ФОМС: работающие в ОМС клиники не могут отказать в бесплатной помощи. Как работает омс

ОМС – что нужно знать об обязательном медицинском страховании в России

Сен 11, 2014 16:29  Автор: Редактор

История российского страхования взяла старт еще при Ярославе Мудром с 1-м сводом законов, частично включавшем в себя некоторые составляющие страхования. Далее история страхования развивалась поэтапно, окончательно устоявшись в 1993 году с началом действия закона о страховании. Что нужно знать об ОМС в нашей стране, и как оно работает?

ОМС в России – это часть гос/системы социального страхования, в основе которой лежат определенные правовые и экономические принципы:

• Действие ОМС распространяется на каждого гражданина РФ, независимо от его пола и возраста, от его доходов, состояния здоровья и места регистрации/жительства. Право на получение бесплатной медицинской помощи есть у каждого.
• Финансирование программы ОМС осуществляется государством.
• Каждый гражданин РФ обеспечивается бесплатной помощью за счет средств ОМС в рамках территориальной и базовой программы ОМС.
• Государство гарантирует соблюдение прав всех застрахованных лиц, контролируя исполнение обязательств по ОМС в рамках основной программы независимо от того, в каком финансовом положении находится страховщик.
• Застрахованные лица (ОМС) – это все граждане РФ, иностранцы, что проживают в стране временно или постоянно, лица, не имеющие гражданства и беженцы (согласно соответствующему закону).
• Страховщик по ОМС – это Федеральный фонд (некоммерческая организация) в рамках осуществления основной программы ОМС.
• Документ, который является подтверждением факта о заключении договора ОМС – это страховой полис, выдаваемый госорганизацией неработающим гражданам и организацией – работающим. В полисе указаны срок действия и номер договора страхования. Данный документ, вкупе с удостоверением личности, предъявляется при обращении за помощью в медицинское учреждение в обязательном порядке.

Особенности обязательного медицинского страхования в РФ

Участники программы ОМС (застрахованные лица) – это…

1. Все граждане РФ, что работают по трудовым договорам.
2. Все граждане РФ, что обеспечивают себя работой самостоятельно.
3. Все неработающие граждане РФ, включая детей с их рождения и неработающих пенсионеров, граждан, обучающихся в образовательных учреждениях и пр.

Что положено по ОМС?

За счет бюджетных средств гражданам РФ по программе ОМС предоставляются следующие медицинские услуги:

• Первичная и скорая медицинская помощь при неотложных ситуациях.
• Лечение больных, имеющих хронические заболевания, в амбулаторных условиях.
• Лечение в условиях стационаров для больных с травмами и отравлениями, с острыми заболеваниями.
• Профессиональная медицинская помощь при родах и абортах, ведение беременности.
• Медицинская помощь на дому – обслуживание тех граждан, что не в состоянии посещать медучреждения самостоятельно.
• Профилактические мероприятия для детей и ветеранов войны, для инвалидов и беременных, для онкологических больных, для больных с/после инсультов и инфарктов, больных туберкулезом или психическими расстройствами.
• Помощь стоматологическая (в полном объеме) – для детей и беременных, ветеранов войны, матерей с малышами до 3 лет, учащихся и студентов.
• Льготные условия по выдаче медикаментов – для тех больных, чьи заболевания включены в соответствующую программу обслуживания.
• Медицинская помощь специализированная – в диспансерах туберкулезных и КВД, в онкологических, наркологических и пр.
• Глубокие обследования с помощью современной аппаратуры (МРТ, КТ и пр.).
• Ранняя диагностика определенных заболеваний.
• Иммунизация и диспансеризация.
• Санаторно-курортное лечение для определенных категорий граждан.
• Дополнительная медицинская помощь.

Поделись с друзьями:

crediti-bez-problem.ru

ФОМС: работающие в ОМС клиники не могут отказать в бесплатной помощи

На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной клинике и куда жаловаться, если гражданину отказали в приеме по полису, в интервью РИА Новости рассказала начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук.

Более 1,7 тысячи негосударственных медицинских организаций в России в 2014 году будут принимать пациентов по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС). На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной клинике и куда жаловаться, если гражданину отказали в приеме по полису, в интервью корреспонденту РИА Новости Людмиле Бескоровайной рассказала начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук.

