Психиатрическая экспертиза на дееспособность: Независимая экспертиза дееспособности. Стоимость. Примеры.

Содержание

Независимая экспертиза дееспособности. Стоимость. Примеры.

Экспертиза дееспособности и сделкоспособности представляет собой разновидность психиатрической экспертизы. Дееспособность и сделкоспособность определяются для установления осознанности человеком своих собственных действий. Чаще всего подобное исследование необходимо для признания совершенной сделки или заключенного договора  недействительными, для определения потребности в назначении обследуемому лицу опекуна, а также для определения состояния человека в момент совершения того или иного действия.

Понятия дееспособности и сделкоспособности во многом схожи, однако имеют некоторые отличия. Так, под дееспособностью понимают способность человека совершать определенные действия с целью приобретения или осуществления своих гражданских прав. Гражданский кодекс рассматривает также специфические разновидности дееспособности – сделкоспособность и деликтоспособность. Сделкоспособность подразумевает состоятельность человека в области заключения правовых и гражданских сделок. Деликтоспособность означает самостоятельную возможность несения человеком имущественной ответственности.  В ведении специалистов в области психиатрии лежит экспертиза дееспособности и сделкоспособности. Полная дееспособность гражданина наступает с момента достижения им 18-тилетнего возраста. Однако, в ряде случаев человек может быть признан дееспособным ранее:

  • При заключении брака.

  • При эмансипации. То есть, по достижении 16-ти лет, если гражданин ведет предпринимательскую деятельность и работает с оформлением трудового договора, он может быть признан полностью дееспособным органами опеки при согласии его законных представителей (родителей, опекунов и пр.). Если же согласие законных представителей не получено, то дееспособность может быть установлена в судебном порядке.

Гражданское лицо теряет свойство дееспособности в случае наступления биологической смерти или признания данного лица умершим (например, пропавшего без вести). Дееспособность человека может быть частично ограничена по решению суда, равно как гражданин может вообще лишиться права дееспособности в установленном судом порядке. Не стоит путать понятия дееспособности и вменяемости. Разница заключается в том, что вменяемость определяется только в отношении совершенного субъектом в прошлом тяжелого преступления, влекущего за собой уголовную ответственность. Невменяемость сопровождается недееспособностью в том случае, когда человек страдает явно выраженным психическим заболеванием, имеющим хронический характер. В любом случае, при определении дееспособности в отношении настоящего и будущего времени обязательно учитывается динамика психического состояния обследуемого гражданина.

Факт недееспособности определяется на основании двух аспектов – медицинского и юридического. Медицинский критерий определяет психическое расстройство, юридический заключается в неспособности осознавать свои действия и управлять таковыми. Юридический аспект, в свою очередь, включает в себя интеллектуальный и волевой компонент. Интеллектуальная сторона дееспособности заключается понимании субъектом значения своих действий, волевой – в способности управлять собой и своими поступками.

Случаи, в которых производится экспертиза дееспособности и сделкоспособности

Экспертиза дееспособности и сделкоспособности осуществляется во всех ситуациях, когда данные качества гражданина подлежат сомнению. Кроме того, она производится в случаях возникновения сомнений относительно состояния обследуемого во время совершенных им определенных деяний, связанных с передачей гражданских прав или совершения противоправных поступков. Сфера применения данного исследования чрезвычайно широка, однако чаще всего к анализу дееспособности и сделкоспособности прибегают в следующих случаях:

  • При решении вопроса о признании человека недееспособным. Как правило, с целью назначения опеки над ним. При этом следует понимать, что далеко не все психические заболевания приводят к потере дееспособности. Человек признается недееспособным только в случае, если его заболевание значительно искажает восприятие больным своей личности и окружающего мира, а также нарушает поведенческие нормы, негативно влияет на оценку событий и собственных действий.

  • Дела, рассматривающие признание совершенной сделки недействительной. Сделка может относиться к купле-продаже, обмена недвижимости, договоров дарения и ренты. Гражданское право содержит в себе процедуру, признающую недействительной сделку, совершенную недееспособным гражданином. В подобных ситуациях важно установление состояния недееспособности именно на момент заключения сделки, так как если недееспособность наступила позже, то сделка признается действительной.

  • Разбирательства, ставящие своей целью признание ранее заключенного брака недействительным вследствие недееспособности одного или обоих супругов. Законодательство Российской Федерации не допускает браки с лицом, признанным недееспособным. Экспертиза дееспособности и сделкоспособности рассматривает состояние одного из супругов на момент вступления в брак.

  • Расторжение брака в случае наступления у одного из супругов состояния недееспособности. Наличие психического заболевания у одного из супругов не является причиной для расторжения брака. Однако, если кто-либо из супругов признается недееспособным, то развод оформляется в отделении ЗАГС по заявлению второго супруга.

  • Ситуации, рассматривающие ограничение объема или лишения субъекта родительских прав. Родительские права ограничиваются в том случае, если пребывание с родителями опасно для ребенка. Если же возникает опасность для жизни и здоровья ребенка, то решается вопрос о лишении родительских прав.

  • Случаи рассмотрения жалоб граждан на применение по отношению к ним психиатрической помощи без их согласия.

