Полис ОМС — что входит в бесплатное обслуживание граждан? Омс полис врачи

Polisoms

Полис — это центры общей врачебной практики, в которых бесплатно оказывают квалифицированную медицинскую помощь всем, у кого есть полис обязательного медицинского страхования. Проект был запущен в 2013 году при поддержки Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Санкт-Петербурга.

Центры общей врачебной практики Полис - первый опыт реализации совместного проекта частной компании и государства по созданию новой инфраструктуры для оказания медицинских услуг гражданам исключительно бесплатно (по полисам обязательного медицинского страхования). Перечень услуг, предоставляемых центрами, строго соответствует требованиям законодательства. Центры функционируют за счет средств фонда ОМС на равных условиях с государственными медицинcкими учреждениями, оказывающими услуги в сфере первичной медицинской помощи (городские поликлиники, офисы врачей общей практики).

Никаких денег — просто Полис.

Проект реализуется Euromed Group www.euromed-group.ru . Операторами центров выступают ООО "Современная медицина" и ООО "Городские поликлиники", ООО "Участковые врачи".

По своей сути, задачам и спектру предоставляемых услуг центры общей врачебной практики «Полис» ничем не отличаются от офисов врачей общей практики при районных поликлиниках.

Все услуги центров бесплатны для пациентов, за них платят страховые компании, так же как они это делают при вашем визите в районную поликлинику.

Для вас в наших центрах:

прием ведут компетентные врачи, доказавшие опытом своей работы высокую квалификацию;
все клиники оснащены необходимым оборудованием и расходными материалами — вам не придется на перевязку нести бинт, а на забор крови - шприцы. Здесь все есть и для вас это бесплатно;
у нас есть действительно уютные кабинеты и холлы, чуткие персонал и дружелюбная атмосфера;
мы работаем 7 дней в неделю, чтобы вам было удобно попасть на прием к своему Участковому врачу.

Записаться на прием к врачу вы можете прямо на сайте или позвонив по телефону 670 00 03, либо же подойти на стойку ресепшн любого удобного вам центра.

Все граждане Российской Федерации вне зависимости от места постоянной регистрации (прописки)

Если сегодня вы живете в Санкт-Петербурге, а прописаны в другом регионе РФ, вы можете рассчитывать на медицинскую помощь по полису ОМС в полном объеме по месту фактического проживания. Для этого нужно получить регистрацию в Санкт-Петербурге, а затем достаточно прийти в один из наших центров и написать заявление о желании наблюдаться в центрах Полис. Вы получите ровно такую же квалифицированную медицинскую помощь, как и все обратившееся за ней, имеющие прописку в Санкт-Петербурге.

Иностранные граждане с видом на жительство или разрешением на временное проживание на территории РФ

Для вас наши услуги будут также бесплатны. Принесите с собой документ, подтверждающий наличие вида на жительство или разрешения на проживание, оформите полис ОМС в любом из наших центрах и получайте квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме.

В соответствии с действующим законодательством гражданин Российской Федерации имеет право выбора медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках системы ОМС. Обслуживание пациентов осуществляется по участковому принципу, участки обслуживания в Санкт-Петербурге определяются на уровне районного Комитета по здравоохранению.

Центры общей врачебной практики Полис предоставляют весь спектр первичной врачебной медико-санитарной помощи для обслуживаемого населения наравне с другими офисами врачей общей практики в городе, в том числе оказывают помощь на дому. Принцип обслуживания - участковый.

По законодательству, каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, один раз в год или чаще при смене места жительства. Порядок прикрепления гражданина к медицинской организации установлен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 года №406н.

Мы будем также рады прикрепить вас на обслуживание к одному из наших центров, даже если вы проживаете не по одному из адресов, относящимся к нашим участкам. В этом случае вы сможете на регулярной основе наблюдаться у наших участковых врачей, в удобном для Вас центре. Для прикрепления к одному из центров общей врачебной практики Полис достаточно написать заявление по установленной форме, а также забрать копию медицинской документации из учреждения, где вы наблюдались ранее.

Все остальное специалисты центров сделают сами.

Выберите любой удобный для вас способ:

Позвоните по единому номеру в Санкт-Петербурге 670-00-03 в удобное время ежедневно с 8.00 до 20.00

Запишитесь через форму записи на нашем сайте.

По дороге на работу или проводив детей в школу, зайдите в свой центр общей врачебной практики и запишитесь на регистратуре на удобное для Вас время. Если Вы живете в непосредственной близости от центра, то это действительно очень удобно.

Амбулатории работают с 1 мая по 30 сентября!

