительные расходы из собственного кармана за непокрываемые медицинские услуги.

Планы медицинского страхования с ограниченными выплатами обычно не обязаны обеспечивать такой же уровень покрытия, поэтому они покрывают меньше видов медицинских услуг и расходов, чем комплексный полис. Они не обязаны покрывать ваши ранее существовавшие условия. Эти планы обычно выплачивают вам фиксированную сумму за конкретную услугу, покрываемый товар или покрываемое заболевание или предоставляют вам скидку на услуги, оставляя вам оставшуюся часть счета для оплаты самостоятельно. План с ограниченными выплатами может ограничивать сумму покрытия, которую компания будет выплачивать за каждый эпизод болезни или в день, иногда от 50 до 5000 долларов США (не считая совместного страхования и франшиз, оплачиваемых вами из собственного кармана). Эти правила также предусматривают ограниченное хирургическое, профилактическое лечение, тестирование и неотложную помощь после получения счета. А с низкими максимальными лимитами пособий, называемыми «ограничениями», вы можете быстро достичь своего предела, оставив вас ответственным за баланс счета. Планы со скидкой по-прежнему позволяют вам платить за услуги самостоятельно.

Покупатель, будьте осторожны при покупке планов с ограниченными льготами — поймите, что вы покупаете!

Щелкните здесь для получения дополнительной информации о планах ограниченного покрытия льгот

Краткосрочное страхование с ограниченным сроком действия: являются невозобновляемыми. Некоторые планы, продаваемые в Оклахоме, могут предлагать покрытие на срок более шести (6) месяцев, которое должно включать все обязательные льготы штата. Они могут исключать ранее существовавшие заболевания и даже задавать вопросы о здоровье в приложении; и могут иметь годовые и ежегодные лимиты пособий. Вы захотите ознакомиться с исключениями и ограничениями полиса перед покупкой.
Все приложения и политики должны содержать заметные формулировки, предупреждающие потребителей, что эти планы не являются крупными медицинскими или комплексными крупными медицинскими и не обеспечивают защиты, которую обычно обеспечивают политики ACA.
Только несчастный случай: Выплачивается только в том случае, если вас лечат от несчастного случая или если несчастный случай привел к смерти.
Доход по инвалидности: Выплачивает фиксированную сумму за определенный период времени, когда вы не можете работать из-за несчастного случая или болезни.
Возмещение больничных расходов: Выплачивает фиксированную сумму (например, 100 долларов США в день) при госпитализации.
Долгосрочный уход: Оплачивает уход за вами в течение длительного времени в доме престарелых или в вашем собственном доме. Для получения дополнительной информации посетите сайт www.longtermcare.gov. Для получения информации о Партнерстве по долгосрочному уходу в Оклахоме посетите веб-сайт: www.okltcpartnership.org

Medicare Supplement: Покрывает некоторые медицинские расходы, не оплачиваемые Medicare. (См. Выбор полиса Medigap)
Special Need: Оплачивает медицинские услуги, не покрываемые типичными основными медицинскими полисами (например, стоматологические или офтальмологические услуги).
Определенное заболевание: Оплачивается только лечение заболевания или состояния, конкретно указанного в полисе, например рака.
Медицинское обслуживание на дому: Оплачивает медицинские услуги, оказываемые вам на дому.

Другие типы планов:

Дисконтные планы — эти планы не считаются соответствующими ACA. Планы скидок на медицинские услуги, планы скидок на рецептурные препараты, планы скидок на стоматологические услуги и планы скидок на зрение — это программы, в которых потребитель платит за присоединение к плану в обмен на скидки на продукты и услуги от участвующих поставщиков и поставщиков. Часто участникам, которые присоединяются к этим планам, выдается карта, аналогичная страховой карте, которая идентифицирует их как участника. Однако эти планы НЕ являются страховкой. Предостережение для покупателя!

Как приобрести медицинскую страховку?

Индивидуальное и групповое страхование
Существует два основных способа приобретения медицинского страхования: индивидуальное или групповое. То, как вы покупаете медицинское страхование, влияет на ваши права и обязанности.

Индивидуальное страхование – комплексное медицинское страхование

Вы можете приобрести индивидуальное медицинское страхование за пределами федеральной биржи Оклахомы через агента, брокера или непосредственно у страховой компании или на федеральной бирже Оклахомы на сайте www.healthcare.gov. Когда вы покупаете индивидуальную медицинскую страховку, вы заключаете договор напрямую с поставщиком медицинских услуг, как и при страховании своего дома или автомобиля.
Вы являетесь страхователем. Однако HMO называют держателя контракта (лицо, на чье имя подписан контракт) подписчиком, участником или подписчиком.
Ваш индивидуальный полис может охватывать всю вашу семью (или только определенных лиц в вашей семье, например, только ребенка/детей, или одного взрослого, нуждающегося в страховке), и каждый застрахованный член семьи будет застрахован .
Любое увеличение премии влияет на всех, кто имеет такой же полис. Страховые компании могут оценивать заявителей на страхование только по возрасту, употреблению табака, почтовому индексу и составу семьи.
Если вы не сделали ложных заявлений в своем заявлении, не подали мошеннические претензии или не уплатили страховые взносы вовремя, компания не может отменить ваш полис из-за вашего здоровья, ранее существовавших заболеваний или претензий.
Покрытие должно включать конкретные минимальные льготы, указанные в Законе о доступном медицинском обслуживании и законе штата Оклахома
Тарифы на полностью застрахованные индивидуальные полисы регулируются Департаментом страхования штата Оклахома. Однако отдельные полисы, продаваемые на федеральной бирже или в МАГАЗИНЕ, также регулируются CMS.

