Обязательное медицинское страховании в Российской Федерации (ОМС) в 2018 году. Система омс это

Как работает система ОМС? - МК

Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет — страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых — повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

Арина Петрова

Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться. При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис - документ, подтверждающий участие человека в программе.

Страховая медицинская организация (СМО) - юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

• накопление средств для оказания помощи населению;
• экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

• появились требования к больничным кассам;
• расширился круг застрахованных;
• больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги. Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления. А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % - в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы. Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

• экстренная;
• амбулаторная, поликлиническая;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

• лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
• скорая медпомощь;
• льготное лекарственное обеспечение;
• дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

• Обследования по инициативе граждан.
• Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
• Процедуры, осуществляемые на дому.
• Профилактические прививки по желанию граждан.
• Санаторно-курортное лечение.
• Косметологические услуги.
• Зубное протезирование.
• Обучение навыкам ухода за больными.
• Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

• физические лица;
• организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
• предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором. Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений. Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
3. Нет единой модели страхования.
4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны - медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы. Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

fb.ru

Обязательное медицинское страхование (ОМС) в 2018 году

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2018. Особенности оформления и необходимые знания.

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Такой полис дает право человеку на получение амбулаторной, скорой и стоматологической помощи в любой медицинской организации. Теперь это возможно даже за пределами региона.

Данный документ нужно предъявлять при посещении поликлиники, а также при вызове скорой помощи. Также это необходимо делать при диспансеризации, оказании стоматологической помощи.

Документ дает возможность получить помощь на бесплатной основе в пределах установленной квоты.

Определения

О сторонах соглашения

Одной из сторон соглашения становится ФСС, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой стороной становится заявитель, у которого имеются проблемы со здоровьем.

Застрахованными лицами могут быть все граждане РФ, временно или постоянно проживающие на данной территории.

Также медпомощь вправе получить лица без гражданства. Исключение – высококвалифицированный персонал и их членов семьи.

Также вправе получить помощь все лица, имеющие такое право:

• трудоустроенные по трудовому договору или документу ГПХ, предметом которого становится выполнение работы или оказание услуги;
• граждане, кто работает сам на себя. К таковым относят ИП, адвокатов;
• граждане, кт является членами крестьянского хозяцства;
• граждане, кто является членом семейства общин коренных народов Северной Сибири и Дальнего Востока;
• неработающие специалисты;
• несовершеннолетние дети;
• все граждане пенсионного возраста;
• люди, которые обучаются на очной форме обучения любого учреждения;
• безработные люди, кто стоит на учете в Центре занятости;
• если один родитель занят уходом за ребенком до 3–ех лет;
• специалисты трудоспособного возраста, которые занимаются уходом за малышом–инвалидом,
• инвалидом первой группы, недееспособным 80– летним гражданином.

Страховщиками здесь становятся:

• все лица, которые производят выплаты вознаграждения физическим лицам;
• компании;
• ИП;
• физические лица, кто не признан в статусе ИП;
• ИП, которое занимается частной практикой.

Если это неработающий контингент граждан, то страховщиком становится исполнительный орган власти субъекта РФ.

Законные основания

Регламентирует вопрос Федеральный закон от 29.11.10 года № 326 Об обязательном медицинском страховании в России.

Здесь оговариваются следующие вопросы:

• общие положения, где регулируется предмет, правовые основы и основные понятия, принципы;
• полномочия России в данной сфере, права и обязанности уполномоченного органа;
• кто является субъектом, страхователем, страховщиком;
• права и обязанности всех вышеперечисленных контингентов;
• финансовое обеспечение – размер взноса, порядок и сроки уплаты, ответственность за нарушения, состав, формирование и размещение свободных средств;
• правовое регулирование территориальных органов;
• программы ОМС как базовые, так и территориальные;
• система договоров об оказание услуг медицинского характера;
• контролирование сроков, объема и качества услуг;
• организация учета в системе ОМС, полис страхования;
• модернизация здравоохранения, обеспечение.

Также регулирует вопрос Федеральный закон от 21.11.11 года № 323 Об основах охраны здоровья граждан в России, где прописаны предметы регулирования, основные принципы и права, доступность и недопустимость отказа.

Федеральный закон от 16.07.99 года № 165 Об основах обязательного страхования регулирует вопрос о законодательстве, правах и обязанностях сторон.

Условия договора отображаются в постановлении директора Федерального фонда ОМС Тарановым от 03 октября 2003 года № 3856/30–3/и.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

По действующему законодательству на данный момент существует несколько групп субъектов управления. Именно они заключают договоры на осуществления страховых выплат, аккумулируют страховые взносы и направляют на конкретное целевое использование.