На период летнего сезона "Полис" открывает врачебные амбулатории в садоводческих массивах Ленинградской области. Ведут прием врачи общей практики, все услуги бесплатные, оказываются в рамках системы обязательного медицинского страхования. В амбулаторию за медицинской помощью могут обращаться как взрослые, так и дети. При себе надо иметь полис ОМС и паспорт (для взрослого), полис ОМС и свидетельство о рождении (для ребенка).

Полис обязательного медицинского страхования
Паспорт РФ или Свидетельство о рождении
СНИЛС

Этого достаточно. Больше ничего не надо.

Врач, получивший дополнительное образование по специальности "общая врачебная практика" или "семейная медицина", называется врачом общей практики. Это тот же хорошо знакомый вам участковый терапевт, но с гораздо большими компетенциями. Именно такие специалисты принимают во всех наших центрах.

На практике участковому врачу приходится сталкиваться с многочисленными патологиями - неврологическими, ЛОР-заболеваниями, осложнениями после травм и операций. Зачастую знаний врача-терапевта для их лечения недостаточно, поэтому приходится привлекать узких специалистов. Врачи общей практики оказывают профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь самостоятельно и лишь в редких случаях направляют пациентов на дополнительную консультацию. По мировой статистике, хороший врач общей практики может и должен решать до 80% всех медицинских проблем, с которыми к нему могут обратиться пациенты. По сравнению с терапевтом - это более квалифицированный диагност, задача которого поставить диагноз, рассмотрев весь комплекс проблем, имеющихся у пациента.

Именно такой подход позволяет лечить не болезнь, а человека – наблюдать пациента в совокупности всех факторов, влияющих на его здоровье.

Права и обязанности пациентов в системе ОМС регламентированы статьей 16 ФЗ №326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

1. Застрахованные лица имеют право на: 1.1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 1.2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 1.3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 1.4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; 1.5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 1.6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 1.7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 1.8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 1.9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 1.10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны: 2.1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2.2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 2.3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 2.4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Основные нормативные документы по ОМС

Список страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)

Постановление Правительства РФ о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 гг.

Распоряжение Правительства РФ об утверждении перечней необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год

1. Полис

Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, д. 51, БЦ "Таврический"

Главный врач - Бурмистров Петр Борисович

тел. 670-00-30

e-mail: [email protected]

Прием граждан осуществляется по предварительной записи по телефону 670-00-30;

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Адрес: 191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., д. 1

тел. 63-555-64

e-mail: [email protected]

www.zdrav.spb.ru

Заместитель председателя комитета по здравоохранению Засухина Татьяна Николаевна осуществляет личный прием граждан по предварительной записи по телефону 571-44-56

3. Росздравнадзор по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

Адрес: 190068, г. Санкт-Петербург, наб. кан. Грибоедова 88-90

тел. 314-67-89

e-mail: [email protected]

www.78reg.roszdravnadzor.ru

4. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Санкт-Петербургу

Адрес: 191025, г. Санкт-Петербург, ул. Стремянная, д. 19

тел. 764-42-38

e-mail: [email protected]

www.78.rospotrebnadzor.ru

Вверх

polisoms.ru

Рейтинг лучших организаций работающих в системе медицинского страхования

Фото с сайта: ria.ru

Решение, полис ОМС какой медицинской страховой компании лучше выбрать, существенно для каждого. Ведь страховой полис – это основной документ, гарантирующий обязательную медицинскую помощь на территории РФ.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Это неверно.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.

И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Фото с сайта: informpskov.ru

Как защитится от компаний-мошенников

Немалая часть сожалений о неправильном выборе приходится на случаи с компаниями-мошенниками. Чтобы застраховать себя от них следует помнить несколько простых рекомендаций:

Компания, осуществляющая услуги ОМС, должна быть соответствующим образом лицензирована.

При оформлении договора постоянный полис бывает готов не сразу, а в течение двух месяцев, поэтому сначала выдается временный.

Выдают и меняют полисы бесплатно.

Сведения, относящиеся к работе компании в вопросах обязательного страхования, должны быть в открытом доступе.

Сотрудники страхового учреждения не имеют права требовать сообщить им номер уже имеющегося полиса.

Для заключения договора не нужно ничего, кроме заявления и документа, удостоверяющего личность.

Вам не могут отказать в предоставлении помощи из перечня услуг ОМС или требовать их оплаты.

При нарушении любого из этих правил можно обращаться в правоохранительные органы.

Договор ОМС, оформленный в любой лицензированной компании, действителен во всех регионах Российской Федерации. Кроме того, выбор организации никак не определяет спектр услуг. Поэтому разумно ориентироваться на то, насколько хорошо она защищает интересы своих клиентов.

Этот параметр частично можно оценить по рейтингам.

Рейтинг страховых компаний медицинского страхования ОМС

Существует множество рейтингов, но в данной статье рассмотрим только два из них:

На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Которому можно верить, поскольку речь идет о некоммерческой организации, реализующей государственную политику в области ОМС.