Групповое страхование

Групповое страхование можно приобрести вне биржи через агента или брокера или непосредственно у перевозчика. Небольшие группы работодателей (до конца 2015 года с числом сотрудников 50 и менее) могут совершать покупки через биржу под названием МАГАЗИН.

Групповой страховой полис может охватывать от двух до тысяч человек, но это все равно только один полис.

Ваш работодатель или ассоциация является основным страхователем; вы и ваши коллеги по группе являетесь обладателями сертификатов.
Каждый член семьи, на которого распространяется ваше свидетельство, является застрахованным.
Главный страхователь (работодатель или ассоциация) согласовывает условия группового полиса со страховой компанией.

Основной держатель полиса может:

Уменьшать или изменять льготы и покрытие (некоторые исключения применяются к планам Grandfathered), включая принятие решения о страховании только сотрудников и детей, а также о страховании или исключении супругов.
Увеличьте свою долю премии (некоторые исключения относятся к планам Grandfathered),
Перейти в другую страховую компанию или
Прекратить предоставлять какое-либо покрытие!

В групповом договоре

Тарифы для полностью застрахованных групп работодателей обсуждаются со страховой компанией и регулируются Департаментом страхования штата Оклахома. Однако полностью застрахованные групповые планы на федеральной бирже или в магазине регулируются CMS. Планы самострахования для больших групп регулируются Министерством труда.
Контракт должен включать конкретные минимальные льготы, требуемые федеральным законодательством и законодательством штата Оклахома — другие льготы согласовываются с основным страхователем.
Основному страхователю не требуется согласие держателей сертификатов на изменение компаний или политик, отмену полиса или согласие на новые премии или льготы.

Контракты с крупными и малыми группами работодателей

Могут предусматривать более щедрые льготы. Однако планы самострахования и планы ассоциации могут иметь ограничения по льготам и могут не покрывать некоторые услуги. Вы захотите внимательно изучить свои льготы.
Заявка не может быть отклонена по состоянию здоровья, если заявка подана в период действия права работодателя или периода открытой регистрации. В настоящее время в Оклахоме крупные группы работодателей определяются как имеющие 51 или более сотрудников. Малые группы работодателей определяются как имеющие от 2 до 50 сотрудников.

Другие способы, которыми вы можете быть охвачены для медицинской помощи, — это государственная программа, спонсируемая правительством, такую как Medicare, SoneCare (Medicaid) или VA и т. Д.

Medicare

Сконокаре

.

Какие расходы будут у меня в дополнение к моей премии?

Франшиза : Это сумма покрываемых медицинских расходов, которые должны быть оплачены застрахованным лицом до того, как страховая компания начнет платить. Выберите франшизы, которые вы можете позволить себе заплатить, если вам нужно использовать вашу страховку.
Совместное страхование : Это сумма, указанная в полисе, которая является частью претензии застрахованного лица. Например, страховая компания может выплатить 60%, 70%, 80% или 90% претензии, а доля страхователя или совместное страхование составляет 40%, 30%, 20% или 10% претензии. Вы будете платить сумму совместного страхования в дополнение к франшизе. Как только ваша франшиза и совместное страхование сравняются с вашими максимальными наличными, ваш план выплатит 100%. Индивидуум и семья будут иметь максимальную сумму из собственного кармана для плана, который они выберут.
Сооплата : Некоторые полисы предусматривают фиксированную сумму, уплачиваемую застрахованным лицом за определенную услугу, как правило, за посещение офиса, амбулаторное посещение или госпитализацию. В этом случае застрахованный оплачивает свою доплату за визит, а страховщик оплачивает остальную часть счета. Суммы, которые вы платите за доплаты, могут идти или не идти на франшизу, в зависимости от полиса.

Полисы, соответствующие требованиям ACA, имеют максимальные лимиты наличных средств и неограниченные пожизненные льготы, которые ограничивают вашу ответственность или риски (сколько расходов вы должны оплачивать самостоятельно). Тем не менее, вы несете ответственность за внесетевые платежи, за исключением чрезвычайных ситуаций, и вам может быть выставлен сбалансированный счет, поэтому вы должны очень внимательно прочитать свои правила и знать, что ваш провайдер находится в сети, прежде чем использовать их услуги.

Как я могу сообщить страховой компании, когда у меня есть требование?

Если вы пользуетесь услугами внутрисетевого поставщика услуг, ваш поставщик услуг подаст претензию непосредственно в вашу страховую компанию. Вы получите Объяснение льгот о том, как этот счет был оплачен и какова ваша ответственность, если таковая имеется. В случае возникновения спора сначала обратитесь в отдел обслуживания клиентов вашей страховой компании для разрешения. Спросите сроки решения. Если к этому времени объяснение не будет завершено и объяснение покажется вам необоснованным, обратитесь в Службу поддержки потребителей в Департаменте страхования штата Оклахома за помощью или помощью в подаче апелляции.

Если ваша страховая компания отклонила ваш счет за лечение, выполните следующие действия, чтобы начать процесс апелляции:
Для полисов, приобретенных на бирже:
https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company- решение/апелляции/

https://www. healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/

https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external- отзыв/

Для полисов, купленных на бирже:
Пожалуйста, обратитесь к листу «Как подать апелляцию», приложенному к вашему «Объяснению льгот», полученных от вашей страховой компании в связи с отказом в услугах. Для получения дополнительной помощи обратитесь в службу поддержки клиентов вашей страховой компании или в отдел помощи потребителям Департамента страхования штата Оклахома.

Может ли страховая компания исключить ранее существовавшие условия?
С принятием Закона о доступном медицинском обслуживании в 2010 г. детям, имеющим право на получение медицинской помощи, не может быть отказано в страховом покрытии из-за плохого состояния здоровья или предшествующего лечения, а с 1 января 2014 г. все лица, имеющие право на получение страховки, не могут быть лишены страхового покрытия из-за плохого состояния здоровья или предшествующее лечение.