Правовая база для проведения экспертизы дееспособности и сделкоспособности

Понятия дееспособности и сделкоспособности, а также процедура действий по установлению данных свойств личности и последующих действий закреплены в законодательстве Российской Федерации.

Статья № 18 Гражданского кодекса РФ регламентирует понятие полной дееспособности. Понятие гражданской дееспособности описано в статье № 21 Гражданского кодекса РФ. Статья № 27 Гражданского кодекса РФ закрепляет условия наступления дееспособности несовершеннолетнего гражданина в случае эмансипации.

Вопросы, которые ставятся перед специалистом по производству экспертизы дееспособности и сделкоспособности

При заключении договора на проведение экспертизы дееспособности и сделкоспособности, инициатор исследования определяет цели и задачи предстоящей экспертизы. На этом же этапе формируется список вопросов, на которые эксперт должен будет ответить в процессе проведения аналитической работы. Данный список вопросов вносится в договор и является его неотъемлемой частью. Ответы на поставленные вопросы специалист вносит в экспертное заключение – основной результат проведенного исследования. В каждом отдельном случае проведения экспертизы дееспособности и сделкоспособности список вопросов составляется индивидуально в зависимости от особенностей исследуемого лица и сложившейся ситуации. Однако, в общем случае, эксперту задаются следующие вопросы:

  • Было ли дееспособно лицо, в отношении которого производилась экспертиза, на момент ее проведения?

  • Был ли обследуемый гражданин дееспособен в момент совершения им конкретных действий (совершения преступления, подписания договора, заключения сделки)?

  • Можно ли признать обследуемого человека сделкоспособным? Полностью дееспособным?

  • Способен ли обследуемый гражданин осознанно и ответственно реализовывать свои гражданские права?

  • Способен ли обследуемый человек заключать сделки?

  • Способен ли обследуемый человек к свободному волеизъявлению?

  • Был ли обследуемый гражданин дееспособным на момент написания завещания?

  • Был ли обследуемый гражданин, страдающий тяжелым недугом, дееспособным (сделкоспособным) в определенный, интересующий инициатора экспертизы, момент времени?

  • Страдает ли обследуемый психическими расстройствами, вследствие которых его дееспособность должна быть ограничена?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской
Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной
экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным
экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих
судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения не
имеют права проводить экспертизу по уголовному делу, ровно как и
некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной. Экспертиза,
подготовленная указанными организациями в рамках
уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с
нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или
оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных
экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы
организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Экспертизы дееспособности в гражданском процессе

На основании статьи 21 Гражданского кодекса РФ, дееспособностью является «способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их». В качестве существенных элементов содержания дееспособности граждан принято считать возможность самостоятельно заключать сделки (сделкоспособность), а также возможность самостоятельно нести имущественную ответственность (деликтоспособность). Правовую основу экспертизы дееспособности составляет также статья 177 ГК РФ, которая позволяет признавать недействительными сделки, которые совершаются лицами, хотя и обладающими дееспособностью, но находящимися при их совершении в таком состоянии, при котором теряется способность понимать значение своих действий или осуществлять руководство ими. Для этого необходимо провести экспертное исследование и дать оценку психическому состоянию лица, которое совершило сделку. В таком случае назначается судебная психиатрическая экспертиза, которая может проводиться только на основании определения суда, следователя. В качестве эксперта-психиатра, определяющего дееспособность лица, может привлекаться любое лицо, которое обладает высшим медицинским образованием и имеет специальную подготовку в сфере судебно-психиатрической экспертизы. Судебно-психиатрическую экспертизу сделкоспособности можно проводить как в отношении живых лиц, так и посмертно, основываясь на медицинской документации и на материалах гражданского дела.

Свобода волеизъявления может быть нарушена в связи с различными причинами, которые могут обладать как психопатологическими свойствами (проявляться в виде психического расстройства), так и психологическими. На оценку эксперта выносится «состояние» лица, совершающего юридически значимые действия. Клинические, психологические, соматогенные, психогенные, социальные и иные факторы, которые могут воздействовать в период заключения сделки, исследуются в рамках судебно-психиатрической экспертизы дееспособности.

Выводы судебно-психиатрической экспертизы в последующем подлежат оценке со стороны суда. Вопрос нахождения человека в период свершения юридически значимых действий в состоянии, при котором он теряет способность понимать значение своих действий или управлять ими, решается экспертом-психиатром. Однако же порой возникает необходимость в проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Выбор такого вида исследования зависит от особенностей исследуемого и иных факторов.

К компетенции эксперта-психолога относится разрешение вопроса о наличии у подэкспертного индивидуально-психологических особенностей, способных оказывать существенное воздействие на смысловое восприятие и оценку существа сделки. Таким образом, экспертиза дееспособности и сделкоспособности является существенным доказательством в гражданском процессе, поскольку выступает в суде в качестве доказательства, порой решающего весь исход дела.