И с сайта рейтингового агентства «Эксперт РА» (RAEX). В пользу значимости этих данных говорит тот факт, что страховщики на своих сайтах выкладывают пометки о своей квалификации по мнению RAEX.

Фото с сайта: www.ffoms.ru

Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Искать сведения по компаниям и фондам нужно во вкладке «Система ОМС», раздел «Фонды», подраздел «Рейтинги и аналитика».

Там вы можете:

В разделе «Рейтинг СМО» посмотреть непосредственно таблицу рейтингов по более чем 29 параметрам. Есть возможность выбрать ограничение по вашей области и тогда рейтинг компаний будет выводиться только по вашему региону.

Или в «Показателях» посмотреть обзоры по тем же самым критериям для какой-то выбранной вами компании отдельно. Сравнение тоже можно ограничить территориально.

Рейтинговое агентство «Эксперт РА» (RAEX)

На сайте агентства «Эксперт РА» можно найти список из 16 организаций страхования по ОМС с оценкой их надежности и качества услуг.

Основаниями для оценки были следующие параметры:

Финансовая устойчивость. Размер и положение на рынке, качество управления, география деятельности и отношения с отделениями ТФОМС, инвестиционная политика, обязательства и активы, уровень выплат по полисам и т. д.

Инфраструктура. Сюда в основном относится ее организационная структура, состояние IT и персонал.

Качество предоставляемых услуг. Информирование граждан, прием обращений, контроль объема и качества помощи, защита прав застрахованных (досудебная и в суде).

Фото с сайта: raexpert.ru

По мнению «Эксперт РА» можно выделить следующую 7 лучших (с классом А++ и А+):

МАКС-М. Московская компания с достаточно богатым территориальным охватом впервые вышла на этот рейтинговый класс в 2010 году, и с тех пор стабильно его поддерживает.

АльфаСтрахование-ОМС. У этой страховой организации есть филиалы в 13 областях России. Она держит свое «А++» с июня 2015 года.

РОСНО-МС. Ее сеть охватывает более 20 областей. Класс «А++» присвоен в 2011 и с тех пор подтверждается.

СМК «Сахамедстрах». Это якутская компания с офисами почти в 50 городах в Сибири. Рейтинг «А» получен в 2011, а «А++» в 2016.

СОГАЗ-Мед. Организация с представительствами почти в 40 областях России. Удерживает высший показатель с 2012 года.

Чувашия-Мед. Имеет филиалы более чем в 20 городах. В 2014 получила класс «А», в 2015 ей присвоили «А+».

Подтвержденный рейтинг «А» и стабильную динамику, по мнению RAEX, имеют следующие компании: АСКОМЕД, Астро-Волга-Мед, ИНКО-Мед, МСК «Медстрах», МСК УралСиб, МСО Надежда.

Фото с сайта: nsn.fm

Пример

Я по итогам этих осмотров страховщика ОМС, пожалуй, менять не буду.

Моя компания оказалась наиболее обеспечена специалистами экспертами медицинской помощи, первой по объему медико-экономических экспертиз и не худшей по штрафным санкциям. В обоснованных жалобах на работу не замечена.

Все лицензии у нее есть, и в моем регионе в ней застраховано более 50% населения.

Хотя, по мнению агентства «Эксперт РА», моя организация относится к «классу А» шкалы, что означает высокий уровень надежности и качества услуг. А оба ее конкурента к классу «А++» – это уже исключительно высокий уровень.

Порядок смены организации ОМС

Итак, вы выбрали себе медицинскую страховую компанию.

Помните:

Выбор или замена ее производится самим застрахованным (если речь идет о несовершеннолетнем, то родителями или опекунами ребенка).

Выбор стоит производить из числа организаций, работающих в вашем регионе.

Для выбора страховой организации нужно подать заявление установленной формы в выбранное учреждение ОМС (форму заявления можно спрашивать у сотрудников компании).

Замена организации может проводиться не чаще 1 раза в год и не позднее 1 ноября, чтобы обеспечить планомерное финансирование программы.

Если до 1 ноября замена компании проведена не была, то гражданин весь следующий год считается приписанным к той же организации, в которой был застрахован ранее.

Смена компании ОМС при переезде и изменении прописки производится в течение одного месяца и исключительно тогда, когда у вашей организации нет представительств по новому месту жительства.

Фото с сайта: infinica.ru

Отказ в заключении договора

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Надеемся, наша статья была вам полезна.

byd-spokoen.ru

Полис ОМС - что входит в бесплатное обслуживание?

Программу доступной медицинской помощи по праву считают одним из наиболее важных направлений деятельности государства в области защиты прав и свобод каждого человека в отдельности и социума в целом.