Щелкните здесь, чтобы узнать, как теперь защищены ранее существовавшие условия. Это положение распространяется на комплексные медицинские полисы ACA, продаваемые на бирже и вне ее.

Что произойдет, если я опоздаю со своим премиальным платежом?

Если вы приобрели полис на федеральной бирже медицинского обслуживания и получаете налоговые льготы на страховые взносы, у вас есть определенные средства защиты в случае задержки оплаты страховых взносов. Пожалуйста, свяжитесь с www.healthcare.gov по телефону 1-800-318-2596.

Если вы приобрели полис за пределами федеральной биржи медицинского страхования, вам следует обратиться в отдел обслуживания клиентов страховой компании, который предоставит вам инструкции и возможные варианты.

Страховой полис должен включать льготный период, в течение которого полис должен оставаться в силе. Продолжительность льготного периода зависит от частоты выплаты страховых взносов. Если премия выплачивается ежегодно, льготный период не может быть менее 31 дня. Если страховые взносы выплачиваются еженедельно, льготный период не может быть менее 7 дней и не менее 10 дней для страховых взносов, подлежащих уплате ежемесячно.

Могу ли я отменить свой полис?

Если у вас есть полис через федеральную биржу здравоохранения, нажмите здесь.

Если у вас есть полис за пределами федеральной биржи, обратитесь к своему страховому агенту или брокеру, который продал вам полис, или в отдел обслуживания клиентов вашей страховой компании, который предоставит вам инструкции и возможные варианты.

Могу ли я вернуть свой полис, если он будет аннулирован?

У вас есть определенные права и средства защиты как внутри, так и за пределами биржи. Однако, когда страховая компания покидает рынок, вы должны следовать инструкциям, полученным от вашей страховой компании, и принять во внимание крайние сроки для принятия мер.

https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/cancellations/
https://www. healthcare.gov/current-plan-changed-or-cancelled/

Включена ли моя семья в моей политике?

У вас есть возможность застраховать всю вашу семью или нет во время подачи заявления или во время открытой регистрации. Прочтите полис и страницу с расписанием, чтобы определить, кто застрахован по полису.

Каковы мои лимиты пособий?

Ранее существовавшие условия и медицинское страхование на рынке индивидуального страхования до ACA

ОБНОВЛЕНИЕ: теперь доступна обновленная версия этого анализа, основанная на данных за 2018 год. Он включает оценки для не пожилых людей и домохозяйств с разбивкой по штатам, возрасту и полу.

До того, как в 2014 году вступили в силу правила рынка частного страхования, содержащиеся в Законе о доступном медицинском обслуживании (ACA), медицинское страхование, продаваемое на индивидуальном рынке, в большинстве штатов было обеспечено медицинским страхованием. ¹ Это означает, что страховщики оценили состояние здоровья, историю болезни и другие факторы риска заявителей, чтобы определить, следует ли предоставлять страховое покрытие и на каких условиях. Степень защиты людей с ранее существовавшими заболеваниями, вероятно, станет центральным вопросом в дебатах об отмене и замене ACA.

В этом кратком обзоре рассматривается практика медицинского андеррайтинга частных страховщиков на рынке индивидуального медицинского страхования до 2014 года и оценивается, сколько взрослых американцев могут столкнуться с трудностями при получении индивидуального рыночного страхования, если ACA будет отменен или изменен, а такая практика возобновлена. Мы изучаем данные двух крупных правительственных опросов: Национального опроса о состоянии здоровья (NHIS) и Системы наблюдения за поведенческими факторами риска (BRFSS), оба из которых могут использоваться для оценки показателей различных состояний здоровья (NHIS на национальном уровне и BRFSS на государственный уровень). Мы ознакомились с руководствами по андеррайтингу на местах, используемыми на отдельном рынке, до прохождения ACA в качестве справочного материала для часто отклоняемых условий.

Оценки доли взрослых с ранее существовавшими заболеваниями

По нашим оценкам, 27% взрослых американцев в возрасте до 65 лет имеют состояния здоровья, которые, вероятно, оставят их без страховки, если они подадут заявку на индивидуальное рыночное покрытие в соответствии с практикой андеррайтинга, предшествующей ACA. которые существовали почти во всех штатах. В то время как большая часть этой группы имеет страховку через работодателя или государственную страховку, где они не сталкиваются с медицинским андеррайтингом, эти оценки количественно показывают, сколько людей могут быть лишены права на индивидуальное рыночное страхование в соответствии с практикой до ACA, если они когда-либо потеряют это покрытие. Это консервативная оценка, поскольку эти опросы не содержат достаточной информации о некоторых состояниях, которые можно было бы отклонить до проведения ACA (например, ВИЧ/СПИД или гепатит С). Кроме того, еще миллионы имеют другие условия, которые могут быть отклонены некоторыми страховщиками на основании их руководящих принципов андеррайтинга до ACA или оснований для более высоких премий, исключений или ограничений в соответствии с практикой андеррайтинга до ACA. В отдельном опросе Kaiser Family Foundation большинство людей (53%) сообщают, что у них или у кого-то из их домохозяйств уже было заболевание.

У большей доли не пожилых женщин (30%), чем у мужчин (24%), ранее существовавшие заболевания поддавались лечению. По нашим оценкам, 22,8 миллиона пожилых мужчин имеют ранее существовавшее заболевание, из-за которого они не могли быть застрахованы на индивидуальном рынке до ACA, по сравнению с 29,4 миллионами женщин. Беременность объясняет часть, но не всю разницу.