— Светлана Георгиевна, какой процент частных клиник на данный момент подключился к оказанию помощи по полису ОМС?

— Отмечается значительное изменение количества негосударственных медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования. В 2010 году только 618 организаций негосударственной формы собственности работали в системе ОМС по всей стране. На 2014 год подали заявки уже более 1,7 тысячи компаний. Если в 2010 году их доля составляла порядка 7,6% в структуре медицинских организаций, то уже в 2014 году она вырастает до 19%. Эти организации расположены практически во всех регионах России, безусловно, в Москве и Санкт-Петербурге их больше.

— То есть можно предположить, что все больше частных медцентров будет включаться в систему ОМС?

— В условиях сегодняшнего финансирования, я думаю, да. Кроме того, в системе ОМС достаточно четкие, понятные, прозрачные требования к медицинским организациям, выстроено взаимодействие медицинских организаций со страховыми медицинскими компаниями. Порядок включения частных медицинских организаций в систему ОМС осуществляется на основе уведомления. Если клиника, независимо от формы собственности, имеет лицензию на медицинскую деятельность, она имеет право подать уведомление в территориальный фонд и он не может отказать ей в участии в системе ОМС.

— У населения пользуются спросом частные клиники, принимающие по полису ОМС?

• ОМС — у меня нет денег на платную медицину

• ДМС — полис мне оплачивает работодатель

• ДМС — я сам его оплачиваю, а качество бесплатных услуг меня не устраивает

• Никаким — при необходимости обращаюсь в платную клинику

Следует учитывать, что частные медицинские организации, входя в систему ОМС, как правило, оказывают амбулаторную, то есть поликлиническую медицинскую помощь: проводят диагностические исследования, консультации, предлагают стоматологические услуги.

Рост количества негосударственных медицинских организаций и их доли в оплате за оказанную медицинскую помощь позволяют сделать вывод, что они достаточно привлекательны для населения.

— К этим медучреждениям можно так же прикрепиться по полису, как к своей городской поликлинике?

— Если в медицинской организации есть участковая служба и она готова прикреплять население, застрахованные вправе выбрать эту организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. Но, как я уже сказала, в основном они проводят диагностические исследования и оказывают консультативную медицинскую помощь, ведут прием «узкими» специалистами: офтальмологами, неврологами, аллергологами, стоматологами и другими.

Даже если человек является жителем одного региона, а приехал в другой, он может с острой формой заболевания обратиться в частную клинику, работающую по территориальной программе ОМС, со своим полисом. Но если он приехал в отпуск, например, из Волгограда в Москву, и решил получить плановую специализированную помощь в стационаре, это можно сделать только по направлению врача медицинской организации, которую он выбрал для прикрепления.

Медицинская помощь застрахованным лицам должна быть оказана медицинской организацией бесплатно, оплатит ее страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС.

— Куда жаловаться человеку, если ему отказали в частной клинике в помощи по полису ОМС, но эта организация входит в программу госгарантий?

— В первую очередь, в администрацию этой медицинской организации, чтобы сразу разобраться в ситуации. Если же администрация не реагирует или человек не хочет туда обращаться, он может связаться со страховой компанией, в которой он застрахован. На обороте полиса всегда есть телефон этой компании.

Есть второй момент. Когда вам предлагают в любой медицинской организации, даже городской поликлинике, оказать медицинскую помощь платно, позвоните в страховую компанию, спросите, оказывается ли она бесплатно. И если эта поликлиника включена в территориальную программу ОМС, вам обязательно окажут помощь бесплатно.

— Как входящие в программу ОМС частные клиники должны информировать население, какие услуги они оказывают бесплатно?

— Во всех медицинских организациях, работающих в ОМС, должны быть стенды с информацией о медицинской помощи, которая оказывается бесплатно по территориальной программе (видах, условии, сроках). Эта информация должна быть расположена не где-то в темном углу, далеко от регистратуры и окна кассы для платных услуг. Она должна быть размещена на видном месте, чтобы человек понимал, что такую-то помощь он получает бесплатно.