Российское законодательство регламентирует факт, что гарантом страхователя является государственный фонд медицинского страхования. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации всех возрастных групп, учащиеся, студенты, работающие, неработающие, пенсионеры.

В программу государственного гарантирования оказания услуг по профилактике, лечению и реабилитации на основании бесплатности и безвозмездности входят строго определенный перечень мероприятий, предоставляемых за счет бюджетов различных уровней.

В полисы ОМС входят как бесплатные, так и платные услуги различного характера. Наличие полиса в любом случае является полной гарантией для гражданина, что он получит профессиональную медицинскую помощь.

Законодательной базой, обеспечивающей все без исключения мероприятия в сфере здравоохранения, являются следующие государственные нормативные акты:

Конституция РФ, ст. 41 – гарантии, которые обеспечиваются государством, в том числе и право на медицинское обслуживание;
Федеральный Закон № 326, ст.35, п.6 регламентированы бесплатные медицинские услуги на территории России. Что представляет собой полис омс и что входит в категорию бесплатного обслуживания.

Этими документами прописано право каждого гражданина на получение помощи со стороны медицинских учреждений различного уровня. Перечисленные медицинские мероприятия, перечисленные в ФЗ-326, оплачиваются за счет финансовых средств бюджетов различного уровня, финансовых вливаний из фондов страхования, иных специализированных источников.

Особенности бесплатной медицины

Программа государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания предполагает ряд заболеваний, которые подлежат лечению без каких либо финансовых вливаний от пациента.

Перечень заболеваний, включенных в базовую программу достаточно широк:

Заболевания инфекционной и паразитарной этиологии;
Новообразования различного характера;
Патологии крови, органов кроветворения, расстройства здоровья с вовлечением иммунных механизмов;
Заболевания эндокринной сферы, расстройства обменных функций;
Расстройства психики и поведенческой модели;
Патологии высшей нервной деятельности;
Офтальмологические расстройства и аппарата глаза;
Нарушения функций слуха, воспаления уха, сосцевидного отростка;
Патологии сосудов, органов дыхания, пищеварительной системы;
Развитие различных заболеваний, объектом поражения при которых являются кожа, подкожная клетчатка, костно – мышечная система, соединительные и суставные ткани;
Патологии, поражающие мочеполовую систему;
Оказание помощи при беременности, ведение родов и послеродового периода, проведение абортов, медицинское обслуживание при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
Лечение врожденных аномалий, пороков развития, хромосомных нарушений;
Патологический симптом комплекс, нарушения и расстройства, которые установлены в ходе обязательного обследования;
Помощь при травмах, отравлениях и прочих последствиях внешних факторов.

Установлены ли сроки предоставления медицинских услуг по полису омс, которые входят в перечень? Граждане РФ обладают бессрочным полисом, временный документ выдается только иностранцам и беженцам.

Накопленные в бюджетах различного уровня средства расходуются на оказание услуг на бесплатной основе по линии скорой помощи, в области специализированной, профилактической и первичной медико-санитарной медицины, предоставление полного объема помощи при заболеваниях, которые входят в базовый программный пакет.

Обладание полисом является полной гарантией для всех застрахованных лиц получения паллиативной помощи, лечения всех заболеваниям согласно программе ОМС.

Помимо всего, это проведение лечебных мероприятий с использованием высоких технологий, специализированных бригад СП, терапия состояний и заболеваний, не вошедших в список, а именно туберкулеза, психиатрических расстройств, сферы наркологии.

Что говорит закон?

В законодательном порядке на основании Федерального Закона № 326 прописаны основные позиции относительно государственного медицинского страхования. Но следует пояснить, что на наполнение страхового бюджета влияют также региональные и местные вливания. Поэтому законодательством обусловлено право каждого субъекта на увеличение стандартного списка.

Добавленные позиции в ОМС утверждаются исключительно федеральными нормативными актами. Какие позиции добавлены в государственный список на региональном уровне, можно узнать в ближайшем медицинском учреждении или на сайте органов местного самоуправления.

На основании нормативных государственных документов обусловлены также виды услуг, которые оказываются бесплатно на основании наличия полиса ОМС.