Изменение законодательства в вопросе проведения экспертизы до возбуждения уголовного дела (поправка к части 4 статьи 195 УПК РФ)

Зачастую с целью раскрытия преступление до возбуждения уголовного дела следователи прибегают к помощи специалистов. Однако для расследования преступления «по горячим следам» такая помощь специалиста не всегда может быть эффективной, поскольку функции специалиста ограничены, его мнение не обладает доказательственной силой.

Специфика проведения стоматологической экспертизы

Практика показывает, что в ряде случаев врачи-стоматологи, работающие по терапевтическому, хирургическому, ортопедическому и ортодонтическому профилю, допускают дефекты и недостатки оказания своих услуг. В таких случаях актуально производство стоматологических экспертиз.

Особенности проведения энергоаудита

Достаточно стремительное развитие энергетического рынка приводит к появлению повышенного спроса на услуги энергоаудиторов. Под энергоаудитом принято понимать обследование предприятия, направленное на изучение эффективности использования энергетических ресурсов и разработку рекомендаций по уменьшению энергетических расходов.

Энтомологическая экспертиза

Энтомология – раздел зоологии, изучающий насекомых. На стыке энтомологии и судебно-следственной практики появилось новая система знаний — судебная энтомология. Судебная энтомология — это раздел судебной медицины, изучающий особенности развития насекомых на трупе. Она представляет систему знаний о закономерностях возникновения, способах выявления, методах исследования и принципах оценки энтомологических данных, являющихся источником доказательств при проведении следственных действий. Судебная энтомология изучает биологию насекомых некробионтов, их место и роль в процессе биологического разложения трупов, влияние на жизнедеятельность насекомых факторов, связанных как непосредственно с трупом, так и зависящих от условий места его обнаружения и разрабатывает методы судебно-энтомологической экспертизы.

Орнитологическая экспертиза

Орнитология – наука о птицах. Орнитология является ветвью зоологии и изучает эмбриологию птиц, их морфологию, физиологию, экологию, систематику и географическое распространение.

Ихтиологическая экспертиза

Ихтиология – раздел зоологии позвоночных, изучающий рыб, их строение, функции их органов, образ жизни на всех стадиях развития, распространение рыб во времени и пространстве, их систематику и эволюцию. Следовательно, ихтиологическая экспертиза — вид зоологической экспертизы, исследующий части рыб.

Экспертиза спиртсодержащих жидкостей

Предметом экспертизы спиртсодержащих жидкостей является установление экспертом факта присутствия спиртов в исследуемом объекте (жидкости), а также определение его происхождения домашнего (кустарного) или заводского (синтетического или ферментативного) и установления соответствия ГОСТу.

Информированное согласие и оценка дееспособности (ON)

Содержание

  • Информированное согласие и оценка дееспособности (ON)

    • Грунтовка

    • Согласие

      • Как получить согласие

    • Экстренное согласие

    • Вместимость

      • Как оценить мощность

      • Психиатрическая и медицинская инвалидность в Онтарио

      • Замещающие лица, принимающие решения (SDM)

    • Ресурсы

      • Для провайдеров

Грунтовка

Согласие и дееспособность — это два центральных принципа современной медицины, которые имеют решающее значение для автономии пациента, уважения личного достоинства и оказания врачами этичной помощи. На этой странице особое внимание уделяется законодательству и законам провинции Онтарио, Канада. Основные принципы могут применяться на всей территории Канады из-за постановления Верховного суда 2003 года (Старсон против Суэйзи), но, пожалуйста, учитывайте особенности своей юрисдикции.

    • Знакомство с законами Онтарио о здравоохранении

    • Слушания Совета по согласию и дееспособности (CCB) (ON)

    • Оценка возможности долгосрочного ухода (ON)

    • Доверенность (POA) (Онтарио)

    • Оценка потенциала в чрезвычайных ситуациях (ON)

    • Оценка финансового потенциала (ON)

    • Закон о психическом здоровье (ON)

      • Информированное согласие и оценка дееспособности (ON)

      • 90 069 Закон о согласии на медицинское обслуживание (HCCA) (ON)

    Согласие

    Получение информированного согласия — это процесс получения разрешения от пациента перед проведением медицинского вмешательства (например, назначением лекарств или хирургической процедурой). Только практикующий врач (т. е., как правило, наиболее ответственный поставщик, или MRP), который обладает знаниями, чтобы ответить на вопросы человека о лечении, может осуществлять процесс получения информированного согласия на лечение. Чтобы пациент дал согласие на лечение, он должен быть дееспособным (т. е. — способным «понимать» и «оценивать» характер лечения — см. раздел «Способности» ниже). Не существует определенного возрастного требования для согласия (но, очевидно, необходимо учитывать, что 4-летний ребенок не будет иметь такого же понимания какого-либо лечения, как 40-летний).

    Когда врач получает информированное согласие, он должен:

    1. Быть связанным с лечением или планом лечения

    2. Быть информированным (обсуждается характер лечения, риски, побочные эффекты, ожидаемая польза, альтернативы, вероятные последствия отказа)

    3. Быть добровольным (не под принуждением или принуждением)

    4. Не может быть получен путем мошенничества или введения в заблуждение (врач)

    Перед раскрытием информации о пациенте также необходимо согласие!