Показатели отклоняемых ранее существовавших условий варьируются от штата к штату. На нижнем уровне, в Колорадо и Миннесоте, по крайней мере 22% не пожилых людей имеют заболевания, от которых, вероятно, можно было бы отказаться, если бы они искали покрытие на индивидуальном рынке в соответствии с практикой андеррайтинга до ACA. Показатели выше в других штатах, особенно на юге, таких как Теннесси (32%), Арканзас (32%), Алабама (33%), Кентукки (33%), Миссисипи (34%) и Западная Вирджиния (36%). ), где по крайней мере треть не пожилого населения будет иметь склонность к отказу.

Алабама	33%	942 000
Аляска	23%	107 000
Аризона	26%	1 043 000
Арканзас	32%	556 000
Калифорния	24%	5 865 000
Колорадо	22%	753 000
Коннектикут	24%	522 000
Делавэр	29%	163 000
Округ Колумбия	23%	106 000
Флорида	26%	3 116 000
Грузия	29%	1 791 000
Гавайи	24%	209 000
Айдахо	25%	238 000
Иллинойс	26%	2 038 000
Индиана	30%	1 175 000
Айова	24%	448 000
Канзас	30%	504 000
Кентукки	33%	881 000
Луизиана	30%	849 000
Мэн	29%	229 000
Мэриленд	26%	975 000
Массачусетс	24%	999 000
Мичиган	28%	1 687 000
Миннесота	22%	744 000
Миссисипи	34%	595 000
Миссури	30%	1 090 000
Монтана	25%	152 000
Небраска	25%	275 000
Невада	25%	439 000
Нью-Гэмпшир	24%	201 000
Нью-Джерси	23%	1 234 000
Нью-Мексико	27%	332 000
Нью-Йорк	25%	3 031 000
Северная Каролина	27%	1 658 000
Северная Дакота	24%	111 000
Огайо	28%	1 919 000
Оклахома	31%	706 000
Орегон	27%	654 000
Пенсильвания	27%	2 045 000
Род-Айленд	25%	164 000
Южная Каролина	28%	822 000
Южная Дакота	25%	126 000
Теннесси	32%	1 265 000
Техас	27%	4 536 000
Юта	23%	391 000
Вермонт	25%	96 000
Вирджиния	26%	1 344 000
Вашингтон	25%	1,0
Западная Вирджиния	36%	392 000
Висконсин	25%	852 000
Вайоминг	27%	94 000
США	27%	52 240 000
ИСТОЧНИК: Анализ Фонда семьи Кайзер данных Национального опроса о состоянии здоровья и Системы наблюдения за поведенческими факторами риска. ПРИМЕЧАНИЕ. Пять штатов (Массачусетс, Мэн, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Вирджиния) имели широко применимый гарантированный доступ к страхованию до принятия ACA. Какие средства защиты могут существовать в этих или других штатах при сценарии отмены и замены, неясно.

В любое время подавляющее большинство из этих приблизительно 52 миллионов человек с ранее существовавшими заболеваниями, от которых можно отказаться, имеют страховое покрытие через работодателя или через государственные программы, такие как Medicaid. Индивидуальный рынок — это место, где люди обращаются за медицинской страховкой в периоды своей жизни, когда они не имеют права на страховое покрытие по месту работы или на участие в государственных программах, таких как Medicare и Medicaid. В 2015 году около 8% населения не пожилого возраста имели индивидуальное рыночное страхование. Однако в течение нескольких лет гораздо большая доля может стремиться к индивидуальному охвату рынка. ² Этот рынок характеризуется оттоком, поскольку новые участники приходят, а другие уходят (часто из-за других форм покрытия). Для многих людей потребность в индивидуальном рыночном страховом покрытии носит периодический характер, например, после дня рождения 26 ^th, потери работы или развода, который прекращает право на групповое страховое покрытие, пока они снова не получат право на групповое или государственное страховое покрытие. Для других — самозанятых, досрочно вышедших на пенсию и низкооплачиваемых работников на работах, которые обычно не связаны с преимуществами для здоровья — потребность в индивидуальном охвате рынка сохраняется. (На рис. 1 показано распределение статуса занятости среди текущих отдельных участников рынка.)

До расширения покрытия ACA, по нашим оценкам, 18% заявок на отдельные рынки были отклонены. Это недооценка влияния медицинского андеррайтинга, потому что многие люди с проблемами со здоровьем не подали заявку, потому что знали или были проинформированы агентом о том, что их не примут. Уровень отказов варьировался от 0% в нескольких штатах с гарантированной выдачей до 33% в Кентукки, Северной Каролине и Огайо. Согласно данным Американского плана медицинского страхования за 2008 год, процент отказов варьировался от примерно 5% для детей до 29%.% для взрослых в возрасте 60-64 лет (опять же, без учета тех, кто не подавал заявки).

Рисунок 1: Статус занятости участников, не входящих в группу, 2016 г.

Медицинское страхование на индивидуальном рынке Pre-ACA

До 2014 года медицинское страхование было разрешено на рынке индивидуального страхования в 45 штатах и округе Колумбия. Заявки на индивидуальные рыночные полисы обычно включали длинные анкеты о состоянии здоровья и рисках заявителя и всех членов семьи, которые должны быть охвачены. Как правило, заявителей просили сообщить, были ли они беременны или обдумывали беременность или усыновление, а также информацию обо всех визитах к врачу, рецептурных препаратах, результатах лабораторных исследований и другой медицинской помощи, полученной за последний год. Кроме того, приложения спрашивали о личной истории ряда заболеваний, начиная от ВИЧ, рака и болезней сердца и заканчивая геморроем, ушными инфекциями и тонзиллитом. Наконец, все заявки включали в себя разрешение страховщика на получение и проверку всех медицинских записей, информации из базы данных аптек и связанной информации.