Итак, что входит в медицинский полис:

Оказание всех без исключения видов скорой медицинской помощи, как в обычных, так и в нестандартных ситуациях;
Оказание помощи амбулаторно-поликлинического характера, с включением проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых в поликлинике, в домашних условиях, и при назначении терапии в дневном стационаре. Программа ОМС не предусматривает обеспечение лекарственными средствами при лечении амбулаторного типа;
Предоставление помощи в стационаре при определенных ситуациях, которыми являются острые заболевания, стадия обострения хронических патологий, отравления, травмы различной сложности при которых требуется интенсивная терапия, круглосуточное наблюдение медицинского персонала, изоляция в условиях эпидемической угрозы;
Предоставление полного объема помощи при патологическом течении беременности, родовспоможении, выкидышах, абортах;
Плановая госпитализация, главной задачей которой является проведение лечения и реабилитационных мероприятий, при которых необходимо постоянное круглосуточное медицинское наблюдение, осуществляемое в условиях стационара, отделений и палат для дневного пребывания пациентов.
Местные и региональные Комитеты по здравоохранению публикуют перечень медицинских услуг платного характера на своих сайтах или сотрудники развешивают бюллетени во всех лечебных учреждениях на стендах информации или иных видных местах.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Оказание помощи по линии обязательного медицинского страхования является одной из наиболее востребованных и качественных государственных программ уже сегодня приносящая реальные результаты.

uslugi-po-oms3

Для определения бенефициаров в полисе ОМС использован комплекс экономических и правовых принципов:

Во первых воспользоваться бесплатными медицинскими услугами могут все граждане РФ. Возраст, пол, состояние здоровья, место проживания и уровень доходов на получение помощи не влияет. Каждый гражданин имеет право на бесплатную медицину;
Получить помощь могут все те, кто приобрел полис. Это касается всех граждан РФ, иностранцев, временно или постоянно проживающих в России, лиц без гражданства и тех, кто может получать медицинскую помощь в рамках действия закона «О беженцах», инвалиды и другие получатели льгот;

На сегодняшний день, после обмена документов, стартовавшего в 2015 году, строго определены все участники Программы, в том числе и получатели. То есть, помощь предоставляется всем, кто приобрел соответствующий документ в страховой компании.

Где можно лечиться на бесплатной основе?

Получить квалифицированную помощь согласно имеющегося полиса ОМС можно в учреждениях, осуществляющих программы по обязательному медицинскому страхованию. Прежде всего, это огромный перечень страховых учреждений системы здравоохранения, которые имеют соответствующую лицензию.

Государственный разрешительный документ дает права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Учреждения и организации, работающие на основании данного документа, оказывают помощь бенефициарам, в объемах и рамках Программы ОМС.

Финансовое обеспечение данного широкомасштабного документа – программы основного медицинского обслуживания лежит в сфере обязанностей государственного бюджета, а также бюджетов нижестоящего уровня – региональных и местных, взносов, поступающих от учреждений, организаций, компаний, добровольных пожертвований и благотворительности.

Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС

Современная программа ОМС предполагает четыре основных направления оказания помощи. Это первичная, специальная, неотложная, анальгезия неизлечимых заболеваний.

Документально регламентировано следующее:

Первичное медицинское сопровождение и услуги по ОМС заключаются в медико-санитарной поддержке пациента медсестрами, оказании доврачебной помощи акушерами и фельдшерами, врачебные услуги оказывают участковые, семейные доктора, терапевты и педиатры;
Первая помощь оказывается в медицинском учреждении стационарного или амбулаторного типа, на дому. Услуги по полису в этом сегменте – прием, установление диагноза, назначение комплексных лечебных процедур, осуществление контроля процесса выздоровления. Какие процедуры и анализы входят в полис, УЗИ, колоноскопия, все виды магниторезонансной томографии, можно узнать в лечебном учреждении;
В сферу бесплатных услуг специализированного характера входит лечение, которое пациент получает в условиях дневного стационара. Здесь больному предоставляют возможность исследования состояния органов и систем, капельницы, инъекции, массажи, физиотерапевтическое лечение, хирургические операции, не требующие госпитализации;
Полис ОМС позволяет получить неотложную и специализированную помощь экстренного характера. В первом случае медицинские услуги оказываются при отсутствии угрозы жизни человека, во втором – когда патологическое состояние угрожает жизни.

Кроме приведенного перечня, пациенты – «хроники» обеспечиваются медпрепаратами, проводится обследование работников, занятых на вредном производстве, диспансеризация, санитарно-эпидемиологические мероприятия, проводится наблюдение за беременными и новорожденными, другие мероприятия. Не включены в программу эко по омс.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Учитывая современные возможности получения информации, получить данные, какие услуги входят в страховку проще всего в интернете, а также традиционными способами. Каким образом осуществляется медстрахование, узнать можно из нормативных документов, принятых в конкретных субъектах Федерации.

С подробным перечнем бесплатных услуг по полису ОМС можно также ознакомиться собственно в учреждениях здравоохранения или страховых компаниях, осуществляющих ОМС. На сегодняшний день на сайте Министерства здравоохранения подобная информация не размещена, но возможность ознакомления со всеми нормативными актами РФ есть на сайте ФОМС. Что покрывает бесплатное медстрахование, какие услуги можно получить и кому? Все это здесь.