Впервые в этом году каждая территориальная программа ОМС должна включать дополнительно сведения о сроках предоставления плановой медицинской помощи.

— Недавно в блогах появилась информация о том, что частные медорганизации в Москве, которые входят в программу ОМС на 2014 год, отказывают в оказании бесплатной медпомощи. Некоторые из них говорят, что не успели оформить документы, поэтому начнут работать по полисам только с февраля…

— Медицинская организация, включенная в реестр на очередной год, до конца предыдущего года заключает договор об участии в системе ОМС со страховыми компаниями.

В каждом субъекте работает комиссия, которая определяет объемы медицинской помощи для каждой медицинской организации до наступления года, в котором реализуется программа ОМС. Соответственно, до конца прошлого года все клиники получили плановые объемы медицинской помощи, и если они вошли в систему ОМС, то не в праве отказать застрахованному лицу в оказании бесплатной медицинской помощи по территориальной программе при возникновении страхового случая.

ria.ru

Как частным клиникам нужно работать в ОМС

Начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы Тимофей Нижегородцев 18 ноября на IV Национальном конгрессе частных медицинских организаций призвал частные клиники, участвующие в системе ОМС, присылать свои жалобы на трудности работы в программе госгарантий напрямую в ФАС. По словам Нижегородцева, в ФФОМС и Минздраве России подобные проблемы негосударственных медучреждений рассматривают только как местные, с которыми должны разбираться территориальные органы управления, поэтому необходимо действовать другими методами.

Большинство частных клиних, работающих с ОМС, недовольно тем, как в их регионах распределяется госзадание, так как критерии, по которым происходит финансирование, недостаточно прозрачные. Если же возникает конфликт, то медицинские организации сталкиваются с давлением со стороны властей. Руководители не знают, куда обращаться по этим вопросам — к территориальным фондам ОМС, к ФФОМС или к главам регионов? Именно во время обсуждения с представителями коммерческого сектора здравоохранения этих проблем Тимофей Нижегородцев посоветовал частным клиникам обращаться с жалобами в ФАС, так как на местном уровне задачи решать не удаётся.

Здесь возникает и следующий вопрос — а выгодно ли вообще частным клиникам работать в ОМС? Нужна ли здесь конкуренция, позволит ли она добиться больших результатов?

Редакция портала АРМО уточнила у Тимофея Нижегородцева, как в ФАС будет организована работа с обращениями от негосударственных медорганизаций. Начальник управления контроля социальной сферы и торговли службы ответил, что эта деятельность будет регулироваться согласно регламенту, а проверяться будут возможные нарушения антимонопольного законодательства, если их признаки будут обнаружены в этих жалобах.

Тимофей Нижегородцев также указал на 3 основные проблемы, с которыми сталкиваются частные клиники в ОМС: «Первая проблема связана с дискриминацией при разделении объёмов медицинской помощи Комиссией по разработке территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации. Вторая — с вхождением в состав комиссии и участием в обсуждении принципов распределения объёмов, размеров тарифов. В-третьих, частные клиники сталкиваются с дискриминацией, связанной с платежами и дополнительными проверками, которые создают барьеры при получении денежных средств».

Прокомментировал эту проблему и Алексей Васильевич Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Эксперт обратил внимание на то, что в системе ОМС работаешь лишь сравнительно небольшое число негосударственных медицинских организаций. В качестве их самых актуальных проблем Алексей Березников выделил те же моменты, что и представитель ФАС:

1. Недостаточные объёмы медицинской помощи, выделенные клинике тарифной комиссией;

2. Низкие тарифы на амбулаторно-поликлиническую и стационар-замещающую помощь;

3. Ограничения на использование целевых средств ОМС;

4. Большое количество проверок в системе ОМС.

При этом частные клиники оказывают бесплатную медицинскую помощь в основном в секторах высокотехнологичной медпомощи, гемодиализа, специализированной стационарной медпомощи и диагностических услуг.