После подачи заполненного заявления процесс медицинского андеррайтинга у разных страховщиков несколько различался, но обычно включал выявление медицинских состояний, от которых можно было бы отказаться, и оценку других состояний или факторов риска, которые оправдывали другие неблагоприятные действия по андеррайтингу. После регистрации статус здоровья и риска человека иногда пересматривался в процессе, называемом андеррайтингом после иска. Хотя наш анализ сосредоточен на состояниях, от которых можно отказаться от приема лекарств, каждое из этих других действий более подробно описано ниже.

Медицинские состояния, от которых можно отказаться

До принятия ACA отдельные рыночные страховые компании во всех штатах, кроме пяти, составляли списки так называемых медицинских состояний, от которых можно отказаться. Людям с текущим или прошлым диагнозом одного или нескольких перечисленных состояний автоматически отказывали. Списки страховщиков несколько варьировались от компании к компании, хотя и существенно пересекались. Некоторые из обычно перечисленных состояний показаны в таблице 2.

СПИД/ВИЧ	Волчанка
Злоупотребление алкоголем/наркоманией при недавнем лечении	Психические расстройства (тяжелые, например, биполярное расстройство, расстройство пищевого поведения)
Болезнь Альцгеймера/деменция	Рассеянный склероз
Артрит (ревматоидный), фибромиалгия, другие воспалительные заболевания суставов	Мышечная дистрофия
Рак в течение некоторого периода времени (например, 10 лет, часто кроме базального рака кожи)	Ожирение тяжелое
Детский церебральный паралич	Трансплантация органов
Застойная сердечная недостаточность	Параплегия
Ишемическая болезнь сердца/болезнь сердца, шунтирование	Паралич
Болезнь Крона/ язвенный колит	Болезнь Паркинсона
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)/эмфизема	В ожидании операции или госпитализации
Сахарный диабет	Пневмоцистная пневмония
Эпилепсия	Беременность или будущий родитель
Гемофилия	Ночное апноэ
Гепатит (гепатит C)	Ход
Заболевания почек, почечная недостаточность	Транссексуализм
ИСТОЧНИК: обзор Kaiser Family Foundation руководств по андеррайтингу на местах от Aetna (GA, PA и TX), Anthem BCBS (IN, KY и OH), Assurant, CIGNA, Coventry, Dean Health, Golden Rule, Health Care Services Корпорация (BCBS в Иллинойсе, Техас) HealthNet, Humana, United HealthCare, Служба врачей штата Висконсин. Условия в этой таблице фигурировали в списке условий, от которых можно отказаться, в половине или более рассмотренных руководств. ПРИМЕЧАНИЕ. Многие дополнительные, менее распространенные расстройства, также фигурирующие в большинстве списков состояний, подлежащих отклонению, были исключены из этой таблицы.

Наш анализ показателей ранее существовавших условий в этом кратком изложении фокусируется на тех условиях, которые, вероятно, можно было бы отклонить, основываясь на нашем обзоре андеррайтинговых документов до ACA. Наш анализ ограничен — и наши результаты консервативны — потому что вопросники NHIS и BRFSS не касаются некоторых состояний, которые можно было отклонить, а в некоторых случаях вопросы, которые действительно относятся к состояниям, от которых можно было отказаться, были слишком широкими для включения. См. в разделе методологии список условий, включенных в анализ.

В дополнение к состояниям, от которых можно отказаться, многие страховые компании также ведут список лекарств, от которых можно отказаться. Текущее использование любого из этих препаратов заявителем будет основанием для отказа в страховом покрытии. В таблице 3 приведен пример лекарств, от которых можно было отказаться в одной страховой компании до ACA. Наш анализ не пытается объяснить использование лекарств, от которых можно отказаться.

Противоартритные препараты

Адалимумаб/Хумира
Циклоспорин/Сандиммун
Метотрексат/трексалл
Устекинумаб/Стелара
другие

Противодиабетические препараты

Авандия/Росиглитазон
Глюкагон
Препараты Хумалог/Инсулин
Метформин гидрохлорид
другие

Лекарства от ВИЧ/СПИДа или гепатита

Абакавир/Зиаген
Эфавиренц/Атрипла
Интерферон
Ламивудин/эпивир
Рибавирин
Зидовудин/ретровир
другие

Противораковые препараты

Анастрозол/Аримидекс
Нолвадекс/Тамоксифен
Фемара
другие

Антипсихотики, аутизм, другие препараты для лечения центральной нервной системы

Абилифай/Арипразол
Арисепт/Донепезил
Клозапин/клозарил
Халдол/Галдоперидол
Литий
Requip/Ropinerole
Риспердал/рисперидон
Зипрекса
другие

Антикоагулянты/антитромботические препараты

Клопидогрел/Плавикс
Кумадин/Варфарин
Гепарин
другие

Разные лекарства

Ангинин (стенокардия)
Кломид (фертильность)
Эпоэтин/Эпоген (анемия)
Генотропин (гормон роста)
Ремикейд (артрит, язвенный колит)
Ксирем (нарколепсия)
другие

ИСТОЧНИК: Blue Cross Blue Shield of Illinois, Руководство по продукту для агентов

Некоторые страховые компании также разработали списки недопустимых профессий. Это были рабочие места, которые считались достаточно рискованными, и людям, нанятым на них, автоматически отказывали. Кроме того, некоторые из них автоматически отказывают заявителям, которые занимаются определенными видами досуга и спортом. В таблице 4 приведен пример профессий, от которых отказываются, от одной страховой компании до ACA. В нашем анализе не предпринимаются попытки объяснить склонные профессии.