Бесплатные лекарства

Список предусмотренных по ОМС лекарств утверждается на региональном уровне на основании финансовых возможностей и потребностей населения. Конкретную информацию можно получить по горячему телефону или из напечатанного на обратной стороне полиса.

Обязательно включение в перечень наркотических и ненаркотических нестероидных противовоспалительных средств, противоревматических препаратов, групп антигистаминных, нейролептиков, противосудорожных, ноотропных, антимикробных, противотуберкулезных, иммуномодулирующие и многих других сопутствующих лекарств.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

При возникновении спорных вопросов, конфликтных ситуаций, получении отказов в оказании помощи, следует оформить жалобу в различных форматах:

Главврачу медучреждения документ произвольного порядка;
В адрес страховщика, оформлявшего полис, претензия направляется письмом или по телефонной линии;
В адрес Минздрава жалобы принимаются заказным письмом, в системе обратной связи, при личном посещении или на сайт в режиме онлайн.

Рассмотрение обращения и принятие решения происходит в сроки не более месяца.

Объем стоматологических услуг в рамках ОМС

Достаточно широкий спектр услуг в сфере стоматологии. Начиная с первичного осмотра, рентгена, ортопантографии, физиопроцедур, лечения десен и зубов, удаления целого зуба или обломков до вправления вывихов челюстей и фиксации при растяжении челюстных связок. Современные световые пломбы ставят только в том случае, если данная услуга предусмотрена в регионе.

Советы врачей

На протяжении нескольких лет работы программы, специалисты составили весьма позитивное мнение относительно ее результативности.

На сегодняшний день врачи и страховщики дают несколько полезных советов в пользу ОМС:

Обязательное оформление полиса, которое возможно даже по фактическому месту проживания;
Бесплатное получение медицинских и правовых консультаций;
Возможность выбора – обязательная или добровольная страховка;
Какому врачу, в какой поликлинике доверить свое здоровье, выбирает гражданин, на которого оформлен полис;
Имея полис, можно выбирать, куда будет госпитализирован пациент.

И это все бесплатно. Заплатить придется за госпитализацию свыше госзаказа, терапию и диагностирование сопутствующих заболеваний, которые не оказывают влияния на основную патологию, проведение обследования, лечения, обслуживания медперсоналом на дому.

Кроме обязательного страхования, на территории России работает система добровольного страхования, куда граждане могут делать взносы и пользоваться более широким спектром услуг.

Неработающие граждане могут получать помощь наравне с работающими на постоянной основе. Разница заключается в том, что работающие застрахованы на предприятиях и в организациях, неработающих страхуют местные органы исполнительной власти.

Видео по теме:

agdestrahovka.ru

Пункты выдачи полисов ОМС

Список пунктов выдачи и оформления полисов обязательного медицинского страхования в городе Севастополе

Севастопольский филиал

«Крымской страховой медицинской компании» ООО «Арсенал медицинское страхование»

Телефоны «горячей линии», Контакт- центра:

+7-978-077-77-77

8 800 700 07 76, www.krimoms.ru

г. Севастополь, Пр.Гагарина 17/1А(офис управления и выдачи полисов)

Режим работы: с 09:00 до 18:00.

обед с 13:00 до 14:00

Суббота , Воскресенье – выходной.

г.Севастополь, ул. Шевченко 3,

Поликлинника «Амбулатория сем. медицины»

Режим работы: с 15:00 до 17:30.

Суббота , Воскресенье – выходной.

г. Севастополь, у. Адм. Юмашева, д.19Г

ГБУЗС «Детская поликлиника №2»

Режим работы: с 09:00-14:00

Суббота, воскресенье – выходной

г.Севастополь,Ул. Мира, 5Детская поликлиника ГБУЗС «Городская больница №9»

Режим работы: с 10:00-12:00

Пятница.

Остальные дни выходные

Севастопольский филиал ООО «СМК «Крыммедстрах»

Телефоны «горячей линии», Контакт-центра:

8 800 100 77 03

(8692)54-55-60, www.oms-crimea.ru

г. Севастополь, ул. Ленина, д.17

Режим работы: Понедельник-Пятница : 08:00-18:00, без перерыва,

Суббота: 09:00-14:00

Воскресенье – выходной.

г. Севастополь, ул. Леваневского, 25

ГБУЗС «Городская больница № 4»

Режим работы: Понедельник : 9:00-13:00.

Пятница : 9:00-13:00

Остальные дни выходные

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя

Адрес: Фиолентовское шоссе 1/1

Телефон «Горячей линии», Контакт-центра

(0692) 53-73-49

8 800 250 35 27

www.sevtfoms.ru

Медицинские услуги по полису ОМС. За что придется заплатить?