    Помимо согласия на лечение, согласие на передачу/разглашение информации также должно быть получено от пациентов до разглашения личной медицинской информации семье или друзьям пациента.

    Как получить согласие

    Ключевые компоненты получения информированного согласия от вашего пациента включают обсуждение следующего:

    1. Природа лечения

    2. Ожидаемая польза лечения

    3. Материальные риски обращения

    4. Материальные побочные эффекты лечения

    5. Альтернативные курсы действий (т. е. альтернативные методы лечения, включая немедикаментозные)

    6. Вероятные последствия лечения , а не

    7. Вероятные последствия прохождения лечения

    Что такое «существенные» риски и побочные эффекты?

    Существенные риски или побочные эффекты лечения включают:

    • Вероятность или вероятность возникновения

    • Те, которые возможны, если они влекут за собой серьезные последствия

    • Те, которые разумный человек в конкретных обстоятельствах пациента хотел бы знать, чтобы принять решение дать согласие или отказаться от него

    Экстренное согласие

    Человеку может быть оказана помощь в экстренной ситуации без его согласия, если он испытывает сильные страдания, или рискуют получить серьезные телесные повреждения себе или другим, если лечение не будет оказано незамедлительно. Точно так же неотложная помощь может быть оказана, если задержка, необходимая для получения согласия, или их отказ продлит их страдания, или подвергает себя риску получения серьезных телесных повреждений. Это позволяет врачам назначать лекарства для лечения острого возбуждения у пациентов.

    Добровольные пациенты и физические ограничения

    Ключевым моментом является то, что существует разница между физическим ограничением/удержанием и лечением. Физическое сдерживание не является лечением, и поэтому согласие не требуется. Однако Закон о психическом здоровье также гласит, что БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ могут применяться добровольные или неофициальные пациенты. В условиях неотложной помощи добровольный или неофициальный пациент может быть задержан, но необходимо немедленно переоценить правовой статус пациента (т.0061 НЕ МОЖЕТ содержать добровольного пациента в изоляторе/ограничениях за пределами непосредственной чрезвычайной ситуации. Тем не менее, безопасность всегда на первом месте!

    Вместимость

    Способность — это способность понимать и оценивать последствия лечения. Подход к дееспособности (особенно по психиатрическим причинам) за последние несколько десятилетий стал более тонким. Емкость больше не является одноразовой оценкой, которая применяется глобально ко всему. Вместо этого емкость может колебаться, а также зависит от типа предлагаемого лечения.

    Вот ключевые моменты, которые следует учитывать в отношении емкости:

    1. Физическое лицо дееспособно, пока не доказано обратное

    2. Способность может колебаться (т.е. кто-то может в одно время быть способным к лечению и неспособным в другое)

    3. Способность зависит от конкретной задачи (т.е. — способность к финансам отличается от способности к приему в учреждение длительного ухода)

    4. Способность зависит от лечения (т. е. нейролептики или стабилизаторы настроения, лечение диабета или химиотерапия при раке, нейрохирургия при раке головного мозга или ацетаминофен при головной боли)

    5. Дееспособность является функциональной (т. е. только потому, что у кого-то диагностировано психическое расстройство, не означает, что он недееспособен)

    6. Несогласие или отказ от медицинских рекомендаций не приравнивается к нетрудоспособности

    7. Согласие на лечение не доказывает дееспособности

    8. наилучшие интересы лица не имеют отношения к вопросу об определении дееспособности

    Верховный суд Канады, 2003 г. Постановление

    Хотя пациенту не обязательно соглашаться с конкретным диагнозом, если доказано, что у него психическое «заболевание», пациент должен быть в состоянии признать возможность того, что на него это влияет. состояние… В результате от пациента не требуется описывать свое психическое состояние как «болезнь» или иным образом характеризовать состояние в отрицательных выражениях… Тем не менее, если состояние пациента приводит к тому, что он не может распознать, что на него влияют его проявления , он не сможет применить соответствующую информацию к своим обстоятельствам и не сможет оценить последствия своего решения .

    – Судья Джон С. Мейджор, Старсон против Суэйзи, 2003 г., Верховный суд Канады 32, [2003 г.] 1 SCR. 722

    Как оценить емкость

    Используйте помощь по оценке емкости (PDF) в качестве шаблона при оценке емкости.

    Оценка потенциала включает в себя оценку двух ветвей: (1) способность пациента понимать информацию, имеющую отношение к принятию решения о лечении, и (2) способность пациента оценивать разумно предсказуемые последствия решение или отсутствие решения. Недееспособность возникает, когда при балансе вероятностей пациент не проходит одну или обе ветви теста на дееспособность. Кроме того, это должно быть соответствующим образом задокументировано в карте пациента.

    При проведении оценки способности к медикаментозному лечению вам следует обсудить варианты лечения с точки зрения классов лекарств (например, нейролептики, антидепрессанты и т. д.). Это дает вам более широкий охват для замены нейролептиков без необходимости повторной оценки способности. Вы не можете получить дееспособность/согласие за пределами класса лекарств (т. е. вы не можете провести оценку дееспособности или получить согласие на все виды психиатрических препаратов!). Если вы считаете пациента недееспособным, вы должны спросить себя: пациенту 9 лет.0200 неспособен к какому конкретному лечению ? Не существует такой вещи, как «глобальная недееспособность».