Действующий военный персонал	Металлурги	Профессиональные спортсмены
Авиадиспетчер	Правоохранительные органы/детективы	Операторы лесопилки
Авиация и воздушный транспорт	Лесорубы	Аквалангисты
Бластеры или взрывные устройства	Упаковщики/переработчики мяса	Охранники
Телохранители	Горнодобывающая промышленность	Сталелитейщики
Пылесосы	Работники атомной промышленности	Высотники
Пожарные/скорая помощь	Морские бурильщики/рабочие	Конкуренты сильных мужчин
Дельтаплан	Разведка и бурение нефти и газа	Таксисты
Перегружатели опасных материалов	Пилоты	Стеклоомыватели
ИСТОЧНИК: Форма заявки на индивидуальное и семейное страхование в предпочтительной страховой компании

Другие неблагоприятные действия андеррайтинга

Помимо состояний, от которых можно отказаться, лекарств и занятий, андеррайтеры также проверяли индивидуальные заявления и медицинские записи на наличие других состояний, которые могли привести к значительным «убыткам» (расходы на претензии). Среди таких состояний были акне, аллергии, тревога, астма, базальноклеточный рак кожи, депрессия, ушные инфекции, переломы, высокий уровень холестерина, гипертония, недержание мочи, травмы суставов, камни в почках, нарушения менструального цикла, мигрень, избыточный вес, синдром беспокойных ног, тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей, варикозное расширение вен, и головокружение. Одно или несколько неблагоприятных действий по медицинскому андеррайтингу могут привести к кандидатам с такими условиями, в том числе:

Повышение ставки — Заявителю может быть предложен полис с надбавкой (например, 150 процентов от стандартной ставки страхового взноса, которая будет предложена человеку с идеальным здоровьем)
Дополнительная информация об исключении — Покрытие лечения указанного состояния может быть исключено в соответствии с полисом; в качестве альтернативы, часть тела или система, на которую влияет указанное состояние, могут быть исключены из политики. Исключительные гонщики могут быть временными (на несколько лет) или постоянными
Увеличенная франшиза – Заявителю может быть предложен полис с более высокой франшизой, чем первоначально запрашиваемая; более высокая франшиза может применяться ко всем покрываемым льготам или может применяться франшиза для конкретного состояния
Модифицированные льготы – Заявителю может быть предложена политика с ограниченными или исключенными определенными льготами, например, политика, которая не включает покрытие отпускаемых по рецепту лекарств.

В некоторых случаях лицам с такими заболеваниями также может быть отказано в страховании в зависимости от их истории болезни и общего подхода страховщика к страхованию. Например, в руководствах по андеррайтингу на местах указаны различные подходы к андеррайтингу для заявителя, у ребенка которого были хронические ушные инфекции:

Одна крупная национальная страховая компания выдает стандартное покрытие, если за последний год у ребенка было менее пяти инфекций или ушных трубок, но применяет 50-процентную ставку, если в предыдущем году было более 4 инфекций;
Другая страховая компания, которая использовала 12-уровневую систему тарифов, предоставляла страховое покрытие по второму наиболее благоприятному уровню тарифов, если у ребенка была только одна инфекция в предыдущем году или ушные трубки, по пятому уровню тарифов, если было 2-3 инфекции в течение предыдущего года и на седьмом уровне, если было 4 или более инфекций; при некоторых условиях рейтинг этой компании может зависеть от франшизы плана — кандидатам с историей ушных инфекций будет предложен второй уровень рейтинга для полисов с франшизой в размере 5000 долларов США или выше;
Другая страховая компания выдаст стандартное покрытие, если ребенок перенес только одну инфекцию в предыдущем году или если ушные трубки были вставлены более года назад, применит повышенную ставку, если в предыдущем году было два инфицирования, и отклонит заявку если было три и более заражений;
Другая страховая компания предоставит стандартное покрытие, если у ребенка было менее 3 инфекций в прошлом году, но предоставит страховое покрытие с франшизой в размере 5000 долларов США, если было 3 или более инфекций или если были вставлены ушные трубки.

В исследовании Kaiser Family Foundation 2000 года, посвященном изучению практики медицинского андеррайтинга, страховщиков попросили страховать гипотетических заявителей с различными состояниями здоровья, от сезонной аллергии до ситуационной депрессии и ВИЧ. Результаты значительно различались для менее серьезных состояний. Например, заявительнице с сезонной аллергией, которая подала 60 заявок на страховое покрытие, 3 раза предлагали стандартное покрытие, 5 раз отказывались, 46 раз предлагали полисы с исключением пассажиров или другие ограничения льгот (включая 3 предложения, которые исключали покрытие ее верхних дыхательных путей), и полисы с повышением ставки премии (в среднем 25%) 6 раз.

Положения об исключении ранее существовавших состояний

В дополнение к медицинскому осмотру заявителей перед выдачей страхового покрытия большинство индивидуальных рыночных полисов также включали более общие положения об исключении ранее существовавших состояний, которые ограничивали ответственность полиса по претензиям (обычно в течение первого года) связанные с медицинскими показаниями, наличие которых может быть определено до того, как страховое покрытие вступит в силу. ³

Пример исключения ранее существовавшего состояния

Джин, учительница из Аризоны, чей работодатель предоставлял групповые медицинские льготы, но не оплачивал расходы членов семьи, в 2004 году родила дочь Алекс и вскоре после этого подала заявку на получение индивидуального полиса для покрытия расходов на ребенка. Из-за времени, затраченного на процесс медицинского андеррайтинга, ребенок не был застрахован около 2 недель. Несколько месяцев спустя Джин заметила опухоль вокруг лица и глаз ребенка. Специалист диагностировал у Алекс редкое врожденное заболевание, из-за которого произошло преждевременное срастание костей черепа. Операция была необходима немедленно, чтобы избежать необратимого повреждения головного мозга. Когда Джин запросила предварительное разрешение на 9 долларов0,000 процедура, страховщик сказал, что она не будет покрыта. В соответствии с законодательством штата Аризона любое заболевание, включая врожденные заболевания, которое существовало до даты вступления в силу страхового покрытия, может считаться ранее существовавшим заболеванием в соответствии с отдельными рыночными политиками. Полис Алекса исключал покрытие ранее существовавших заболеваний в течение одного года. Джин обратилась к государственному страховому регулятору, который поддержал исключение страховщика как соответствующее закону штата.