Алексей Березников поделился собственным мнением, как можно избежать подобных проблем:

«Перед тем, как планировать свою деятельность в системе ОМС, необходимо изучить нормативную правовую базу, регламентирующую работу системы. 2/3 проблем частных клиник в системе ОМС — от незнания порядков, норм и правил, принятых в системе. Следует подчеркнуть, что грамотное использование нормативов системы позволяет не только выжить клинике, участвующей в программе госгарантий, но и получить значительную прибыль. Практика показывает, что клиники, бизнес-стратегия которых построена по правилам системы, не испытывают проблем, а зачастую создают проблемы другим участникам системы. При этом подобные частные медицинские организации не только хорошо отстаивают свои интересы внутри системы, но и могут обосновать свою правоту в арбитражном суде. Например, ряд частных медицинских организаций, занимающихся гемодиализом».

Эксперт рассказал и о других недостатках системы ОМС, которые приводят к проблемам частных клиник, работающих в ней. Ведь для финансирования медорганизаций используются тарифы, при этом их значение для амбулаторно-поликлинической и скорой помощи едва ли покрывают себестоимость. Соответственно, негосударственные медучреждения не стремятся оказывать бесплатную помощь по этим направлениям. Помимо этого, установленные принципы финансирования прикреплённого населения позволяют государственным организациям стабильно получать средства, так как к ним приписываются жители близлежащих участков. Для частных клиник же такое финансирование оказывается недостаточным, так как пациенты к ним прикрепляются самостоятельно.

«В результате срабатывает принцип разных рисков. Часть прикреплённого к государственной поликлинике населения в течение года практически не обращается за помощью, при этом поликлиника получает на них финансирование. Если же гражданин сознательно выбрал частную клинику, то он настроен обращаться в неё за медицинской помощью. При таком распределении у частных клиник практически нет пациентов, кто прикрепился и не обращается за помощью. В государственных учреждениях где-то 15 – 30% прикреплённых граждан не обращаются за медицинской помощью в течение года, порядка 20% обращаются очень редко. Получается, что деньги, выделяемые на медицинскую помощь при подушевом финансировании, в частной клинике полностью расходуются прикреплённым контингентом, а в государственной медицинской организации часть граждан не участвует в расходовании выделенных средств.

Правильная стратегия частной клиники в данном случае может обеспечить ей рентабельность в данном сегменте, но она должна принципиально отличаться от привычной доктрины», — резюмировал Алексей Березников.

Он также упомянул, что тарифы на стационарную и высокотехнологичную медицинскую помощь по многим нозологическим формам, а также на гемодиализ выше себестоимости, поэтому именно здесь частным клиникам может быть выгодно работать в ОМС.

А может ли участие в системе ОМС положительно сказаться на конкуренции в здравоохранении? Ведь не так давно Дмитрий Медведев поручил Минздраву России разработать «дорожную карту» по развитию конкуренции — за это долгое время боролась ФАС. Отвечая на вопрос от портала АРМО о том, может ли участие частных клиник в системе ОМС поспособствовать конкуренции, начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС отметил, что конкуренция существует не только между государственным и частным секторами, но и между государственными учреждениями, которые также сталкиваются с дискриминацией при распределении средств и объёмов и при проверках. Однако то, что в программе госгарантий участвуют ещё и частные организации, значительно расширяет простор для формирования конкурентной среды. «Главный метод развития конкуренции заключается в установлении добросовестных, одинаковых для всех правил. Они продекларированы, но их ещё предстоит установить в практической деятельности», — отметил Тимофей Нижегородцев.

Алексей Березников же придерживается мнения, что конкуренция в здравоохранении РФ — это достаточно спорный вопрос. «Как могут между собой конкурировать клиники, чем привлекать пациентов? Есть две плоскости конкурентной борьбы: сервис и медицинские технологии. Большинство негосударственных медицинских организаций конкурирует между собой и с государственными медучреждениями, предлагая более высокий уровень сервиса, при этом медицинские технологии у них одинаковые. Конкуренция в сфере технологий — более редкое явление на рынке медицинских услуг РФ, и здесь, в отличие от сервиса, государственные медицинские организации во многих случаях оказываются на довольно высоком уровне», — рассказал эксперт.

Он объяснил сложившуюся ситуацию тем, что сервис требует не больших затрат, а чёткой организации и правильного построения бизнес-процессов. Более того, пациент способен самостоятельно оценить уровень сервиса, а на медицинские технологии приходится много тратить, и конкуренция в этом секторе не всегда может быть правильно воспринята потребителем.