То есть фактически это страховщик. Но они имеют различия и ограниченные полномочия.

Как он выглядит

Полис бумажный представлен на бланке строгого образца, где прописывается ФИО застрахованного, его адрес и прикрепление к медицинскому учреждению. Имеет синий цвет с белыми ставками.

Полис электронный представлен в виде пластиковой карты с ФИО, датой рождения и фотографией. Прикрепление делает само медицинское учреждение при обращении.

Какие бывают виды

На данный момент выделяют несколько видов:

Реестр оказываемых услуг

Перечень услуг, предоставляемых на условиях заключения ОМС:

• выбор медицинского учреждения;
• бесплатная медицинская помощь и медикаментозная;
• получения сведений об объеме услуг и видах;
• защита прав и интересов заявителя;
• возмещение ущерба при нанесении ущерба при оказании медпомощи;
• выбор страховщика и медицинской компании;
• оказание медицинской помощи вне очереди при наличии удостоверения, подтверждающего льготы;
• выбор врача;
• бесплатная скорая, специализированная, профилактическая помощь.

Также можно обратиться к медперсоналу для лучения зубов.

В рамках полюса:

• консультация;
• лечение пародонтоза, кариеса, абсцесса;
• заболевания слюнных желез, прорезывание зубов, удаление камней, вывихов;
• применение анестезии и осуществление снимков.

Условия договора

Обязательное условие договора – бесплатное оказание медицинских услуг из выше представленного перечня. В нем прописывается страхователь и страховщик, а также права и обязанности сторон.

При необходимости прописывается возможность предоставления платных услуг, не входящих в перечень бесплатной медицинской помощи. Образец договора обязательного медицинского страхования можно скачать здесь.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

• дата заключения;
• наименование страховщика;
• основание для деятельности;
• предмет договора;
• объем медпомощи;
• дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

• паспорт гражданина России;
• СНИЛС;
• свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
• заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

• подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
• подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление больничного в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Формируется из двух составляющих:

• в виде взноса ОМС от работодателей, ИП;
• платежей из бюджета России за неработающих граждан.

Страховые взносы работодатели делают за счет:

• организации всех начислений для формирования базы для начисления взносов;
• исчисление суммы взноса в бюджет.

Компании с лучшими требованиями

Здесь можно выделить следующие компании:

Представленные компании покрывают практически все риски и медицинские услуги.

Оформить ОМС можно у работодателя, трудоустраиваясь официально. Каждый работодатель должен уплачивать взносы в размере 3,6% от зарплаты.

После этого формируется страховая база и направляется из Федерального уполномоченного органа в территориальный.

posobieguru.ru

Система ОМС - идентификационный номер, права граждан, как работает

Здоровье населения страны относится к одному из многозначащих звеньев в плане социального, культурного и экономического развития страны, поэтому предоставление населению гарантированного объема безвозмездной медицинской помощи причисляется к серьезным государственным задачам.

Страхование в сфере медицины в Российской Федерации является формой социальной защиты, касающейся охраны здоровья населения.

Оно финансируется из государственного и муниципального бюджета, денежных средств ОМС, собираемых посредством страховых взносов.

Что это такое

Забота государства, общества о гражданах проявляется в сущности социальной защиты населения. Государство разработало направленную на соблюдение прав граждан Российской Федерации систему мер, чтобы удовлетворить его социальные потребности.

В стране ее обеспечение возложено на Министерство труда и социальной защиты, которое претворяет его в жизнь действиями бюджетных и внебюджетных фондов.

К ним относятся федеральные, региональные и местные фонды:

• пенсионный,
• Социального страхования;
• обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования разработана, чтобы защитить конституционные права граждан Федерации, которые закреплены в Конституции РФ, а именно статьи 41.

Онаспособствует осуществлению охраны здоровья населения, которая проявляется в обязательной оплате оказанной медицинскими работниками помощи, если наступит страховой случай за счет накопленных страховщиком средств.

В основу системы ОМС положен принцип совместного финансирования охраны здоровья гражданами, предприятиями, предпринимателями непосредственно или через страховые медицинские организации.

Она позволяет гарантировать гражданину России бесплатный объем услуг медицинскими работниками, если возникнет страховой случай, проявляющийся в ухудшении состояния.

Однако для их получения необходимо заключить договор со страховой компанией. ОМС является составляющей программы государственного страхования, обеспечивающего гражданам страны сходные возможности, позволяющие получить медицинскую, лекарственную помощь в соответствии с выбранной программой страхования объеме, условиях.