    Документация

    Признание нетрудоспособности необходимо зафиксировать в медицинской карте. В Онтарио, если нетрудоспособность вызвана психиатрическими причинами, пациенту должно быть направлено уведомление (форма 33), а также должна быть направлена ​​консультация по правам. В целях, не связанных с психиатрией, не нужно ни давать пациенту Форму 33, ни уведомлять консультанта по правам. Тем не менее, врач должен предоставить информацию о правах пациента. После установления нетрудоспособности вы должны постоянно оценивать дееспособность и документировать это; это считается хорошей практикой!

    Психиатрическая и медицинская недееспособность в Онтарио

    В Онтарио психиатрическая и медицинская недееспособность разделены. См. пример в таблице ниже.

    Серые области

    Могут быть ситуации, когда у пациента могут быть как медицинские, так и психиатрические проблемы (например, делирий + шизофрения, отравление психоактивными веществами + шизофрения, диабетический кетоацидоз + шизофрения), и неясно, какая основная проблема вызывает недееспособность. В этом случае вам нужно будет тщательно задокументировать свои рассуждения (например, почему вы думаете, что это в первую очередь психиатрическое или преимущественно медицинское).

    Замещающие лица, принимающие решения (SDM)

    См. основную статью: Закон о согласии на медицинское обслуживание (HCCA) (ON)

    В Онтарио, если пациент признан недееспособным, вы должны найти Замещающего лица, принимающего решения (SDM), чтобы дать согласие от имени пациента. Иерархия SDM продиктована Законом о согласии на медицинское обслуживание (HCCA). Вот некоторые моменты, которые следует учитывать при использовании SDM:

    Ресурсы

    Для поставщиков

    • Помощь в оценке возможностей (PDF)

    • Руководство по закону о согласии и дееспособности в Онтарио, издание 2021 г.

    Согласие и слушания совета директоров

    • Рекомендации CPSO по получению согласия

    • CPSO: определение способности давать согласие

    емкость

    Ссылки

    1) Скляр, Р. (2007). Старсон против Суэйзи: Верховный суд высказался (не все так ясно) по вопросу о «дееспособности». Канадский журнал психиатрии, 52 (6), 39.0-396.

    2) Parsons B, Kennedy M. Обзор зарегистрированной информации, предоставляемой пациентам, начинающим принимать клозапин, и разработка рекомендаций по раскрытию информации, ключевому компоненту информированного согласия. Журнал медицинской этики. 2007;33(10):564-567. doi: 10.1136/jme.2006.016808.

    3) Практическое руководство по психическому здоровью и закону в Онтарио, стр. 2-4

    4) Слушания CCB: Антен с. Бхалерао

    Что необходимо знать психиатрам об определении способности к диспозиции

    Одними из самых сложных консультаций по принятию решений являются просьбы определить, способен ли пациент участвовать в планировании выписки.

    ©sfam-photo/Shutterstock

    Таблица 1. Способность принимать решения: мифы и факты 1

    Таблица 2. Примеры психопатологии, препятствующей принятию решений поведенческие науки, Медицинский центр Монтефиоре, Нью-Йорк; Д-р Буржуа — клинический профессор кафедры психиатрии Центра медицинских наук Техасского университета A&M, Медицинский колледж, Брайан, Техас; Джон К., Лэндри — старший бакалавр Фордхэмского университета, Нью-Йорк; Д-р Шмаюк — клинический ассистент профессор психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния; Доктор Эриксон является исполняющим обязанности доцента Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон; Доктор Брендель — доцент кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс; и Доктор Коэн — клинический профессор психиатрии Медицинской школы Икана на горе Синай, Нью-Йорк.

    Часто консультируются с психиатрами, чтобы определить, способен ли пациент принимать медицинские решения во время стационарной медицинской госпитализации. Некоторые из наиболее сложных консультаций, связанных с принятием решений, — это просьбы определить, способен ли пациент участвовать в планировании выписки. Для того чтобы пациент продемонстрировал способность участвовать в планировании выписки, он должен обладать способностью к самообслуживанию, способностью справляться с болезнью и быть в состоянии получить доступ к медицинской помощи и лечению после выписки из больницы. Часто такие психиатрические консультации требуются, когда пациент отказывается от того, что медицинская бригада определяет как безопасную выписку.

    В этой статье мы представляем некоторые сложности того, что мы предлагаем называть «дееспособностью диспозиции» или способностью участвовать в планировании выписки. Неотъемлемой частью определения дееспособности является оценка того, сможет ли пациент безопасно и независимо выжить в сообществе после пребывания в больнице и может ли он или она отказаться от помещения в лечебное учреждение для хронических больных или реабилитационное учреждение. По сути, первичная медицинская бригада просит психиатра ответить на вопрос: «Может ли этот пациент вернуться домой?»