Медицинские услуги по полису ОМС

Страховой рынок стремительно развивается, поэтому на сегодняшний день всем гражданам Российской Федерации доступен широкий перечень страховых услуг. Следует учесть, что все они разделяются на обязательные и добровольные виды страхования.

К первому виду относится, например, обязательное медицинское страхование, или ОМС, в котором регламентируется порядок предоставления различных медицинских услуг. Медицинские услуги по полису ОМС, в случае возникновения необходимости, предоставляются застрахованным лицам на бесплатной основе, а их перечень закреплен в условиях договора страхования.

Медицинские услуги по полису ОМС. Характеристика

На страховом рынке каждая компания предлагает собственные условия договоров обязательного медицинского страхования, поэтому услуги по полису ОМС предоставляются клиентам в разном объеме. Несмотря на существующие отличия, договора ОМС по большей части являются стандартизованными, поэтому можно выделить ряд ключевых характеристик, который присущ большинству полисов.

Перечень застрахованных лиц

Для начала необходимо определить перечень тех категорий граждан Российской Федерации, которые могут быть застрахованы и получать бесплатные медицинские услуги по полису ОМС.

К ним относятся следующие:

Граждане с официальным трудоустройством. Ключевой особенностью этой категории жителей страны является то, что они исправно платят налоги и тем самым обеспечивают наполнение доходной части бюджета Российской Федерации. В дальнейшем эти средства перераспределяются и часть из них отправляется на покрытие расходов, связанных с тем, чтобы медицинские услуги по полису ОМС были предоставлены их владельцам безвозмездно.

Таким образом, граждане с официальным трудоустройством как бы заранее оплачивают услуги по полису ОМС. Оформить такую страховку возможно по месту работы, что является несомненным преимуществом.

Безработные или граждане с неофициальным трудоустройством. Несмотря на то, что эта категория граждан не платит вообще или платит меньше налог на доходы, все же существует значительный перечень налогов, с которыми жители страны встречаются каждый день в повседневной жизни. Например, НДС, акцизы и многие другие.

Поэтому доходная часть бюджета также пополняется и взносами этих граждан, а выплата средств на лечение при наличии действующего полиса обязательного медицинского страхования производится за счет федерального бюджета, то есть бесплатно для больного. Купить такую страховку можно в любой страховой компании.

Несовершеннолетние. Новорожденные, дети, а также подростки не являются налогоплательщиками, однако родители могут застраховать своих чад на случай болезни в любом из отделений страховых компании.

Внимание! При отсутствии действующего полиса обязательного медицинского страхования сотрудник любого медицинского учреждения вправе отказать обратившемуся в предоставлении услуг на всех законных основаниях.

Таким образом, полис ОМС доступен всем жителям Российской Федерации, несмотря на возраст, материальный статус и прочие отличия. Важность наличия такого договора объясняется тем, что благодаря ему у человека есть гарантии, что в случае возникновения любого заболевания он может беспрепятственно посетить больницу и получить бесплатные услуги по полису ОМС.

Список медицинских учреждений

При подписании договора страхования необходимо ознакомиться со списком тех медицинских учреждений, которые предоставляют услуги по полису ОМС на бесплатной основе. Из-за того, что оплата производится за счет средств федерального бюджета, к нему относятся все государственные больницы, в том числе:

Детские медицинские центры и клиники;
Женские консультации, государственные родильные дома;
Медицинские центры и клиники для взрослых;
Специализированные учреждения, которые относятся к категории государственных и многие другие.

Обратиться за помощью застрахованное лицо может в любую государственную больницу в любом регионе, однако также можно закрепиться за отдельным медицинским учреждением, которое находится в территориальной близости от постоянного места жительства человека. При закреплении необходимо предоставить любой документ, который подтверждает место проживания гражданина. Это может быть паспорт с указанием прописки, договор на аренду жилья и так далее.

Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования

В договоре страхования за застрахованным лицом закрепляется четкий перечень его прав и обязанностей. Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования включают следующие:

Право на получение бесплатных медицинских услуг по ОМС на всей территории Российской Федерации. Любой гражданин, который является владельцем действующего полиса обязательного медицинского страхования может не переживать, что ему не будет предоставлено надлежащее лечение в случае возникновения болезни или ухудшения состояния здоровья во время отпуска или командировки.

Полис действителен на всей территории России, поэтому в случае возникновения любых вопросов и сложностей, можно обратиться к главному врачу или позвонить в страховую компанию, которая оформила договор, для урегулирования возникших споров.

Право на выбор страховой медицинской организации. Граждане с официальным трудоустройством имеют бонус в виде возможности оформления договора обязательного медицинского страхования по месту работы, однако и они, и другие категории граждан, вправе самостоятельно выбирать страховую организацию для заключения с ней контракта.