«В системе ОМС сервис может стать очень явным конкурентным преимуществом негосударственных медицинских организаций в борьбе за потребителя медицинской помощи», — добавил Алексей Березников. 

Материал подготовила Анна Донцова.

hospitalmanagers.ru

Как правильно пользоваться полисом ОМС - МедНовости

Практически у каждого россиянина есть полис обязательного медицинского страхования, но далеко не все четко представляют себе, где и какую медпомощь можно по нему получить. О том, какие права нам положены по полису ОМС и как им правильно воспользоваться, в том числе, в чужом городе, а когда полис может оказаться бесполезен, в ликбезе от эксперта Межрегионального союза медицинских страховщиков Татьяны Серебряковой.

На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать?

Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.

Во-первых,при обращении в медучреждение, которое не финансируется за счет ОМС по определенному профилю. Каждая медорганизация, как частная, так и государственная, раз в год заявляется на участие в системе ОМС. Причем, не «вообще», а по конкретным профилям и видам лечения. И не факт, что выбранная вами больница или поликлиника оказывает по полису ОМС именно те услуги, которые вам необходимы. То есть, обращаясь в медучреждение, надо выяснять два основных параметра: участвует ли оно в системе ОМС, и по каким видам и условиям (по всем или каким-то определенным) в разрезе профилей, врачей-специалистов, помощи детям или взрослым.

Во-вторых,если само лечение не входит в число тех, которые финансируются за счет ОМС. Это касается, например, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, паллиативной помощи (как стационарной, так и амбулаторной). Такая медпомощь финансируется из других источников обеспечения Программы госгарантий — средств федерального, регионального или местного бюджета. За счет полиса ОМС не оплачивается лечение граждан за пределами РФ, пластическая эстетическая хирургия (если для этого нет медицинских показаний), льготное зубное протезирование, санаторно-курортное лечение, а также оказание медпомощи в условиях, превышающих по уровню комфорта установленные программой.

Кроме того, в число услуг, которые не финансируются за счет ОМС, а значит, не оказываются по полису, не входят льготы социального характера. Например, связанные, с льготным лекарственным обеспечением при амбулаторном лечении. То есть, если в стационаре все лекарства предоставляются бесплатно, то полученный на приеме в поликлинике рецепт больной, у которого нет права на льготы, оплачивает самостоятельно. Не имеют отношения к полису ОМС и выплаты по больничному листу — это вид социального пособия, который оплачивается из средств социального страхования.

Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?

Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное — не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования. Но это касается медпомощи по базовой программе ОМС, которая утверждается Постановлением правительства РФ и абсолютно одинакова во всех регионах России. То есть, любое острое состояние или обострение хронического заболевания, зубная боль, ушибы, отравления, аллергия или солнечный удар — все это поводы обратиться за бесплатной помощью в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС.

При ухудшении состояния вы также имеете право на бесплатную скорую помощью и неотложную амбулаторную. Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется. Такая помощь оказывается всем без исключения бесплатно и безотлагательно.

Однако в других случаях существует разница между постоянным местом жительства и регионом временного пребывания. Это разница распространяется на те медуслуги, которые оказываются сверх базовой программы ОМС. Например, в ряде регионов РФ с высоким уровнем социально-экономического развития Территориальная программа ОМС значительно шире — за счет отдельных видов высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу. Кроме того, за счет «сверхбазовой программы ОМС» в может быть расширен объем профилактических мероприятий. Но доступна расширенная программа только для жителей этого конкретного региона. Иногороднему пациенту услуги сверх базовой программы ОМС бесплатно по полису ОМС не окажут.

А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.

Оказать медицинскую помощь по полису ОМС (в том числе, удалить клеща) обязаны в любом травмпункте. Если развивается связанная с укусом болезнь, то лечить ее также должны бесплатно — за счет средств ОМС. Это касается и других аналогичных ситуаций, не зависимо от того, в каком месте находится заболевший человек.

Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?