    Дееспособность – это подмножество определений способности принимать решения, которое отличается от способности давать информированное согласие на медицинские процедуры или отказываться от них. Хотя все определения способности принимать решения сложны и требуют рассмотрения медицинских, этических, правовых и психосоциальных аспектов помощи, большинство определений способности принимать решения относятся к одному решению в качестве порогового вопроса о том, может ли пациент дать или не дать информированное согласие.

    В то время как способность пациента участвовать в его или ее собственном плане выписки включает в себя элементы оценки способности принимать решения для конкретной процедуры, планирование выписки требует, чтобы клиницист учитывал другие уникальные аспекты. Определение диспозиционной способности, в отличие от большинства других определений способности принимать решения, требует некоторой оценки текущей функциональной способности пациента, предсказания будущего поведения пациента и способности к самоконтролю после госпитализации. После выписки из стационара больной должен иметь возможность принимать решения, способствующие выздоровлению. Таким образом, диспозиционная способность представляет собой уникальное подмножество способности принимать решения, требующее элемента предсказания.

    Обзор способности принимать решения

    Оценка способности принимать решения, которую врачи проводят каждый день, помогает защитить уязвимых лиц от пренебрежения и эксплуатации, сохранить автономию и самоопределение, а также помочь другим врачам и администраторам общаться друг с другом для решения сложных биоэтических и биомедицинских проблем. вопросы и дилеммы. Способность принимать решения подробно описана в другом месте. Эти стандартные оценки возможностей предоставляют коллективу многопрофильной больницы форум для вдумчивого обсуждения того, как мы заботимся о пациентах таким образом, чтобы поддерживать самые высокие этические ценности нашей профессии. Мифы и факты о способности принимать решения обобщены в Таблица 1 .

    Вопросы о возможностях и их оценки лежат в градиенте в зависимости от того, что спрашивают у пациента и потенциальных рисков их решения. Принятие медицинских решений находится в спектре: некоторые варианты выбора требуют более сложных мыслительных процессов и, следовательно, более изощренной демонстрации возможностей, включая понимание, рассуждение, оценку и сообщение о выборе (, рис. ).

    Способность принимать решения имеет медицинские, психиатрические, функциональные и социально-экономические компоненты, все из которых связаны со сложностью процесса принятия решений пациентом. В то время как нейрокогнитивные расстройства являются основными причинами нарушения способности принимать решения, другие психические расстройства также могут оказывать неблагоприятное влияние на принятие решений. Психиатру необходимо провести биопсихосоциальную оценку, включающую все элементы, которые могут неблагоприятно повлиять на способность принимать решения. (см. Таблица 2 для примеров того, как психические расстройства могут ухудшить способность принимать решения).

    Понимание диспозиционной способности как отдельного понятия

    В спектре способности принимать решения диспозиционная способность представляет собой особое обстоятельство. В случае способности принимать решения пациент должен демонстрировать адекватные познавательные способности, о чем свидетельствуют понимание и оценка фактов и обстоятельств, а также способность рационально манипулировать информацией, быть способным к неповрежденной проверке реальности по отношению к информации, значимой с медицинской точки зрения, и достаточным эмоциональная устойчивость, позволяющая делать последовательный выбор во времени.

    Способность к диспозиции, с другой стороны, более сложна, поскольку она требует от пациента принятия многочисленных решений в настоящем и будущем, способствующих хорошему здоровью, и требует, чтобы пациенты демонстрировали адекватные функциональные способности в области физической и профессиональной работоспособности, чтобы выжить в обществе. Таким образом, способность к диспозиции зависит от гораздо большего количества факторов, чем от локального дискретного выбора принять или отклонить медицинское вмешательство или диагностическую процедуру во время пребывания в больнице.

    С этой точки зрения диспозиционная способность отказаться от безопасной выписки требует от пациента более высокого уровня понимания и самосознания. Пациент может быть в состоянии принять решение дать информированное согласие на ампутацию конечности, но может не иметь дееспособности или способности позаботиться о себе дома после восстановления после операции. И наоборот, у пациента может отсутствовать способность принимать решения об отказе от рискованной резекции опухоли ЦНС, но, тем не менее, он может вернуться домой с поддержкой семьи. Каждый тип решения требует полной психиатрической оценки, а «один размер не подходит всем».

    Специальные элементы диспозиционной способности

    Определение диспозиционной способности требует многомерного биопсихосоциального подхода к пациенту. Этот подход, хотя и важен для всех определений дееспособности, еще более важен для определения диспозиционной дееспособности и включает оценку биологических, психологических и социальных препятствий, которые необходимо преодолеть для поддержания здоровья, безопасности и доступа к медицинской помощи в сообщество. Оценка дееспособности требует оценки:

    • Понимание болезни

    • Препятствия для понимания (например, язык, социокультурные барьеры, нейрокогнитивные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, другие психические расстройства)

    • Способность выполнять повседневную деятельность (ADL) и инструментальные повседневной деятельности (iADL) или принять помощь в удовлетворении этих потребностей

    • Социальные факторы (динамика семьи, жилье, экономика и более широкая социальная поддержка)

    • Доступ к системе здравоохранения и навигация по ней

    Для начала клиницист должен сначала оценить понимание пациентом своих текущих медицинских проблем и то, какие конкретные вмешательства необходимы после выписки (например, физиотерапия или трудотерапия, последующие визиты к врачу). Впоследствии клиницист должен оценить когнитивные трудности, которые мешают пациенту понять болезнь и потребности в медицинской помощи.