Источник: Wall Street Journal, 31 мая 2005 г.

Характер ранее существовавших положений об исключении условий варьировался в зависимости от законодательства штата. В 19 штатах состояние здоровья может считаться ранее существовавшим только в том случае, если человек действительно получал лечение или медицинскую консультацию по поводу этого состояния в течение периода ретроспективного анализа до даты вступления в силу страхового покрытия (от 6 месяцев до 5 лет). В большинстве штатов ранее существовавшее состояние может также включать состояние, которое не было диагностировано, но вызывало признаки или симптомы, которые побудили бы «обычно благоразумного человека» обратиться за медицинской консультацией, диагностикой или лечением. В 8 штатах и округе Колумбия состояния, существовавшие до даты вступления в силу покрытия, в том числе недиагностированные и бессимптомные, можно было считать ранее существовавшими и, таким образом, исключать из покрытия в соответствии с индивидуальной рыночной политикой. Например, врожденное заболевание у новорожденного может считаться существовавшим до даты вступления в силу страхового покрытия (дата рождения ребенка) и исключаться из страхового покрытия. Около половины штатов потребовали от страховщиков отдельных рынков сократить ранее существовавшие периоды исключения состояния на количество месяцев предыдущего покрытия участника.

Пример расторжения полиса

Дженнифер, воспитательница дошкольного учреждения из Колорадо, получила серьезные травмы в 2005 году, когда ее машину сбил наркоторговец, убегавший от полиции. Ей потребовались месяцы стационарной госпитализации и реабилитации, а ее счета достигли 185 000 долларов. На Дженнифер распространяется страховой полис, который она приобрела за пять месяцев до аварии. Вскоре после того, как ее требования были поданы, страховщик повторно рассмотрел заявление Дженнифер и историю болезни. После расследования страховщик уведомил Дженнифер, что они обнаружили записи о медицинском обслуживании, которые она не указала в своем заявлении, в том числе медицинские консультации по поводу дискомфорта из-за выпадения матки и посещение скорой помощи по поводу одышки. Страховщик аннулировал полис, сославшись на то, что Дженнифер не раскрыла эту историю. Дженнифер подала в суд на страховщика за недобросовестность; четыре года спустя присяжные приказали страховой компании восстановить полис и выплатить 37 миллионов долларов в качестве компенсации за ущерб.

Источник: Westword, 11 февраля 2010 г.

В отличие от дополнительных условий исключения, которые ограничивали покрытие определенного состояния конкретного участника, ранее существовавшие положения о состоянии были общими по своему характеру и могли повлиять на покрытие любого применимого состояния любого участника. Предварительно существовавшие исключения условий обычно вызывались после процесса, называемого андеррайтингом после претензий. Если страхователь подаст претензию в связи с дорогостоящей услугой или состоянием в течение первого года действия страхового покрытия, страховая компания на отдельном рынке проведет расследование, чтобы определить, можно ли классифицировать это состояние как существовавшее ранее.

В некоторых случаях андеррайтинг после иска также может привести к отмене покрытия. В ходе расследования также будут изучены записи пациентов на предмет доказательств того, что ранее существовавшее заболевание было известно пациенту и должно было быть указано в заявлении. В таких случаях вместо того, чтобы ссылаться на пункт о ранее существовавшем условии, эмитент может отменить политику, утверждая, что он не выпустил бы покрытие в первую очередь, если бы ранее существовавшее условие было раскрыто.

Обсуждение

Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует доступ к медицинскому страхованию на индивидуальном рынке и кладет конец другим практикам андеррайтинга, из-за которых многие люди с ранее существовавшими заболеваниями остались незастрахованными или с ограниченным покрытием перед законом. По мере того, как ведутся дискуссии об отмене и замене ACA, этот анализ определяет количество взрослых, которым может быть отказано, если они будут искать страховое покрытие на индивидуальном рынке в соответствии с правилами, предшествующими ACA. Какие виды защиты сохраняются для людей с ранее существовавшими заболеваниями, будет ключевым элементом в дебатах об отмене и замене ACA.

По нашим оценкам, по меньшей мере 52 миллиона взрослых американцев, не являющихся пожилыми людьми (27% из них моложе 65 лет), имеют состояние здоровья, из-за которого они не могут быть застрахованы в соответствии с практикой медицинского андеррайтинга, использовавшейся на подавляющем большинстве индивидуальных рынков штата до АКА. Результаты варьируются от штата к штату: от 22 до 23% в некоторых северных и западных штатах до 33% и более в некоторых южных штатах. Наши оценки консервативны и не учитывают ряд состояний, от которых часто отказывались (но данные по которым отсутствуют), а также не учитывали лекарства, от которых отказывались, профессии, от которых отказывались, и условия, которые могли привести к другим неблагоприятным практикам андеррайтинга ( например, более высокие премии или исключения).

В то время как большинство людей с ранее существовавшими заболеваниями имеют страховое покрытие от работодателя или государства в любой момент времени, многие люди ищут индивидуальное рыночное страхование в какой-то момент своей жизни, например, когда они переходят на другую работу, выходят на пенсию или работают не по найму.