На сегодняшний день большинство страховых компаний публикуют в открытом доступе информацию о своей непосредственной деятельности и финансовом состоянии компании, поэтому любой гражданин может изучить эти данные и отдать предпочтение одной из них. Помимо этого всем жителям страны разрешается один раз в год изменить выбранную страховую медицинскую организацию.

Для этого необходимо подать заявление в страховую компанию не позднее 1 ноября текущего года.

Право на выбор медицинского учреждения и лечащего врача. Каждый владелец полиса ОМС может выбрать любую клинику и любого доктора, где он хочет проходить лечение, на свое усмотрение. Помимо этого также можно закрепиться за определенным терапевтом / педиатром / врачом общей практики. Для этого необходимо написать соответствующее заявление на имя главного врача, однако сделать это можно всего лишь один раз в год.

Право на защиту прав и законных интересов. Государственное медицинское учреждение, которое оказывает медицинские услуги по полису ОМС, обязано доступно и качественно проводить лечение пациента, соблюдая все его законные права и интересы. В случае возникновения ошибок страховая медицинская компания обязана помогать в урегулировании споров, в том числе и в судебном порядке.

Таким образом, все права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования четко регламентированы, поэтому важно не допускать любое из проявлений их нарушений.

Бесплатные услуги по полису ОМС

mupoms1

Государство с каждым годом видоизменяет перечень бесплатных услуг по полису ОМС и утверждает его в специальной программе здравоохранения, которая имеет статус региональной. Для того чтобы узнать точный список услуг клиент обязан обратиться непосредственно в страховую компанию, поскольку у каждой страховой организации этот перечень может слегка отличаться.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС:

Экстренная помощь. Указанный вид помощи предоставляется в виде выезда кареты скорой помощи по вызову пациента. Такая помощь оказывается в случае возникновения внезапных острых заболевания, критических состояний здоровья, обострений хронических болезней, что в целом предоставляет угрозу жизни пациенту.

Поскольку своевременное предоставление медицинской помощи в вышеперечисленных случаях является залогом сохранения не только здоровья, но и жизни пациента, то при оказании экстренной помощи можно не сразу предоставить полис ОМС медработникам.

Это можно сделать позже совершенно на законных основаниях, например, путем передачи текста договора через друзей или родственников.

Амбулаторное лечение. Следует учесть, что осмотр, диагностирование заболевания, совершение необходимых процедур производится на бесплатной основе для пациента. Однако, если лечение производится амбулаторно, или проще говоря на дому, то льготы на приобретение лекарственных средств снимаются и оплачивать их придется клиенту самостоятельно и в полном объеме.

Диагностика заболеваний с последующей госпитализацией. Важно учитывать, что бесплатно производится диагностика и лечение заболеваний даже с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Примером может служить тот факт, что медицинские учреждения некоторых регионов России производят экстракорпоральное оплодотворение совершенно бесплатно.

Стоматология. В государственных стоматологических клиниках владельцы полисов ОМС могут производить бесплатное лечение, удаление и протезирование зубов.

Указанный перечень не является единственно правильным и может быть дополнен ещё многими пунктами.

Платные услуги по полису ОМС

Следует учесть, что не все услуги по полису ОМС предоставляются на бесплатной основе. Иногда государственные медицинские учреждения требуют от пациента оплатить некоторые услуги и важно понимать, что далеко не все случаи являются фактом мошенничества со стороны государственной больницы.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС

Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).
Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.
Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.
Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).
Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).
Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).
Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
Косметологические услуги.
Гомеопатические услуги.
Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
Лечение сексологической патологии.

Зачастую это случается в том случае, если гражданину были предоставлены услуги сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. Для того чтобы не дать себя обмануть, можно обратиться в соответствующий территориальный фонд страхования для уточнения всей информации.

Порядок получения услуги

Для того чтобы воспользоваться услугами по ОМС гражданин РФ обязан выполнить следующий алгоритм действий:

Обратиться в государственное медицинское учреждение.
Предоставить действующий полис обязательного медицинского страхования, оформленный на лицо, которое желает получить услугу.
Записаться на прием к специалисту.
Забрать специальный талон, в котором указана дата и время приема и который гарантирует его владельцу беспрепятственное посещение нужного доктора.

Внимание! Иногда для записи на прием помимо договора ОМС дополнительно требуется направление лечащего врача.

Отказ от предоставления услуг

Законом запрещено отказывать гражданам РФ, имеющим действующий полис ОМС, в предоставлении медицинских услуг. Однако порой такие случаи встречаются со стороны недобросовестных медработников, поэтому каждый житель страны должен знать свои права. Если такой случай все-таки настал, то необходимо обратиться в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования с соответствующей жалобой и к такой организации будут применены определенные административные взыскания.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

proins.ru