    Виньетка №1

    Г-н А., 85 лет, в прошлом страдал гипертонией, диабетом и ишемической болезнью сердца, поступил после падения в своей квартире. Прошло несколько часов, прежде чем дочь нашла его на полу в ванной. При поступлении в больницу г-н А. был обезвожен с сопутствующим рабдомиолизом, острым повреждением почек и гипернатриемией; его лечили внутривенной гидратацией. Он получил перелом бедра, но отказался от рекомендованной замены тазобедренного сустава. Консультирующий психиатр диагностировал делирий, возможно, наложенный на серьезное нейрокогнитивное расстройство (деменцию), и прописал PRN галоперидол от возбуждения. Его дочь дала информированное согласие на операцию.

    После операции ортопедическая бригада рекомендовала выписку в отделение подострой реабилитации (SAR), чтобы помочь ему в послеоперационном восстановлении. Г-н А. был непреклонен в том, чтобы его выписали домой. Психиатр был вызван для оценки диспозиционных способностей. Мистер А считал, что дома ему будет хорошо, потому что он «сильный мужчина» и «я могу позаботиться о себе». Казалось, он не подозревал о каких-либо рисках, связанных с возвращением домой, и не мог объяснить, как он будет готовить еду или ухаживать за собой. Он получил плохую оценку по Монреальскому когнитивному тесту, набрав 16 баллов. Оценка трудотерапии показала неудовлетворительную оценку по KELS. Психиатр обнаружил, что г-ну А. не хватает диспозиционных способностей; после большой поддержки со стороны своей дочери г-н А. согласился на временное пребывание в SAR, чтобы восстановить свою мобильность.

    Функциональные оценки для выяснения ограничений пациента в повседневной деятельности, включая iADL и ADL, могут дополнительно прояснить проблемные области. Сотрудничество с группой экспертов наиболее важно при определении дееспособности. В частности, трудотерапевт может предоставить оценку жизненных навыков по Кольману (KELS) или другую аналогичную оценку способностей к самоуправлению, которую можно выбрать на основе конкретных характеристик пациента. KELS или аналогичные инструменты могут предоставить исчерпывающие доказательства когнитивных навыков, связанных с самоуправлением. Вклад со стороны физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов и лингвистов может помочь психиатру лучше понять текущий уровень функционирования пациента.

    Социальные работники могут организовать доступ к общественным программам, таким как помощники по уходу на дому, патронажные медсестры, физио- и трудотерапия, сопровождение людей с нарушениями зрения, транспортировка на прием к врачу, доставка готовой еды для приема пищи и тревожные кнопки, все из которых может сделать дом более безопасным местом для пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Пациент, который не может адекватно выполнять iADL и ADL, все же может быть безопасно выписан, если член семьи, друг или помощник по дому могут помочь с покупками, уборкой, приготовлением пищи и транспортировкой на прием к врачу. Социальные работники также могут помочь выявить неиспользованные ресурсы, такие как семья, друзья или представители религиозной веры пациента, чтобы помочь пациенту после выписки.

    Скользящая шкала диспозиционных способностей

    Существует много типов медицинских решений, и каждое из них может требовать большего или меньшего уровня понимания, познания и эмоциональной функции. Например, существуют простые и сложные хирургические и другие процедуры, для которых может потребоваться согласие пациента. Чтобы назначить лицо, принимающее решение, необходимый уровень способности принимать решения — это понимание роли заместителя и способность последовательно называть это лицо, мало ориентируясь на осведомленность пациента о сильных или слабых сторонах каждого предлагаемого заместителя. Это применимо до тех пор, пока нет опасений по поводу уместности суррогатной матери и это не рискованное решение.

    Чтобы согласиться на рекомендованную медицинскую процедуру, необходимый уровень возможностей определяется риском неудачи и преимуществами успеха процедуры, рекомендованной лечащим врачом. Чтобы отказаться от рекомендуемой процедуры, необходимый уровень способности принимать решения включает знание рисков восстановления без процедуры.

    Как и в случае с разновидностями риска среди различных видов медицинских решений, существует спектр различных уровней диспозиционной способности, которая может понадобиться пациенту. В целом, мы можем предположить, что, поскольку диспозиционная способность требует большей степени познания для последовательного и постоянного самоконтроля, пациенты, которые «едва» удовлетворяют функциональным критериям действительной способности принимать решения для рутинной медицинской процедуры, могут, тем не менее, не иметь диспозиционной способности.

    Пациенты с плохой когнитивной функцией, не способные отказаться от медицинской или хирургической процедуры, также, вероятно, не обладают способностью к диспозиции. И наоборот, пациент со стабильным домом, заботливыми членами семьи, хорошим доступом к последующему клиническому наблюдению и адекватными финансовыми ресурсами может лучше справляться с постбольничной помощью при более низком уровне когнитивных и психиатрических функций, чем пациент без быстрого доступа. к этим ресурсам. Параноидальные пациенты, вызванные либо нейрокогнитивным расстройством, либо психотическим расстройством, могут не так хорошо себя чувствовать в обществе, потому что они не позволяют семье или службам по уходу на дому получить доступ к своему дому для оказания необходимой помощи.