Обе партии стремятся защитить людей с ранее существовавшими заболеваниями, но детали планов замены еще предстоит проработать, и эти детали будут определять доступность страхования для людей, у которых есть проблемы со здоровьем.

Гэри Клэкстон, Синтия Кокс, Ларри Левитт и Карен Поллитц из Фонда семьи Кайзер. Энтони Дамико — независимый консультант Фонда семьи Кайзер.

Методы

Чтобы рассчитать общенациональные показатели распространенности проблем со здоровьем, которые ухудшаются, мы рассмотрели ответы взрослых не пожилых людей на все элементы вопросов, показанные в таблице 1 методов, с использованием национального опроса CDC 2015 года о состоянии здоровья (NHIS). Приблизительно 27% лиц в возрасте от 18 до 64 лет, или 52 миллиона не пожилых людей, сообщили о наличии по крайней мере одного из этих состояний, от которых можно отказаться, в ответ на опрос 2015 года. Национальный центр статистики здравоохранения CDC (NCHS) опирается на модули медицинского состояния ежегодного NHIS для многих своих основных публикаций по этой теме; поэтому мы считаем, что это обследование является наиболее точным способом оценки как общенационального показателя, так и взвешенного населения.

Поскольку NHIS не включает ни идентификаторы штатов, ни достаточный размер выборки для большинства оценок на основе штатов, мы построили регрессионную модель для Системы наблюдения за поведенческими факторами риска CDC 2015 (BRFSS) для оценки распространенности любого из состояний, подлежащих отклонению, показанных в Методы Таблица 1 на государственном уровне. Эта модель опиралась на три очень значимых предиктора: (а) возраст респондента; (b) самооценка удовлетворительного или плохого состояния здоровья; (c) самоотчет любой из перекрывающихся переменных, показанных в левом столбце таблицы методов 1. По двум наборам данных уровень распространенности, рассчитанный с использованием аналогичных вопросов (т. е. левый столбец таблицы методов 1) выстроились вплотную: 20% респондентов в возрасте от 18 до 64 лет сообщили по крайней мере об одном из этих отклонений в NHIS 2015 года и 21% 18-64-летних в BRFSS 2015 года. Применение этой модели прогнозирования непосредственно к микроданным BRFSS за 2015 г. дало общенациональную распространенность любого состояния, от которого можно отказаться, в 28%, что почти соответствует общенациональной оценке NHIS в 27%.

Когда-либо болел ИБС	Меланома Рак кожи
Когда-либо болела стенокардией	Любое другое заболевание сердца
У вас когда-либо был сердечный приступ	Болезнь Крона или язвенный колит
Когда-либо был инсульт	Эпилепсия
Когда-либо болели ХОБЛ	Трудности из-за умственной отсталости
Когда-либо болела эмфиземой	Трудности из-за церебрального паралича
Хронический бронхит в течение последних 12 месяцев	Сложность из-за дряхлости
Когда-либо болел раком вне кожи	Трудности из-за депрессии
Диабет когда-либо был	Трудность из-за эндокринной проблемы
Слабость или недостаточность почек	Затруднение из-за проблемы с кроветворным органом
ИМТ > 40	Трудности из-за злоупотребления наркотиками/алкоголем/наркотиками
Беременная	Затруднения из-за шизофрении, синдрома дефицита внимания или биполярного расстройства

Чтобы согласовать BRFSS с общей статистикой NHIS, мы затем применили оценщик обобщенной регрессии (GREG), чтобы уменьшить показатель распространенности микроданных BRFSS и оценку населения до эквивалентных оценок от NHIS, 27% и 52 миллиона.

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ	ДЕТАЛИ
ME Название 24-A M.R.S.A. §§ 2736-C и 2808-B	Требует, чтобы страховщик сделал доступным для всех лиц любой индивидуальный полис, продаваемый жителям штата Мэн. Перевозчик может отказать в страховом покрытии физическим лицам, если перевозчик продемонстрировал к удовлетворению Суперинтенданта, что у него нет возможности надлежащим образом предоставлять услуги дополнительным зарегистрированным участникам во всей или части его зоны обслуживания из-за его обязательств перед существующими зарегистрированными лицами.
MA Глава 58 Законов 2006 г.	Ранее существовавшее заболевание определяется как «состояние, имевшееся до даты регистрации в страховом покрытии, независимо от того, были ли рекомендованы или получены какие-либо медицинские консультации, диагнозы, уход или лечение до этой даты. Генетическая информация не должна рассматриваться как состояние при отсутствии диагноза состояния, связанного с этой информацией». Перевозчики не могут исключать заявителей на страхование на основании определения ранее существовавшего состояния, как определено выше.
Нью-Джерси Юг 1870	S 1870 является дополнением к новаторскому закону о медицинском страховании, принятому в 1992 году, который «предусматривал гарантированную выдачу, гарантированное продление покрытия, с запретом рейтинга на основе состояния здоровья и ограничением ранее существовавших исключений в полисе».
Нью-Йорк А 02609	Ни одно положение о ранее существовавшем состоянии не исключает покрытие на период, превышающий двенадцать месяцев после даты регистрации застрахованного лица, и может относиться только к состоянию (будь то физическому или психическому), независимо от причины, по поводу которой медицинский совет, диагноз, уход или лечение были рекомендованы или получены в течение шестимесячного периода, заканчивающегося на дату регистрации.
ВТ § 8086	Ни один полис или сертификат страхования на случай длительного ухода не может исключать покрытие потери или родов, которые являются результатом ранее существовавшего состояния, если только такая потеря или роды не начинаются в течение шести месяцев после даты вступления в силу страхового покрытия застрахованного лица.