Страховая компания несет затраты, связанные с оплатой за предоставленную медицинскую помощь, которая причисляется к страховому риску с момента времени, когда страхователь вносит первый взнос в соответствующий фонд.

Юридические, экономические, организационные основы ОМС основаны на предписаниях законов федерального и территориального значения.

Они определяют его средства, в них заложены основы системы страховой модели финансирования здравоохранения.

В законодательных актах, в частности федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» установлены требования, закреплены права и обязанности медицинских учреждений.

Согласно их указаниям установлен реестр медицинских учреждений обладающих правом осуществления медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Как она работает

Граждане страны, которые застрахованы по программе ОМС, обращаются в медицинское учреждение за предоставление им бесплатной медицинской помощи.

Причем они, предъявив паспорт должны подтвердить свою личность и предоставить полис ОМС, чтобы ее получить на бесплатной основе.

Страховщик в лице страховой компании восполняет потраченные средства выгодоприобретателю, которым является медицинское учреждение.

Если у застрахованного по системе ОМС лица нет возможности получить медицинскую помощь в лечебном учреждении, то ему выплачивается субсидия. Но как показывает практика, указанный способ очень редко применяется.

Если заключить договор предварительно, то некоторые платные медицинские услуги можно застраховать на бесплатной основе.

В таком случае оплату совершает государство или работодатель застрахованного лица. К платным услугам отнесена помощь, оказываемая лечебно-диагностическими, протезно-ортопедическими, стоматологическими клиниками, предоставление  реабилитационной помощи.

Существующая в России система ОМС имеет недостатки. В их число входят:

• она не структурирована и не отлажена, из-за чего во многих регионах уровень финансирования сильно отличается;
• застрахованные лица в платных учреждениях лечатся исключительно за счет личных сбережений на общих основаниях;
• многие медицинские учреждения оказывают медицинские услуги высокого качества;
• во многих учреждениях ощущается дефицит квалифицированных кадров;
• не все медучреждения обладают необходимым оборудованием, медикаментами.

Несмотря на недостатки, обязательное медицинское страхование относится к самому действенному способу, по которому можно получить профессиональную медицинскую помощь в стране. К тому же оно является общегосударственной, поэтому носит  обязательный характер для всех граждан Федерации.

Субъекты

Участниками системы являются застрахованные граждане страны, страхователи, федеральные и региональные фонды, представленные в качестве страховых медицинских организаций, медицинские учреждения, которые представлены в качестве субъектов ОМС.

Число застрахованных лиц состоит из:

• граждан Российской Федерации вне зависимости от их правового положения, возраста, наличия постоянного места работы;
• иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают в стране;
• не имеющие гражданство лица, за исключением приглашенных специалистов высокой квалификации, члены их семей сообразно указанием Федеративного закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», принятого в исполнение в конце июля 2002 года за номером 115;
• обладающие правом получения медицинской помощи лица согласно указаниям Федеративного закона «О беженцах».

Страхователь по ОМС согласно указаниям закона N 326-ФЗ обязан заключить договор ОМС. Он наделяет определенными правами и обязанностями.

К ним относятся:

• органы исполнительной власти, являющиеся субъектами Федерации;
• органы местного самоуправления, регулирующие права неработающих граждан страны, проживающих в конкретном регионе;
• юридические лица, представленные предприятиями, организациями, частными компаниями и фирмами;
• физические лица, имеющие правовое положение индивидуального предпринимателя;
• нотариусы, которые занимаются частной практикой;
• практикующие адвокаты;
• физические лица, которые заключили трудовые договоры с наемными работниками, выплачивающие за них и за себя страховые платежи.

Чтобы реализовать политику государства в сфере ОМС граждан страны организованы Федеральный, региональные фонды, занимающиеся вопросами обязательного медицинского страхования.

Специализированные страховые медицинские организации, которые совершают отдельные сделки от имени страховщиков в системе ОМС. В их полномочия введено совершение финансового контроля над деятельностью медицинских учреждений.

Они выполняют деятельность на основании договоров, по которым  оказывается медицинская помощь, оплачиваются услуги медицинских работников за предоставление помощи по ОМС. Медицинские организации, обладающие правом осуществления медицинской деятельности.

Они должны состоят в реестре медицинских организаций, которым дозволено вести деятельность в сфере ОМС согласно предписаниям закона федерального значения:

• организации с организационно-правовой формой, предусмотренной законодательством РФ;
• индивидуальные предприниматели, которые занимаются частной практикой.