Человек имеет право получить больничный лист в любом регионе страны. Все зависит от медицинских показаний, которые говорят о том, что он нетрудоспособен. Если вы не можете пойти в поликлинику — вызывайте врача на дом. Медпомощь на дому также должна быть оказана по полису ОМС.

Если ситуация не экстренная, а у человека в отпуске просто появилось время заняться своим хроническим заболеванием, ему окажут плановую помощь?

Полис ОМС позволяет обратиться за плановой медпомощью в любом месте страны. Профили заболеваний, по которым оказывается такая помощь, перечислены в базовой программе ОМС. Однако плановое лечение, например, коррекция дозы инсулина или подбор гипертензивного препарата — достаточно длительный процесс, который требует массы обследований, дополнительных консультаций и пр. Поэтому лучше делать это дома, консультируясь со своим лечащим врачом. Если же вы планируете уехать в другой регион надолго и знаете, что в это время может понадобиться плановая медицинская помощь — прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.

А могут в другом регионе заявить, что полис ОМС недействителен?

Действующий полис гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России. Внесите телефон горячей линии своей страховой компании в записную книжку мобильного телефона, и звоните по нему в любом спорном случае. Если вы давно не использовали полис, позвоните на горячую линию своей страховой компании (телефон указан на полисе), уточните, есть ли данные о нем в соответствующем регистре застрахованных. Лучше всего — замените его на новый полис ОМС единого образца. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, но визит в нее лучше запланировать за 1,5 месяца до предполагаемой поездки.

Что делать, если пациента вынуждают платить за лечение?

Обращаться к руководителю медорганизации, звонить в Территориальный фонд ОМС региона, в котором вы находитесь не по месту страхования, и где вам отказали в медпомощи или потребовали ее оплатить. На сегодняшний день в каждом субъекте РФ организована работа Контакт-центров в сфере ОМС, номер телефона такого Контакт-центра должен быть размещен на стендах в каждом медучреждении, на сайте каждого Территориального фонда ОМС. Этот номер и другие реквизиты Контакт-центра всегда подскажут, если вы позвоните на горячую линию в свою страховую компанию.

Если пришлось заплатить — сохраните чек, и предупредите, что будете обжаловать эту вынужденную оплату (напишете жалобу). Если вам предлагают подписать договор на оказание платных услуг (а по-другому оплата медицинской помощи в РФ не законна) — внимательно прочитайте его и не подписывайте, если в нем указано, что вы ознакомлены с тем, что можете получить медпомощь бесплатно, но добровольно решили заплатить. 

medportal.ru

Как работает система ОМС?

Как работает система ОМС?

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании — это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «СТМ/24».

Как работает система ОМС?

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-ые годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса.

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов.

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг.

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет — страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых — повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

stmedia24.ru

Кто платит за болезнь или медицинское страхование

Можно платить самому. Другой источник финансирования - страховая медицина.

Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28.06.1991 г.

Медицинское страхование зародилось в 18-19 веках в виде страхования жизни от несчастных случаев, потом объектами страхования стали здоровье и способность к труду. Рабочие создавали на заводах общества взаимопомощи, куда сами сдавали взносы, стремясь таким образом обеспечить свою семью в случае утраты трудоспособности. Потом страховые взносы стали формироваться также за счет отчислений работодателей (владельцев фабрик и мануфактур, предпринимателей), субсидий и дотаций государства. Первое страховое товарищество в России появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

В настоящее время страхование в России регулирует закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28.06.1991 года и закон "О внесении изменений и дополнений" в этот закон от 02.04.1993 года.

Медицинское страхование страхует страховой риск (предполагаемое событие), связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (совершившееся событие). Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Страховая программа - это перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др. Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

Объем и уровень помощи, оказываемой в рамках системы обязательного медицинского страхования, определяется базовой программой обязательного медицинского страхования, которая разрабатывается министерством здравоохранения РФ и утверждается Советом Министров Российской Федерации. Программа обязательного медицинского страхования - это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи.

При увольнении гражданина с постоянного места работы, он сдает выданный ему ранее страховой полис за срок не более 10 дней и получает справку, подтверждающую факт сдачи, которая понадобится для получения нового полиса. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у нового работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданин не трудоустроится, ему необходимо получить полис в страховой медицинской организации, застраховавшей неработающее население района города по месту регистрации гражданина. При смене адреса прописки неработающие граждане сдают имеющийся у них медицинский полис, берут справку, подтверждающую факт сдачи, и получают новый.

Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Желательно, чтобы медицинские учреждения, с которыми страховая компания заключила договор, были расположены недалеко от Вашего места жительства.

Страховщик - страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинский страховой полис - основной документ, удостоверяющий участие застрахованного контингента в системе страховой медицины. Размер страхового взноса при оформлении полиса может зависеть от состояния здоровья - наличия факторов риска, которые выявляются в ходе врачебно-страховой экспертизы.

Страховая Медицинская Организация (СМО) - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, обладающее необходимым уставным капиталом и имеющее государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. В отличие от других страховых компаний страховым медицинским организациям не разрешается заниматься какими-либо другими видами страхования, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования в РФ - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Будьте здоровы!

Для написания статьи использованы:Письмо министерства финансов РФ 15.09.99 г. 24-02/11Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28 июня 1991 года N 1499-1

выпуск № 62

www.gradusnik.ru

Как организован фонд обязательного медицинского страхования? Куда мы платим свои деньги?

Все мы платим взносы в рамках фонда обязательного медицинского страхования, но многие не знают, как он функционирует и куда идут наши кровные денежки по причине того, что работа фонда далеко не прозрачна, как этого хотелось бы многим.

Если вы дочитаете статью до конца, у Вас, практически, не останется вопросов, как работает фонд обязательного медицинского страхования изнутри, из каких источников финансируется, вам станет понятнее, каким образом происходит финансирование медицинского обслуживания граждан России и куда идут деньги застрахованных, а также из каких выплат начисляются и не начисляются страховые взносы. Нужно быть грамотными во всем, что касается ваших денежных средств, некоторые даже путают понятия «страховщик» и «страхователь».

Для начала все должны понять и принять как должное, что страхование граждан в Российской Федерации – это необходимость, продиктованная временем. Также нужно понимать, если можно так сказать, иерархию взаимоотношений между застрахованным и страховщиком через фонд медицинского страхования. Взносы на обязательное медицинское страхование взимаются, и будут взиматься со всех легально работающих граждан России и лиц без гражданства, имеющих разрешение на работу.

Как же все-таки работает фонд обязательного медицинского страхования?

Деятельность фонда регулируется Федеральным Законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Не путайте, кроме обязательного, существует добровольное медицинское страхование, которое финансируется на основе своих программ. Граждане при этом получают дополнительные медицинские услуги – больше тех, которые предусмотрены обязательным медицинским страхованием. Такой вид страхования может быть личным и коллективным. Кстати, коллективная форма добровольного страхования в последнее время приобрела высокую популярность.

Что касается обязательного страхования, прежде всего всем нужно знать, что существует две структуры: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). И, если у вас возникли какие-то проблемы или вопросы, то обращаться нужно первоначально в территориальный фонд.

Следует четко представлять весь цикл медицинского страхования: гражданин – страхователь – страховщик – медицинское учреждение.

• Начнем с того, кто страхуется – гражданин. Как уже было сказано, в рамках обязательного медицинского страхования, каждый работник должен быть застрахован для получения полноценно медицинской помощи при возникновении надобности в получении таковой. В качестве застрахованного контингента являются работники предприятий или члены их семей.
• Далее идет тот, кто страхует, то есть страхователь – в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия, организации, работодатели. Кстати, несколько раньше – до введения единого социального налога, в основном, только работодатели делали взносы в фонд обязательного медицинского страхования, тарифы для которых устанавливались Федеральным Законом (3,6%, из которых 0,2% – В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
• Страховщик является связующим звеном между гражданином и лечебным учреждением. Страховые медицинские организации – это третий уровень обязательного медицинского страхования. Этой деятельностью имеют право заниматься юридические лица любой формы собственности и организации, предусмотренные российским законодательством, и имеющие специальное разрешение (лицензию), выдаваемое департаментом надзора за страхованием. Таким организациям предоставляются денежные средства из территориальных фондов обязательного медицинского страхования по принципу количества застрахованных лиц. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис определенного образца. Страховые выплаты осуществляются в виде оплаты за лечение в медицинских лечебных учреждениях.
• Медицинское учреждение. При наступлении страхового случая услуги оказывают медицинские учреждения, имеющие на это право: такие как больницы, поликлиники, институты, частные структуры, имеющие на это лицензию.