    Виньетка № 2

    Мисс Б., 90-летняя вдова, страдает гипотиреозом, шизофренией и легким нейрокогнитивным расстройством. Она живет в своем собственном доме при поддержке помощника по домашнему здоровью и помощи двух сыновей. У нее хроническая паранойя и пожизненное убеждение, что ФБР шпионит за ней и нацеливается на ее детей. В аптеке г-же Б. расфасовывают рисперидон в блистерной упаковке, и ее помощник напоминает ей о необходимости принять лекарство.

    Она поступила в больницу с сыном из-за болей в животе, у нее обнаружили прободную язву двенадцатиперстной кишки. Хотя она считает, что язву вызвало ФБР, она соглашается на все рекомендуемые методы лечения, и ее способность принимать решения не подвергается сомнению. Госпитальное течение осложнено сепсисом и делирием. Ей требуется PRN-рисперидон в дополнение к постоянному рисперидону, рекомендованному консультирующим психиатром.

    Когда наступает время выписки, медицинская бригада рекомендует SAR. Однако г-жа Б. хочет вернуться домой, поскольку считает, что ФБР будет иметь лучший доступ к ней в ЮАР. Для оценки диспозиционных способностей вызывается психиатр. Г-жа Б. объясняет свои рассуждения психиатру и признает, что другие могут сделать другой выбор. Она соглашается возобновить услуги по уходу на дому, и ее сыновья соглашаются ежедневно проверять ее.

    По шкале Монреальского когнитивного теста г-жа В. находится в диапазоне легких нарушений с оценкой 18. У нее ярко выраженный бред, но ее семья и психиатр подтверждают, что она находится на исходном уровне; у нее нет мыслей об убийстве или самоубийстве. Установлено, что она способна к диспозиции, и ее благополучно выписывают домой с возобновлением поддержки сообщества.

    Резюме

    Способность к диспозиции — это особое подмножество способности принимать решения, которое касается способности пациента принять или отклонить план безопасной выписки. К психиатрам часто обращаются для оценки диспозиционной способности, когда пациент отказывается от рекомендованного плана выписки, иногда в сочетании с возможностью принятия информированного согласия на медицинскую процедуру, а иногда исключительно в контексте выписки.

    Оценка способности к диспозиции, выделенная как отдельный подтип способности принимать решения, включает всестороннюю диагностическую психиатрическую оценку, а также целевые оценки, проводимые персоналом трудотерапии и физиотерапии, а также социальными работниками для обеспечения оптимальной междисциплинарной оценки состояния пациента. Эта полная оценка, адаптированная к конкретным обстоятельствам пациента, направлена ​​на безопасность пациента и соблюдает 4 принципа биомедицинской этики, в частности, балансируя автономию пациента с благодеянием врача, непричинением вреда и справедливостью. Владение оценкой диспозиционных способностей является важным ключевым навыком для консультационных психиатров, которые являются ключевыми членами команды здравоохранения.

    Благодарность. Авторы признательны Академии консультационной психиатрии за помощь в написании этой статьи. Академия является профессиональным домом для психиатров, оказывающих совместную помощь в преодолении физического и психического здоровья. Более 1200 членов предлагают психиатрическое лечение в больницах общего профиля, первичной медико-санитарной помощи и амбулаторных медицинских учреждениях для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

    Каталожные номера:

    Каталожный номер

    1. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, et al. Десять мифов о способности принимать решения. J Am Dir Assoc. 2005; 6 (Приложение 3): S100-104.

    Рекомендуемое чтение:

    • Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов давать согласие на лечение. New Engl J Med. 1988;319:1635-8.
    • Basso MR, Candilis PJ, Johnson J, et al. Способность принимать решения о лечении рассеянного склероза: потенциально поправимый дефицит. J Clin Exp нейропсихология. 2010;32:1050-1061.
    • Буржуа Дж.А., Коэн М.А., Эриксон Дж.М., Брендель Р.В. Детерминации дееспособности и диспозиции: психоневрологические заболевания и интегрированная клиническая парадигма. Психосоматика . 2017;58:565-573.
    • Кан Д.Р., Буржуа Ю.А., Кляйн С.К., Иосиф А.М. Проспективное обсервационное исследование определения способности принимать решения в академическом медицинском центре. I nt J Psychiatry Med. 2009;39:405-415.
    • Кхин Кхин Э., Минор Д., Холлоуэй А., Пеллег А. Способность принимать решения при боковом амиотрофическом склерозе. J Am Acad Закон о психиатрии. 2015;43:210-217.
    • Мур Д.Дж., Палмер Б.В., Паттерсон Т.Л., Джесте Д.В. Обзор основанных на производительности показателей функциональных жизненных навыков. J Psychiatr Res . 2007;41:97-118.
    • Moye J, Sabatino CP, Weintraub Brendel R. Оценка возможности назначения доверенного лица в сфере здравоохранения.