Медицинское учреждение может осуществлять деятельность в области ОМС на основе заключенного договора. К тому же  она лишена права отказа лицам, застрахованным по системе сообразно территориальным программам ОМС.

Права граждан

По действующим законодательным актам закреплены права страхователя, которые расцениваются как декларативные.

В их число входит:

• предоставление права участия в различных видах страхования в сфере медицины;
• возможность свободного выбора медицинской организации, оформляющей страхование;
• производство контроля над исполнением условий договора.

Страхователю по ОМС предоставляется возможность совместно с обязательным страхованием принимать участие в добровольном медицинском страховании, по которому он вправе получить дополнительные страховые услуги за произошедший страховой случай при включении в договор расширенного перечня страховых рисков.

Некоторые категории страхователей в правах на свободный выбор СМО ограничены требованием проведения тендера, например, органы местного управления.

Данное ограничение приводит, в конечном счете, к выбору одной или двух СМО, поэтому заявленные предписаниями закона права граждан на свободный выбор СМО не может быть исполнен надлежащим образом, особенно притеснены в этом отношении неработающие граждане.

Право страхователя на проведение контроля над исполнением условий договора ОМС закрепляется обоюдно принятым соглашением.

Идентификационный номер в системе ОМС

Персональный страховой номер остается неизменным на протяжении всей жизни застрахованного лица, хотя выдается при получении страхового полиса ОМС. Он является основой для образования системы персонифицированного учета.

В него  заносятся сведения о застрахованном лице, необходимые для осуществления целей, преследуемые обязательным медицинским страхованием.

Он имеет нижеизложенную структуру, которая состоит:

• серии из четырех знаков, соответствующих кодам субъекта РФ в соответствии с классификацией ГАИ и административно-территориальным образованием, где в первый раз был выдан страховой полис;
• двух дополнительных используемых для выбора субъектов знаков;
• персонального номера застрахованного лица.

Номер содержит в себе десять знаков, из которых:

• первый знак является контрольным;
• три знака обозначают порядковый номер, который присваивается родившимся в один день лицам по порядку от 001 до 999;
• шесть знаков выражают дату рождения, то есть число, месяц и год.

И в заключении необходимо отметить, что в настоящее время здравоохранения является одной из значимых сфер, состояние которого отражает благополучие государства в целом.

Как показывает мировой опыт, система ОМС может эффективно развиваться исключительно при образовании здоровой конкуренции страховых и медицинских организаций, широкого внедрения принципов по страхованию.

Она предоставляет гражданам страны возможность получить поддержку независимо от статуса и структуры учреждения.

Видео: Владимир Гришин о новой системе обязательного медицинского страхования

prostrahovanie24.ru

83 Понятие и система обязательного медицинского страхования.

СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС) В РОССИИ: СУЩНОСТЬ, ЦЕЛИ, ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11, стр. 63]. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе [4, стр. 470] объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

studfiles.net

Что такое ОМС: обязательное медицинское страхование 2018

alfastrahoms.ru

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

Общее положение об ОМС

Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.

Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.

Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.

Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.

Участники ОМС

Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.

А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.

Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.

Полис ОМС

С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны.

Какие данные содержит страховой полис?

В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).

По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.

Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).

Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.

Документы для оформления полиса

Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.

После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса.

Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней. Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).

Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.

Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.

В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.

После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.

Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.

Права гражданина по полису ОМС

Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.

Полис ОМС даёт своим обладателем кроме вышеперечисленных, также и некоторые иные права:

• Самостоятельный выбор страховой организации. Её смену один раз в год.
• Право на выбор врача (после подачи соответствующего заявления).
• Получение полной и достоверной информации о качестве, видах и условии получения медицинской помощи.
• Право на защиту персональных данных, защиту от её распространения или передачи третьим лицам.
• Возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности.
• Защиту иных прав и интересов.

В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.

Как работает ОМС?

Далее граждане получают медицинскую помощь. Страховщик (страховая компании) компенсирует выгодоприобретателю (медучреждению) все потраченные средства.

При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.

В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.

Минусы системы ОМС

Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.

Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.

Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.

legalmap.ru

• 
  Где денег подзаработать
• 
  Как получить кредит без отказа
• 
  Валютная биржа онлайн
• 
  Адвокат по разводам
• 
  Можно ли использовать материнский капитал до 3 лет на покупку квартиры
• 
  Ипотека материнский капитал условия
• 
  Ипотека выгодная
• 
  Паевой инвестиционный фонд
• 
  Корпоративный юрист
• 
  Получить полис омс
• 
  Автокредит на бу авто