Как было сказано выше фонд обязательного медицинского страхования делится на федеральный и территориальный.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Правительство Российской Федерации согласовывает с правлением фонда и назначает исполнительного директора фонда, который в свою очередь формирует исполнительную дирекцию фонда.

Откуда же фонд финансируется? В настоящее время существует несколько источников финансирования:

• единый социальный налог;
• отчисления из федерального бюджета;
• взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
• добровольные взносы физических и юридических лиц;
• доходы от вложения временно свободных денежных средств и др.

Федеральный фонд создан для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования. Он регулирует на территории России основные положения обязательного страхования (распределение Финансов по федеральным округам), а также:

• распределение финансовых ресурсов при осуществлении страхования в субъектах Федерации: нивелирование разницы в условиях деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• разработка нормативных документов;
• участие в организации территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• участие в разработке базовой программы для всех субъектов Российской федерации;
• мониторинг информации, в том числе и о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, обработка и предоставление достоверной информации в Правительство;
• международные отношения в вопросах обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – это самостоятельная государственная некоммерческая финансово-кредитная структура, которая подчиняется и отчитывается перед Законодательным Собранием и Правительством РФ. Бюджет ФФОМС утверждается Государственной Думой.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Фонды образовываются на территориях субъектов Российской Федерации и есть самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые отчитываются органам исполнительной и представительной власти.

Финансы территориальных фондов – это государственная собственность, не являются бюджетами других фондов и не подлежат изъятию.

Основной задачей есть реализация обязательного медицинского страхования на местах по правилам социальной справедливости. Как и у федерального фонда, у территориальных есть исполнительный директор, который назначается госадминистрацией на местах.

С чего удерживаются и не удерживаются средства для фонда обязательного медицинского страхования

Источниками поступления денежных средств в фонд являются:

• единый социальный налог, из которого часть средств поступает в фонд. Ставка устанавливается законом;
• налоги от налогоплательщиков на совокупный доход, применяющих специальные налоговые режимы;
• субвенции из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ;
• поступления из других источников, которые не запрещает Закон: спонсорская помощь, пожертвования и др.

Взносы в фонд страхования не взимаются из следующих выплат гражданам:

• компенсации за неиспользованный отпуск;
• выплаты при увольнении с работы;
• командировочные выплаты, возмещение ущерба, причиненного увечьем или иной утерей здоровья;
• стоимость спецодежды, спецобуви и других индивидуально защищающих средств;
• возвращение расходов на проезд;
• выплаты премий и других поощрительных начислений;
• государственные стипендии и стипендии, которые выплачиваются студентам предприятиями;
• акционные дивиденды;
• любые пособия, которые выплачивает фонд обязательного медицинского страхования.

Если Вы внимательно прочитали статью, то наверняка, поняли, что федеральный фонд обязательного медицинского страхования – структура, без которой, наверняка можно было бы обойтись, конечно, это чисто субъективное мнение. Посудите сами – что, не могут между собой разобраться территориальные фонды, создали бы какой-нибудь координационный совет или межфондовый трест какой-нибудь, а так, сколько лишних спиногрызов на шее у страхователей. А вообще медицинская страховка – дело нужное. Спешите заключить договор медицинского страхования, чтобы чувствовать себя спокойно и ходить на работу, как на праздник.

Страхование, особенно в медицине, играет важную роль в оказании услуг по медицинскому обслуживанию граждан его важность трудно переоценить.

strakhowanie.ru

• 
  Как работает омс
• 
  Как сделать ип из ооо
• 
  Как сделать ип из ооо
• 
  Офис в гараже
• 
  Офис в гараже
• 
  Биткоин краны 2018 без капчи
• 
  Биткоин краны 2018 без капчи
• 
  Запрет в россии на биткоины
• 
  Запрет в россии на биткоины
• 
  Пролонгирован это
• 
  Альфа банк заказать кредитную карту по телефону